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1、重症监测治疗与复苏新乡医学院三全学院外总教研室姜全伟目录重症监测治疗 概述、ICU的工作内容、病情的评估心肺脑复苏 概述、初期复苏（心肺复苏）、后期复苏、复苏后治疗重症监测治疗概述重症监护病房（intensive care unit，ICU）是集中各有关专业的知识和技术，先进的监测和治疗设备，对重症病例的生理功能进行严密监测和及时有效治疗的专门单位。重症监测治疗ICU收治范围：1、重大手术术后需要生命体征的连续监测的患者；2、急危重需要抢救或生命体征监测治疗的病人。监测的目的：1、早期发现高危因素，2、连续评价器官功能状态，3、评估原发病严重程度，4、指导诊断和鉴别诊断，5、实施早期目标导向治
2、疗。重症监测治疗的内容：ICU的主要工作内容是对重症病人脏器功能指标监测记录、分析作出正确论断并及时发现和预测重症病人的病情变化和发展趋势；快速采取有效治疗措施，重症监测治疗的内容：经适当治疗后，应及时对病情进行分析和判断，衡量治疗效果及其预后。重症监测治疗一、循环系统1、心电图监测：动态监测心电活动。2、血液动力学监测：血压、心率、中心静脉压，肺动脉楔压等。3、组织灌注监测：传统监测：血压、脉搏、尿量、末梢循环等。血乳酸浓度：4mmol/L并持续48小时以上者，预后不佳。重症监测治疗混合静脉血氧饱和度：指肺动脉血氧饱和度，正常值70%-75%。胃粘膜内CO2分压（PgCO2):正常值45mm
3、Hg，越大，表示胃肠道组织缺血越严重。重症监测治疗二、呼吸系统1、呼吸功能监测：主要监测肺通气功能、换气功能。重症监测治疗常用呼吸功能监测参数常用呼吸功能监测参数参数参数正常值正常值参数参数正正常值常值V Vt t（ml/kgml/kg）SaOSaO2 2(%)(%)9696100100RR(BPM)RR(BPM)12122020Q QS S/Q/QT T(%)(%)3 35 5V VD D/V/VT T0.250.250.400.40VC(ml/kg)VC(ml/kg)65657575PaCOPaCO2 2（mmHgmmHg）35354545MIF(cmHMIF(cmH2 2O)O)7575
4、100100PaOPaO2 2(mmHg)(mmHg)8080100100重症监测治疗、呼吸治疗（）氧治疗（oxygen therapy）：鼻导管吸氧，面罩吸氧，带贮气囊面罩吸氧。重症监测治疗氧治疗可使FiO2升高，当肺通气功能无障碍时，有利于氧由肺泡向血流方向弥散，PaO2升高。但当肺泡完全萎陷或肺泡的血液灌流完全停止，氧治疗的效果很差。轻度通气障碍、肺部感染等，对氧治疗较为敏感，疗效较好；对于贫血性缺氧或心排出量降低者，必须治疗病因，而氧治疗是必需的辅助治疗方法。重症监测治疗（2）机械通气模式：控制通气（CMV）：由预设定参数给病人进行机械通气，用于无自主呼吸患者。辅助控制通气（AC）：有
5、病人吸气时负压触发，设置备用频率，当病人两此呼吸间歇长于备用频率的间歇时呼吸机启动控制呼吸。同步间歇指令通气（SIMV）：送气由病人吸气力触发。重症监测治疗 压力支持通气（PSV):用于有自主呼吸的平人。以一定的压力送气。呼吸末正压通气（PEEP）：呼吸末期气道压力高于大气压。防止肺不张。增加右心后负荷，可减少肺内血液分流量。注意：应用机械通气是注意预防呼吸机相关性损伤，包括气压伤，容积伤，生物伤。重症监测治疗病情的评估根据病人生理功能紊乱的程度，可将病情初略地分为四级：级病例为无需经常观察病情，也不需作任何有创性监测者。级病例指病人的生理功能尚未稳定，为了防止意外发生，需要严密监测者。级指目
6、前病人的生理功能虽然基本稳定，但随时有可能发生突然性危险，必须进行有创性监测和加强护理者。重症监测治疗级病例为病情严重程度已达到必须进行较复杂的监测和特殊治疗措施，方能使病情改善者。级病例都必须收入ICU治疗。重症监测治疗急性生理及慢性健康评估系统（acute phy-siology and chronic health evaluation，APACHE）治疗干预评价系统多脏器功能障碍评分全身感染相关性器官功能衰竭评分。19复苏概念 早年早年早年早年的的的的“复苏复苏复苏复苏”主要指主要指主要指主要指“心肺复苏心肺复苏心肺复苏心肺复苏”，即针对呼吸和，即针对呼吸和，即针对呼吸和，即针对呼吸和
7、循环骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸替代病人的自循环骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸替代病人的自循环骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸替代病人的自循环骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏自主搏动。后扩展为主搏动。后扩展为主搏动。后扩展为主搏动。后扩展为“心肺脑复苏心肺脑复苏心肺脑复苏心肺脑复苏”。复苏分为三个阶段：初级复苏复苏分为三个阶段：初级复苏复苏分为三个阶段：初级复苏复苏分为三个阶段：初级复苏(
8、BLS)(BLS)(BLS)(BLS)、后期复苏、后期复苏、后期复苏、后期复苏(ALS)(ALS)(ALS)(ALS)和复苏后治疗和复苏后治疗和复苏后治疗和复苏后治疗(PRT)(PRT)(PRT)(PRT)。20初级复苏（心肺复苏）h任务和步骤任务和步骤 C-A-BhC 建立有效的人工循建立有效的人工循环环（Circulation）hA 保持呼吸道通保持呼吸道通畅畅（Airway）hB 人工呼吸（人工呼吸（Breath）h措施措施h心脏按压心脏按压和和人工呼吸人工呼吸 21呼吸心跳骤停的判断呼吸心跳骤停的判断意识突然丧失 呼吸运动停止 大动脉搏动消失22意识突然丧失判断方法意识突然丧失判断方法
9、 1.拍打双肩，凑近耳旁大拍打双肩，凑近耳旁大声呼唤声呼唤“喂！你怎么啦喂！你怎么啦？”2.如认识，可直呼其名如认识，可直呼其名3.如对呼唤无反应，还可如对呼唤无反应，还可指甲捏压人中穴指甲捏压人中穴 如均无反应，则确定为如均无反应，则确定为意识丧失（昏迷）意识丧失（昏迷）23呼吸运动停止判断呼吸运动停止判断 一看（眼）、二听（耳）、三感觉（面）24大动脉搏动消失判断方法大动脉搏动消失判断方法a判断心跳最简便可靠的方法触摸 颈动脉搏动a颈动脉体表投影：喉结旁开23 cma触摸单侧、力度适中、时间100次次/分，分，按压时胸骨下按压时胸骨下陷，成人为陷，成人为5cm按压部位按压方法5cm27（二
10、）注意事项（二）注意事项b用力大小适中用力大小适中b 垂直下压，不能左右摇摆。垂直下压，不能左右摇摆。b避免冲击式猛压。避免冲击式猛压。b下压时间与放松时间相等。下压时间与放松时间相等。b下压至最低点应有一明显停顿。下压至最低点应有一明显停顿。b放松时手掌根部不要离开按压区皮肤。放松时手掌根部不要离开按压区皮肤。28二、人工呼吸（一）操作方法（一）操作方法（二）注意事项（二）注意事项29（一）操作方法（一）操作方法 畅通呼吸道后畅通呼吸道后，压额抬颏法，口压额抬颏法，口对口用力对口用力将气吹将气吹入入，患者，患者胸部上胸部上抬（潮气量抬（潮气量500-600ml，持续时间至少持续时间至少1s）
11、。一次吹）。一次吹气完毕后，松手，气完毕后，松手，离口离口，再吹第二，再吹第二次。次。吹气与呼气吹气与呼气的时间比例为的时间比例为1：1。30（二）注意事项（二）注意事项b畅通呼吸道是要点畅通呼吸道是要点b吹气时避免漏气吹气时避免漏气b吹气后松手、离唇，让病人呼气吹气后松手、离唇，让病人呼气b吹气量以患者胸部抬起为适度、有效吹气量以患者胸部抬起为适度、有效b缓慢用力吹气，避免猛吹缓慢用力吹气，避免猛吹31三、心脏按压与人工呼吸的配合三、心脏按压与人工呼吸的配合h成人CPR按压/通气比率为302（按压30次，连续吹2口气）要求2分钟内至少做5次循环。h 要求做5次循环后判断自主呼吸是否恢复，颈动
12、脉搏动是否恢复，瞳孔是否缩小。32四、心肺复苏有效指征四、心肺复苏有效指征 心音及大动脉搏动恢复心音及大动脉搏动恢复收缩压收缩压60mmHg肤色转红润肤色转红润瞳孔变小，光反应恢复瞳孔变小，光反应恢复自主呼吸恢复自主呼吸恢复心肺脑复苏后期复苏后期复苏（advanced life support，ALS）是初期复苏的继续，是借助于器械和设备、先进的复苏技术和知识以争取最佳疗效的复苏阶段。心肺脑复苏后期复苏的内容包括：继续BLS；借助专用设备和专门技术建立和维持有效的肺泡通气和循环功能；监测心电图，识别和治疗心律失常；建立和维持静脉输液，调整体液、电解质和酸碱平衡失衡；采取一切必要措施（药物、电除
13、颤等）维持病人的循环功能稳定。心肺脑复苏一、呼吸支持：气管插管，呼吸机机械通气。二、恢复和维持自主循环：尽早使用自动除颤仪（AED）。心肺脑复苏三、监测 心电图，呼气末PETCO2，动脉舒张血压，中心静脉血氧饱和度SCVO2等等。心肺脑复苏四、药物治疗1、肾上腺素（epinephrine）每次静脉用量为0.51.0mg，或0.010.02mg/kg，必要时每3-5分钟可重复一次。2、利多卡因，常用剂量为11.5mg/kg，缓慢静脉注射，必要时可重复应用，亦可以24mg/min的速度静脉输注。3、胺碘酮等。心肺脑复苏4、碳酸氢钠（sodium bicarbonate）当pH低于7.20时，容易发
14、生顽固性室颤；使心肌收缩力减弱；使拟交感类药物的作用减弱，因而影响复苏效果。如果心脏停搏时间短暂，则不需要用碳酸氢钠，如果心脏停搏发生之前已证实存在代谢性酸中毒，以碱性药物纠正之对复苏是有利的。心肺脑复苏盲目大量使用碳酸氢钠对复苏十分不利：可引起低钾血症和氧离解曲线左移，损害组织对氧的摄取；引起高钠血症和血晶体渗透压升高；CO2的产生增加不仅可导致高碳酸血症，并可弥散到心肌和脑细胞内而引起功能抑制。心肺脑复苏只有当各种复苏措施已采用，如有效的人工呼吸和心脏按压等，才考虑应用碳酸氢钠。静脉注射碳酸氢钠的速度不宜过快，应匀速输注，成人注射5碳酸氢钠以15ml/min左右的速度为宜。在用碳酸氢钠的同
15、时，应进行过度通气以免CO2蓄积。心肺脑复苏复苏后治疗心、脑、肺、肾和肝脏缺氧损伤的程度对于复苏的转归起到决定性意义。心脏缺氧损害是否可逆，决定病人是否能存活；中枢神经功能的恢复取决于脑缺氧损伤的程度；而肺、肾和肝功能的损害程度，决定整个复苏和恢复过程是否平顺。心肺脑复苏一、维持良好的呼吸功能，二、确保循环功能的稳定，三、防治多脏器功能障碍或衰竭。心肺脑复苏四、脑复苏：黄金4分钟。为了防治心脏停搏后缺氧性脑损伤所采取的措施称为脑复苏（cerebral resuscitat-ion）。大脑完全缺血57分钟以上者，发现有多发性、局灶性脑组织缺血的形态学改变。心肺脑复苏脑细胞发生不可逆性损害是在再灌
16、注后，相继发生脑充血、脑水肿及持续低灌流状态，使脑细胞继续缺血缺氧，导致细胞变性和坏死，称为脑再灌注损害（reflow damage）。心肺脑复苏在心跳停止5分钟后，以正常压力恢复脑的灌流，可见到多灶性“无再灌流现象”（no reflow phenomenon），可能与红细胞凝聚、血管痉挛、有害物质的释放等因素有关。脑复苏的主要任务是防治脑水肿和颅内压升高，以减轻或避免脑组织的再灌注损伤，保护脑细胞功能。心肺脑复苏脱水治疗一般以渗透性利尿为主，快速利尿药为辅助措施。常用药物有甘露醇、血浆清蛋白、高张葡萄糖等。一般在第34天脑水肿达到高峰，因此脱水治疗应持续57天。心肺脑复苏低温是脑复苏综合治疗
17、的重要组成部分。体温每降低1可使代谢率下降56。低温治疗：32-34。心肺脑复苏临床经验认为激素对于神经组织水肿的预防作用似较明显，但对于已经形成的水肿，其作用则难以肯定。激素的应用宜尽早开始，心脏停搏的即时可静滴氢化可的松100200mg，以后用地塞米松2030mg/24h。一般使用34日即可全部停药，以免发生并发症。人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。