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1、冬季医疗机构冬季医疗机构冬季医疗机构冬季医疗机构感控重点！感控重点！感控重点！感控重点！冬季呼吸道感染性疾病高发，切口感染、泌尿道感染、血流感染压力相对较小。气候严寒导致：血管收缩血液流速降低、门窗紧闭、呼吸道疾病易发、住院患者较夏季增多、口腔菌群增加.等综合因素使儿科、神内外、呼吸科控感压力倍增 呼吸道院感防控措施呼吸道院感防控措施一、病区每日空气对流至少3次来来，每次30分钟。二、社区感染与院内感染病例来来了的菌检。三、抗生素合理使用。四、耐药菌隔离。五、手卫生的5个时刻点。六、口罩。七、防止呼吸机相关肺炎-VAP 血液标本和痰标本的采集间隔时间不应超过48小时。从深部咳嗽、诱导咳痰、抽吸
2、或肺灌洗获得的标本进行菌检。呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎-VAPVAP了了（如感染前（如感染前4848小时使用气管插管小时使用气管插管或气管切开进行辅助呼吸的肺炎或气管切开进行辅助呼吸的肺炎患者，包括停机期），报告资料患者，包括停机期），报告资料时应填报时应填报VAPVAP。了来了来了来来了来了来了来来来来 它是临床上最常见，也是最它是临床上最常见，也是最它是临床上最常见，也是最它是临床上最常见，也是最重要的医院感染疾病之一。重要的医院感染疾病之一。重要的医院感染疾病之一。重要的医院感染疾病之一。了了了了了了了了来了来了来来来来了来了来来来来了来了来来来来了来了来来
3、来HAP（医疗相关性肺炎）的多次发作通常发生在住院日延长的重症患者中，当确定一个患者HAP多次发生时，应查找首次感染治愈的证据。从正确采集痰标本中发现的革兰染色阳性细菌以及弹性蛋白纤维氢氧化钾阳性和真菌菌丝是感染病因的重要线索。然而，痰标本容易被气道定植菌污染，因此应小心解释痰培养结果，特别是染色发现真菌通常不是HAP病因。早发型VAP常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌或卡他莫拉菌；晚发型VAP则多为铜绿假单胞菌、不动杆菌或肠道杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。2008年美国CDC/NHSN年度报告显示，VAP病原谱包括金黄色葡萄球菌（24.4%）、铜绿假单胞菌（16.3%）、肠杆菌属（8.4
4、%）、鲍曼不动杆菌（8.4%）、肺炎克雷伯菌（7.5%）、大肠杆菌（4.6%）、假丝酵母菌（2.7%）、催产克雷伯菌（2.2%）、凝固酶阴性葡萄球菌（1.3%）。虽然从机械通气患者的下气道标本中很容易培养出念珠菌，但其临床意义微乎其微。目前所使用的获取标本的方法，包括气管内吸引、经纤维支气管镜防污染标本毛刷或肺泡灌洗，都不足以作为真菌性VAP的确诊依据。诊断的金标准是肺活检标本中分离到真菌菌体或菌丝。VAP不仅延长机械通气时间和住院时间，而且增加医疗费用。VAP预防控制指南 所有指南对VAP的预防和控制建议主要集中在预防误吸、减少呼吸消化道定植菌和避免设备污染等方面。评估患者护理措施的依从性
5、对措施落实过程的监督也是临床科室领导的责任1）为机械通气患者提供诊疗服务的所有临床人员手卫生的依从性。2）每日镇静剂中断和脱机评估的依从性。3）消毒水口腔卫生措施的依从性。4）所有无禁忌证患者采用半卧位措施的依从性，床头抬高30度-45度。VAP预防策略1.目标性监测。2.减少定植菌。3.3.无创通气无创通气 气管插管和机械通气增加了HAP风险6-21倍，不管在任何时候均应该避免气管插管及机械通气。无菌正压通气，不管是运用面罩或鼻罩，均能降低人工气道周围的误吸，但其仅仅是一个有效的短期通气措施。4.4.经口插管经口插管 经口气管插管优于经鼻气管插管，可以避免引发鼻窦炎从而降低VAP风险。经鼻气
6、管导管会阻碍鼻窦炎分泌物的引流，从而导致鼻窦炎的发生。维持气管导管的气囊压力至少在20cmH2O左右可降低患者误吸积聚在气囊上方分泌物的风险。气囊内压力持续低于20cmH2O是发生肺炎的独立危险因素。但气囊压力过高又会导致气道黏膜血液循环障碍、黏膜水肿甚至坏死，增加气道黏膜损伤的风险，理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，常常称为“最小封闭压力MOP”。正压通气时，吸气末，即气道压力最高时，气管内径最大，则在吸气末能够有效封闭气道的最小压力为MOP；相应容积为“最小密闭容积MOV”。寻找MOP或MOV的基本步骤1）将听诊器放置于颈部喉及气管部位，给气囊充气，直到气囊周围完全不漏气。
7、2）正压通气时，逐渐从气囊抽气，每次抽0.25-0.5ml，直到吸气压力到达峰值时出现少量漏气为止。然后再注入0.25-0.5ml气体，此时的气囊压力为MOP，气囊容积为MOV。3）对于自主呼吸或接受持续气道正压治疗的患者，逐渐从气囊抽气，每次抽0.25-05ml，直到呼气期出现少量漏气为止，然后再注入0.25-0.5ml气体，此时的气囊压力为MOP，气囊容积为MOV。MOV确定后，气囊容积一般不需再做调整。当然，一旦出现漏气、机械通气的气道峰值压力明显改变或PEEP水平明显改变时，需重新确认MOV。一般气管道管的气囊压力应控制在25-30cmH2O.同时，为了尽可能减少气道黏膜发生损伤的风险
8、，长期器官切开机械通气患者，当意识清醒、有正常的吞咽功能和能耐受自主呼吸试验时，应考虑气囊放气。5.声门下分泌物吸引 连续声门下分泌物吸引可有效预防早发型VAP的发生。声门下分泌物吸引气管导管 即一种在气囊上方带侧腔的气管导管，可用于气管导管患者定期或连续吸引积存于声门下气囊上方分泌物。声门下分泌物引流可使VAP发病率减少一半。6.6.减少设备污染减少设备污染 设备和环境污染是VAP的危险因素，呼吸机管道更换的频率并不能影响VAP的发生率。呼吸机管道聚集的冷凝水会被患者的分泌物污染，会不自主地反流至下呼吸道，或在患者改变体位时流入带药物的雾化器，所以必须仔细地把冷凝水从呼吸道内清除，最大程度的
9、减少机械通气设备污染。推荐的策略包括;1）使用无菌水清洗可重复使用的呼吸设备。2）在改变患者体位前清除呼吸机管道内的冷凝水。在清除冷凝水过程中保持呼吸机管路密闭。3）当呼吸机管路有肉眼可见的污渍和功能异常时应及时更换。4）恰当的储藏和消毒呼吸机设备。尽可能的运用蒸汽消毒或者使用其他消毒方式，采用湿热大于70摄氏度30分钟来处理对热和湿不敏感的可重复使用的呼吸机设备或者装置。7.7.被动加湿器与热湿交换器被动加湿器与热湿交换器 被动加湿器与热湿交换器可以降低细菌定植，但是没有明确证据显示两者对预防VAP有效。8.尽早拔管是最简单的办法要注意拔管或撤机失败导致的重新插管问题，研究证明，接受重新插管
10、的患者VAP发生率以及病死率更高。为避免拔管后的重新插管，应用无创通气替代有创通气的方法较直接拔管更好，可减少拔管后重新插管和VAP的发生风险。9.每日评估 更多的新近研究表明每日自主呼吸试验策略的运用可以提高拔管率，而不会增加重插管率。每日评估措施每日评估措施持续静脉注射镇静药物可能会增加患者的机械通气时间，延长患者住院时间，对128名ICU机械通气且每日接受镇静治疗的患者进行分析显示，执行“每日唤醒”，即每日早晨暂停镇静药、试行脱机和拔管，机械通气患者平均住院时间由7.3日降低至4.9日，平均住院时间也由9.9日减少至6.4日。在ICU机械通气患者中，每日常规实施自然觉醒试验，即中断镇静加
11、自主呼吸试验方案，可改善患者的临床结果。10.床头抬高 仰卧位可导致误吸，VAP的发生风险可以降低67%。11.口腔卫生 口腔定植菌在VAP的发展中可能有着十分重要的影响。口腔护理口腔护理2%的氯己定效果更为显著。氯己定刺激性小，具有相当强的广谱抑菌杀菌作用，对革兰氏阴性菌和阳性菌都有效果，而且带有阳性电荷，在冲洗时可吸附带有阴性电荷的牙菌斑和口腔黏膜表面，逐渐释放，可产生持续抑菌效果。临床上使用氯己定进行口腔卫生的频率为每日1-4次，聚维酮碘口腔卫生频率稍高，为每日6次。12.肠内营养 肠内营养能增加误吸风险，在持续营养或在每一次营养间隔前至少每4小时测量残余胃内容积，来降低胃膨胀和误吸的可
12、能性。通常每次小于200ml胃内残余容积是可以接受的。避免胃过度膨胀的措施包括减少麻醉药物和抗胆碱药物的使用，使用胃肠动力药物，提供较细的肠内营养管，将喂养液直接注入小肠代替注入胃内。13.患者活动 针对重症患者，可减少长期卧床的并发症。14.覆银气管导管 气管导管上的生物膜可以导致细菌定植。针对限制生物膜形成的新技术包括使用覆银的管道，可以延迟VAP的发生。15.限制抑酸剂使用 减少胃液酸度会增加VAP发生风险，胃酸的减少可以导致胃部定植较多的细菌。机械通气患者3种预防应激性溃疡的方法（雷尼替丁、氢氧化铝、或氢氧化镁、硫糖铝）。接受硫糖铝治疗组比接受改变PH值的药物治疗组，晚发型VAP的发生显著降低。接受硫糖铝治疗组比起其他两组胃液PH值下降较少，而且胃内定植菌较少。然而，当测定出患者胃液PH值大于4，接受硫糖铝治疗的患者胃内定植菌仍然较少，表明硫糖铝可能具有潜在的抗菌活性。16.员工培训 谢谢聆听！