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1、精选优质文档-倾情为你奉上外科学第一章 复苏一、概述心肺复苏包括初期复苏、后期复苏和复苏后治疗。其中初期复苏又包括人工呼吸和心脏按压。初期复苏呼吸循环骤停判断复苏方法及并发症1、神志丧失2、大动脉搏动消失 3、无自主呼吸A(air way): 保持呼吸道通畅B(breathing):进行有效的人工呼吸C(circulation):建立有效的人工循环。胸外心脏按压的并发症是肋骨骨折后期复苏呼吸道管理：90%患者存在不同程度呼吸道梗阻。措施：托起下颌、放置口咽或鼻咽通气管道（适用于自主呼吸已恢复者）、气管插管、气管切开等。呼吸器的应用。监测：EKG、PaO2(60mmhg)、PaCO2(3640m
2、mhg)、尿量、CVP、血气分析。 药物治疗：首选肾上腺素静脉给药，心血管活性药首选多巴胺。电除颤：胸外电除颤成人剂量200J，小儿2J/kg，胸内电除颤成人2080J，小儿510J。复苏后治疗维持良好呼吸功能。确保循环功能稳定。防治肾衰竭。脑复苏。第二章、围手术期处理1、一般准备手术分三类：急症手术、限期手术、择期手术。择期手术病人术前1周供给热量、蛋白质、维生素。术前12小时禁食，4小时禁饮防止术中误吸；小儿禁食（奶）48小时，禁水23小时。胃肠道手术者，术前12日开始进流质饮食。有幽门梗阻的病人，术前应洗胃。结肠或直肠手术者，术前23天开始口服肠道制菌剂，术前一天或当天清晨作清洁灌肠或结
3、肠灌洗，以减少术后并发感染的机会。急性心梗者6月内勿施行择期手术。心衰者在心衰控制34周后手术。术前禁烟2周。2、特殊准备 准备方法呼吸功能障碍停止吸烟12周；呼吸道急性感染者，择期手术应推迟至治愈后12周。鼓励病人深吸气和咳嗽，以增加肺通气量、排出痰液。对急性呼吸道感染者，急症手术应加用抗生素；对慢阻肺者，应用支气管扩张剂。对经常哮喘者，口服地塞米松，以减轻支气管水肿。对痰液稠厚者，应用雾化吸入。肝脏疾病术前检查肝功能，明确有无肝炎、肝硬化。小量多次输新鲜血、白蛋白，纠正低蛋白血症。补充维生素K，增加凝血因子。严重肝损害者，除非急症抢救，不宜施行择期手术。糖尿病仅以饮食控制病情者，术前不需特
4、殊准备：普通降糖药服至手术前一天晚，长效降糖药术前23天停药：平时用胰岛素者，手术日晨停用。术前控制血糖在5.611.2 mmol/L.尿糖在，不必追求达正常水平。纠正水电解质失调和酸中毒。缩短术前禁食时间，避免酮症酸中毒。术中按葡萄糖：胰岛素=5:1比例，静脉给予5%葡萄糖溶液。3、切口分类与愈合切口伤口分类I类：清洁切口类：可能污染切口类：污染切口清洁伤口：无菌伤口可能污染伤口：手术时可能带污染的伤口污染伤口：直接暴露于污染物的伤口愈合甲级：愈合优良，不良反应。乙级：愈合处有炎症，但未化脓。丙级：切口已化脓，需作切开引流。一期愈合：组织损伤小，创缘整齐，无感染，伤口愈合快，呈线性瘢痕愈合。
5、二期愈合：因伤口大，组织缺损多，创缘分离较远，污染严重，只能在控制感染、坏死组织基本清除后，再生才能开始，愈合时间长、遗留明显瘢痕延迟愈合：某些开放性伤口，观察4872小时后无明显感染，再行缝合，达到近似一期的愈合4、拆线和拔管（1）拆线头面颈部在术后45天；下腹部、会阴67天；胸部、上腹部、背部、臀部79天；四肢1012天；减张缝合14天。（2）拔管拔管时间乳胶片在术后12天；烟卷引流47天；T型管14天；胃肠减压管在肛门排气后。5、术后体位全麻未清醒平卧蛛网膜下腔麻醉去枕平卧或头低卧位12小时颅脑手术，无休克或昏迷1530头高脚低斜坡卧位颈胸手术高半坐位腹部手术低半坐位，或斜坡卧位脊柱、臀
6、部手术 仰卧位，或俯卧位休克病人6版教材：下肢抬高巧1520，头和躯干抬高2030的特殊体位5版教材：平卧位，或下肢抬高20，头和躯干抬高5的特殊体位6、术后不适的处理表现原因疼痛麻药作用消失后，切口受到刺激会出现疼痛恶心呕吐常见为麻醉反应；其他，如胃扩张、肠梗阻、颅压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾、低钠等呃逆为中枢神经或膈肌受到刺激所致上腹术后顽固性呃逆可能为吻合口或十二指肠残端瘘腹胀为咽下的空气积存在肠腔内过多所致尿潴留麻醉后排尿反射受抑制：切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛；不习惯床上小便7、术后并发症的处理并发症原因 预防及处理发热非感染因素、组织损伤、致热源、脱水；感染因素查
7、明原因，对症处理术后出血术中止血不彻底；创面渗血不止结扎线脱落；凝血功能障碍手术时严格止血；结扎必需规范牢靠，关腹前仔细检查。切口感染细菌入侵，血肿、异物、局部血供不良机体抵抗力降低。严格无菌操作；严格止血；增强抗感染能力；切口红肿处拆除缝线，使脓液流出；己形成脓肿者，敞开引流。切口裂开营养不良；缝合技术欠佳，腹内压突然增加。减张缝合；及时处理腹胀咳嗽时最好平卧；适当的腹部包扎。肺不张原有急慢性呼吸道感染；术后呼吸活动受限：肺内分泌物积聚，堵塞支气管术前锻炼深呼吸术后避免限制呼吸运动腹部固定或绑扎术前6周禁烟(5版数据为周)防止误吸尿路感染尿潴留是基本原因防止和及时处理尿潴留；抗生素的应用第三
8、章体液平衡与补液、三种类型脱水比较等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水别称急性脱水、混合性脱水慢性脱水、继发性脱水原发性脱水血Na+135-150mmol/L150 mmol/L渗透压正常降低升高主要病 因消化液急性丢失：呕吐、肠瘘。体液急性丢失：肠梗阻、烧伤、腹腔感染消化液或体液慢性丢失：慢性肠梗阻、长期胃肠减压、大创面慢性渗液。 使用排钠性利尿剂水分摄入不足，如食道癌大量出汗。高血糖昏迷。溶质性利尿。大面积烧伤。脱水调 节细胞外液减少醛固酮增多远曲小管重吸收Na+增多。若持续性脱水细胞内液外移细胞缺水早期：细胞液低渗ADH减少水钠重吸收减少、尿量增加，维持渗透压。晚期：细胞外液减少组织间液入血而
9、减少，血容量减少ADH增多少尿细胞外液高渗ADH分泌增加水重吸收增加尿量减少。若继续缺水循环血量减少醛固酮分泌增加保Na+排K+血容量增加细胞内液向外液转移细胞内缺水。补液纠正原发病：平衡液或生理盐水。含盐溶液或高渗盐水5%葡萄糖或0.45%盐水补液量丢失量+日需量（水2000ml+NaCl4.5g）补Na+=正常Na+-测量Na+Kg0.6(女为0.5)补水ml=测量Na+-正常Na+Kg4用法平衡盐液或生理盐水静脉滴注先快后慢，总量分次补完计算量分2天补预防低K+低K+纠酸低K+，低Na+、体内钾的异常1、钾的分部体内钾98%存在于细胞内，2%存在于细胞外液，后者发挥重要生理作用。临床上，
10、常规测定的血钾浓度为细胞外的钾的浓度，正常值为3.5-5.5 mmol/L，故临床测定的血钾值不不能反映体内真正缺钾或钾剩余。2、低钾或高钾的鉴别低钾血症高钾血症血钾3.5 mmol/L5.5 mmol/L病因摄入不足长期禁食、TPN液中补钾不足丢失太多消化道丢失（呕吐腹泻、瘘）、肾丢失（排钾性利尿剂、醛固酮增多症）、皮肤丢失（大汗）分布异常低钾碱中毒摄入过多给予过量的钾、库血排出障碍肾衰、保钾利尿剂的应用、醛固酮缺乏分布异常急性酸中毒、细胞内的钾外移如溶血、挤压伤综合征临床表现神经肌肉系统最早是肌无力、从四肢、躯干至呼吸肌；键反射减弱中枢神经系统精神萎靡、冷漠、嗜睡消化系统肠蠕动减弱、腹胀、
11、恶心呕吐对心脏的影响传导组滞、节律异常酸碱紊乱低钾碱中毒、反常性酸性尿临床表现无特异性神经肌肉系统肢体软弱无力中枢神经系统神志模糊心脏传导、节律异常、收缩期停搏酸碱紊乱高钾酸中毒、反常性碱性尿EKG早期T波降低变宽，双相倒置，ST下移，QT间期延长。典型表现为U波出现早期T 波高尖，QT延长：后出现QRS增宽，PR间期延长。典型表现为T波高尖合并碱中毒酸中毒、反常性碱中毒治疗补钾浓度40 mmol/L（3g/L）补钾速度20 mmol/h补钾40-80mmol/d(3-6g/d)停止含钾药物5%NaHCO360-100ml25%葡萄糖100-200 ml+胰岛素阳离子交换树脂；透析对抗心律失常
12、备注临床上判断缺钾程度很难，根据血钾测定补钾并不十分准确，故只能分次补钾，边治疗边观察。1gKCl=13.4mmol钾代谢性酸中毒和代谢性碱中毒正常PH值=7.357.45。要维持PH在正常范围内，就必须保持HCO3/H2CO3=20：1。因此，所谓体液酸碱平衡的调节，实际上就是“HCO3/H2CO3”比例的调节。1、调节途径HCO3调节H2CO3调节调节器官肾脏肺调节机理Na+ -H+交换HCO3重吸收NH3+ H+=NH4+排出尿的酸化，排H+呼出CO备注代酸各种原因导致的HCO3代碱各种原因导致的HCO3呼酸各种原因导致的H2CO3 呼碱各种原因导致的H2CO3 2、代谢性酸碱、代谢性酸
13、碱中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒病因酸性物质产生过多乳酸酸中毒休克、剧烈运动组织缺氧,酮症酸中毒糖尿病酸中毒过量供给氧化铵。碱性物质丢失过多：腹泻、瘘如肠瘘、胆瘘、胰瘘。肾功能不全碱性物质摄入过多长期服用碳酸氢钠片、大量输入库存血。酸性物质丢失过多胃酸丢失幽门梗阻，胃肠减压经肾丢失醛固酮过多导致H+丢失。缺钾缺钾导致碱中毒利尿剂的作用呋塞米、依他尼酸。临床表现轻度代谢无症状。重度代谢可有呼吸深快，酮味。面色潮红，肌张力降低，腱反射减弱。一般无症状。可有呼吸浅慢、神经精神症状。PHHCO3治疗消除病因是首要治疗.HCO31618 mmol/L无需补碱.HCO310 mmol/L立即补碱HCO3量=
14、 HCO3正常值-测得值Kg0.4。24小时内先给1/2。治疗原发病胃液丢失的代碱补充Cl-,纠正低氯性碱中毒，同时补充KCl.严重碱中毒可给予稀盐酸溶液.纠正碱中毒不宜过速。第四章 外科营养、应牢记的几个数据每日正常的热卡需求量15001800Kca1（2530Kca1/Kg）。每日蛋白质需求量0.8一1.0g/Kg。每日氮需求量0.15g/Kg,应激、创伤时达0.20.25g/Kg。TPN（全胃肠外营养）时，EAA（必需氨基酸）：NEAA（非必需氨基酸）=1:2。TPN时非蛋白热卡：氮=150200:1。TPN时葡萄糖与脂肪乳供能的比例为12:1。1Kca1=4.18KJ lcal=4.1
15、8J。饮食供能4.18KJ/ml=1Kca1/ml、病人营养状态的评价 项目 测定方法体重实际体重、理想体重、占病前体重三头肌皮皱厚度用卡尺测量三头肌皮皱厚度TSF上臂周径测量用软尺测量上臂周径三甲基组氨酸测定测定尿中三甲基组氨酸排出量内脏蛋白质血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白淋巴细胞计数外周血淋巴细胞计数氮平衡试验氮平衡=24h氮摄入量（24h尿量L尿尿素氮含量+23g）、肠外营养与肠内营养的比较PN（肠外营养）EN（肠内营养）适应证总原则：不能或不宜经口进食57天者。肠道吸收障碍：短肠合征（早期）症性肠病、全胃切除。营养物丢失过多：高位胃肠瘘、严重呕吐。需长期禁食者：重症胰腺炎、胰十二指肠切
16、除、复杂胆道病实行胆肠吻合引流术者。 总原则：能经口进食者尽量经口进食，部分功能存在者也要首选EN。 胃肠功能正常但摄入不足者；胃肠功能不良：消化道瘘：短肠综合征（恢复期）：胃肠功能正常但伴其它脏器功能不良者如糖尿病、肝衰、肾衰患者。输注途径中央静脉（输液时间2周）周围静脉（输液时间4周愈合方式脱屑愈合，无瘢痕无瘢痕，有色素沉着瘢痕愈合无上皮再生，需植皮注意：应熟练掌握烧伤体表面积的计算及烧伤深度的判断及其特点。3、烧伤严重性的分度（1）轻度烧伤烧伤面积9%以下。（2）中度烧伤烧伤面积10%29%；或烧伤面积不足10%。（3）重度烧伤烧伤面积30%49%；或烧伤面积10%19%；或、烧伤面积虽
17、不到上述百分比，但已发生休克、较重的复合伤、呼吸道烧伤。（4）.特重烧伤烧伤面积50%以上；或烧伤20%以上；或已有严重并发症。4、烧伤的病理生理大致分三期。急性体液渗出期（休克期）最大特点就是体液渗出。渗出在伤后23h最急剧，8h达高峰，持续3648h。最大的危险是休克，因此早期应行抗休克治疗。输液速度先快后慢感染期伤后23周，烧伤水肿回吸收，应早期切痴或削痂、植皮消灭创面。修复期、浅II多能自行愈合，深II靠残存上皮岛融合修复，III靠植皮修复。5、速记歌诀：3、3、3、5、6、7、13、13、会阴1、5、21、13、7、全身皮肤比面积。解释：全身由上到下头、面、颈各占3%，双手占5%，双
18、前臂占6%，双上臂占7%，躯干前面占13%，躯干后面占13%，会阴占1%，双臀占5%，双大腿占21%，双小腿占13%，双脚占7%。第八章、休克、基本概念1、休克： 由多种病因引起的有效循环血量的锐减，导致组织血液灌注不足，所引起的以细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征。2、有效循环血量： 指单位时间内通过心血管进行循环的血量，不包括储存于肝、脾和淋巴血窦，或停滞于毛细血管中的血量。3、休克的共同点： 两版教材不同, 5版外科学:有效循环血量的锐减。6版外科学：氧供给不足和需求增加。4、休克分类： 可分为低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克五类。创伤和失血引起的休克划入低血
19、容量性休克，低血容量性休克和感染性休克是外科最常见的休克。注意：从休克的定义可知，休克的共同点就是有效循环血容量的的锐减，所以,无论哪种类型的休克,休克的救治原则首先是补充血容量。这一点，在解题的过程中，经常用到。即使是感染性休克、神经性休克等抢救时仍是补充血容量，并非抗感染或镇痛、病理生理变化1、休克时微循环的变化（1）微循环收缩期： 有效循环血量减少，交感神经兴奋，释放大量儿茶酚胺，使心率加快，排出量增加，收缩外周及内脏小动脉，以保证重要器官的血供，毛细血管前括约肌收缩，微循环“只出不进”。（2）微循环扩张期： 休克进一步发展，微循环因动脉-静脉短路及直接通道大量开放，微循环：“只进不出”
20、，大量血液滞留在微循环，进人休克抑制期。（3）DIC期：休克进一步发展，微循环中的粘稠血液在酸性环境中呈高凝状态，微血栓形成、DIC，进入休克不可逆期，最终发生MODS。、休克的临床表现及分期休克程度轻度休克中度休克重度休克神志神志清楚、表情痛苦神志尚清楚、表情淡漠意识模糊、甚至昏迷口渴口渴很口渴非常口渴、可能无主诉皮肤色泽开始苍白苍白显著苍白、肢端青紫皮肤温度正常、发凉发冷厥冷，肢端更明显脉搏100次/分，尚有力100120次/分速而细弱、摸不清血压收缩压正常或稍升高舒张压增高，脉压差降低收缩压9070mmHg脉压差降低收缩压70mmHg或测不到体表血管正常浅静脉塌陷毛细血管充盈延迟浅静脉塌
21、陷毛细血管充盈延迟尿量正常尿少尿少或无尿估计失血量20%（40%（1600ml、休克的监测精神状态反映脑组织灌注情况皮肤温度色泽反映体表灌注情况血压收缩压90mmHg、脉压20mmHg是休克存在的表现脉率休克指数脉率收缩压尿量反应肾灌注情况。休克早期尿量30ml/h. 20ml/h提示急性肾功衰中心静脉压CVP代表右房或者胸腔段腔静脉内压力的变化，反映全身血容量及右心功能之间的关系，变化比动脉压早。正常值0.490.98kPa（510cmH2O）肺毛细血管楔压PCWP反映肺静脉、左心房、左心室的功能关系正常值0.82.0kPa (615mmHg)，增高表示肺循环阻力增加心排出量和心脏指数心排出
22、量CO心率每搏输出量：心脏指数CI=心排出量体表面积动脉血气分析反映病人肺通气情况动脉血乳酸盐测定反映组织灌注情况，正常值11.5mmol/L。持续升高提示预后不良DIC检测血小板80 109/L；纤维蛋白原2%. 临床5项中3项阳性者可确诊胃肠内pH值测定反映胃肠组织局部灌注和供氧情况，可发现早期的隐匿性休克、中心静脉压的临床意义CVP血压原因处理血容量严重不足充分补液正常血容量不足适当补液心功能不全或血容量相对过多强心、纠酸、扩管正常容量血管过度收缩扩管正常心功能不全或血容量不足补液试验、几个常考的数据人体的微循环血量占总循环量的20%。休克代偿期估计失血量30m1/h表明休克已纠正。休克
23、在血容量基本补足后，尿量20ml/h提示有急性肾功能。收缩压90mmHg，脉压20mmHg是休克存在的依据、各型休克的治疗原则低血容量性休克感染性休克损伤性休克补充血容量止血补充血容量控制感染纠正酸碱失衡心血管药物的应用大剂量皮质激素的应用补充血容量手术疗法纠正酸碱失衡药物治疗预防感染、外科常见的休克：出血性休克，创伤性休克，感染性休克。、助记歌诀 休克病理分三期，心源性者最紧急。患者平卧头略低，扩容吸氧是第一。除聚防栓低分子，胶晶液体宜交替。血管舒缩活性剂，用之得当显神奇。纠酸化瘀药效显，且能解除心脏抑。激素保护细胞膜，抗毒升压可应激。各型休克辨仔细，重在病因要除去。九、多器官功能不全综合征
24、急性肾功能衰竭病因一、肾中毒：对肾脏有毒性的物质，如药物中的磺胺、四氯化碳、汞剂、铋剂、二氯磺胺；抗生素中的多粘菌素，万古霉素、卡那霉素、庆大霉素、先锋霉素、先锋霉素、新霉素、二性霉素B、以及碘造影剂、甲氧氟烷麻醉剂等；生物毒素如蛇毒、蜂毒、鱼蕈、斑蝥素等，都可在一定条件下引起急性肾小管坏死。二、肾缺血：严重的肾缺血如重度外伤、大面积烧伤、大手术、大量失血、产科大出血、重症感染、败血症、脱水和电解质平衡失调，特别是合并休克者，均易导致急性肾小管坏死。三、血管内溶血（如黑尿热、伯氨喹所致溶血、蚕豆病、血型不合的输血、氧化砷中毒等）释放出来的血红蛋白，以及肌肉大量创伤（如挤压伤、肌肉炎症）时的肌红
25、蛋白，通过肾脏排泄，可损害肾小管而引起急性肾小管坏死。临床表现少尿期大多数在先驱症状1224小时后开始出现少尿（每日50400ml）或无尿。一般持续24周。可有厌食、恶心、呕吐、腹泻、呃逆、头昏、头痛、烦燥不安、贫血、出血倾向、呼吸深而快、甚至昏迷、抽搐。代谢产物的蓄积：血尿素氮、肌酐等升高。出现代谢性酸中毒。电解质紊乱：可有高血钾、低血钠、高血镁、高血磷、低血钙等。尤其是高钾血症。严重者可导致心跳骤停。水平衡失调，易产生过多的水潴溜；严重者导致心力衰竭，肺水肿或脑水肿。易继发呼吸系统及尿路感染。多尿期少尿期后逐渐增加，当每日超过500ml时，即进入多尿期。此后，逐日成倍增加，最高每日3000
26、6000ml，甚至可达到10000ml以上。在多尿期初始，虽增多，但肾脏清除率仍低，体内代谢产物的蓄积仍存在。约45天后，血尿素氮、肌酐等随增多而逐渐下降，尿毒症症状也随之好转。钾、钠、氯等电解质从尿中大量排出可导致电解质紊乱或脱水，应注意少尿期的高峰阶段可能转变为低钾血症。此期持续13周。恢复期尿量逐渐恢复正常，312个月肾功能逐渐复原，大部分患者肾功能可恢复到正常水平，只有少数患者转为慢性肾功能衰竭。治疗一、积极治疗原发病、去除病因。二、少尿期的治疗：早期可试用血管扩张药物如，如无效，可用速尿。保持液体平衡，一般采用“量出为入”的原则，每日进水量为一天液体总排出量加500ml。饮食与营养。注意钾平衡。纠正酸中毒。积极控制感染。血液净化疗法。三、多尿期的治疗：头12天仍按少尿期的治疗原则处理。尿量明显增多后要特别注意水及电解质的监测，尤其是钾的平衡。尿量过多可适当补给葡萄糖、林格氏液、用量为尿量的1/32/3，并给予足够的热量及维生素，适当增加蛋白质，以促进康复。四、恢复期的治疗：除继续病因治疗