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1、重症监测 重症医学科（ICU）？ICU 中文名字：重症加强护理病房外文名字：Intensive Care Unit缩写：ICU又称：加强治疗部。装备装备 l床旁监护系统 l呼吸机l除颤仪l输液泵l急救车l血气仪l纤支镜 l床旁B超l床旁X线l心电图机l血液净化等 ICU的基本功能l心肺复苏 l脏器功能维护l呼吸道管理和氧疗l有创/无创血流动力学监测l各种监测技术及操作技术l重病人转运过程中生命支持 收治对象l凡是各专科危重病人，发生呼吸、循环等重要器官急性功能障碍或功能衰竭，随时可发生生命危险或存在潜在生命危险，需要给予生命支持，经抢救有望好转或治愈者，均应收治。lICU主要负责全院疑难、危重
2、、大手术后病人的监护、抢救工作、具备对危重病人进行持续的生命体征监测，对多个脏器进行功能支持的能力。如休克病人、严重复合创伤病人、急性肾功能不全、急性重症胰腺炎、多器官功能不全、需要进行呼吸管理或呼吸支持的病人等，能对病人实行24小时连续监测、治疗、护理，提高对危重病人的综合救治能力。不宜收治对象：l急性传染病病人l明确为脑死亡的病人l无急性恶化的慢性病病人l恶性肿瘤晚期病人l精神病病人及自然死亡过程中的老龄人l其他救治无望或某种原因放弃治疗的病人重症监测的目的评估疾病的严重程度连续评价器官功能状态早期发现高危因素指导疾病诊断和鉴别诊断实现滴定式和目标性的治疗评价加强治疗的疗效重症监测的原则了
3、解监测技术的适应症和禁忌症系统与重点监测相结合根据疾病发展规律调整监测方案合理利用无创及有创监测技术早期监测及筛查ICU监测常规无创监测：无创监测：心电监护（心电监护（HR R BP SPO2HR R BP SPO2）神志、瞳孔、肤色、大小便等神志、瞳孔、肤色、大小便等有创监测：有创监测：有创动脉血压监测有创动脉血压监测CVP(CVP(中心静脉压中心静脉压)PAPPAP（肺动脉压）（肺动脉压）COCO（心排血量）（心排血量）颅压的监测颅压的监测腹内压的监测腹内压的监测呼吸功能监测呼吸功能监测动脉血气酸碱监测动脉血气酸碱监测基本生命体征监测l心电监测心电监测l是重症监测的基本内容之一，通过监护仪
4、持续监测患者心电活动，从中获得患者心电活动的变化情况，以便尽早采取相应措施，处理可能发生的危及患者生命的恶性事件。主要监测内容：主要监测内容：持续心律、心率；观察是否有P波，P波是否规则出现、形态和宽度有无异常；观察QRS波形是否正常，有无“漏波”；观察ST段有无抬高或者降低；观察T波是否正常；有无异常波形出现。注意事项：1.心电监测导联应选择P波显示良好的导联，信号良好基线平稳；2.一般QRS振幅应大于0.5mv,才能触发心率计数；3.心电监测能够准确的监测心率、心律变化，对诊断心肌缺血和心肌梗死有一定的参考价值，当怀疑心肌缺血和心肌梗死时，需要做十二导联或十八导联心电图；4.使用监护仪前需
5、要检查仪器及各输出电缆线是否有损害、破损、故障等问题；5.患者转出后，监护仪、导联线、血压袖带、经皮血氧饱和度监测传感器等须进行消毒，以免交叉感染。l无创动脉血压监测l血压的组成成分血压的组成成分l收缩压：主要代表心肌收缩力和心排血量，以维持器官灌注，收缩压90mmHg为低血压；小于70mmHg器官灌注明显减少；小于50mmHg易发生心脏骤停；l舒张压：主要与冠状动脉血流有关l脉压：脉压=收缩压一舒张压，正常30-40mmHg;l平均动脉压：是心动周期的平均血压；l 平均动脉压=舒张压+1/3（收缩压一舒张压）l意义：动脉血压与心排血量和外周血管阻力直接相关，反映心脏后负荷，心肌耗氧量和做功及
6、周围组织和器官血流灌注，是判断循环功能的重要指标之一。并发症：尺神经的损伤肱二头肌肌腱间隙综合症输液受阻、指脉氧饱和度监测中断影响因素：1 每次测量时将袖带气体排尽，以免影响测量结果；2 袖带包裹不宜太紧或太松；3 对于连续监测无创血压的患者，病情允许时建议每6-8小时更换监测部位一次；4 不要在进行静脉输液的肢体与心脏不在同一水平，需要对显示的数值进行一下调整；肢体每高出心脏平面1cm,需要在所测数值上增加0.75mmHg左右,同理低于则减；5 对于血压不稳定的重症患者需要改用有创血压监测；6 患者转出后应消毒袖带，避免交叉感染；动脉血氧饱和度的监测（SPO2）反映动脉血氧与血红蛋白的结合程
7、度，是血红蛋白与氧结合的氧含量与血红蛋白完全与氧结合的氧容量之比，正常值95-100%，它间接反映了组织的缺氧程度，可用于评价组织摄取氧能力；l设置报警：设置SPO2报警的上下限和警报警度l识别正常脉搏信号 正常脉搏信号是尖型波，其下降支有明显切迹；SPO2波形满意是判断SPO2读数可靠性的良好指标；影响因素一 外部因素：1 黑色效应 2 环境过亮 3 部位移动二 局部血流：1 局部低温 2 低血压或缩血管药物致血管收缩，监测局部灌注不良；三 监测局部皮肤因素：1黑色素沉着 假性增高 2皮肤黄染 影响不大 3染指甲或者灰指甲 假性减低四 血液因素：1异常血红蛋白血症 异常增高 2 血液中存在脂
8、肪悬液（脂肪乳或丙泊酚液）3贫血 但在血细胞比容15%时不影响监测的准确性；指脉氧饱和度与动脉氧饱和度关系l当患者血气监测的动脉氧饱和度大于70%时，指脉氧SPO2与动脉血氧饱和度的相关性较好；l在动脉血氧饱和素94%时，指脉氧SPO2对动脉血氧分压的变化相对不敏感；u 经皮血氧饱和度测定虽可减少动脉血气分析的次数，但并不能完全取代动脉血气分析。l脉搏血氧饱和度的优缺点：优：无创 敏感 持续 实用范围广；缺：受多种因素影响 易动 脱落，长期受压血液循环障碍，甚至造成受夹部位青紫、疼痛；体温检测体表体温检测 口腔温度 腋窝温度 皮肤温度中心温度监测 鼻咽温度 深部鼻腔温度 直肠温度正常体温：口腔
9、温度 36.3-37.2 腋窝温度36-37 直肠温度为36.5-37.5 异常体温：温度过高 37.3 温度过低 36 血流动力学监测有创血流动力学监测有创动脉血压监测中心静脉压监测肺动脉压监测心排血量监测有创血压监测l 将动脉导管植入动脉内l反映每一心动周期的血压变化情况，直接显示收缩压、舒张压和平均压l并可通过留置导管取动脉血标本测血气分析，电解质变化。优缺点l优：可以连续监测，动态观察；l缺：影响波形传输的因素：管路堵塞 血栓 管路中有血或气泡 管道太长 太多连接 连接不紧密中心静脉压的测定CVP与BP相关变化的意义CVP CVP BPBP原因原因处理处理低低低低血容量不足血容量不足补
10、充血容量补充血容量低低正常正常心功能良好，血容量轻度心功能良好，血容量轻度不足不足适当补充血容量适当补充血容量高高低低心功能差，心排血量减少心功能差，心排血量减少强心利尿，适当控制补液强心利尿，适当控制补液或谨慎选用血管扩张剂或谨慎选用血管扩张剂高高正常正常容量血管过度收缩肺循环容量血管过度收缩肺循环阻力增高阻力增高控制补液用血管扩张剂扩控制补液用血管扩张剂扩张血管及肺血管张血管及肺血管正常正常低低心脏排，血容量不足或已心脏排，血容量不足或已足血功能减低容量血管过足血功能减低容量血管过度收缩度收缩强心补液试验血容量不足强心补液试验血容量不足时适当补液时适当补液肺动脉漂浮导管肺动脉压监测：肺动脉压监测：Swan-GanzSwan-Ganz导管导管顶端到气囊的漂浮导管顶端到气囊的漂浮导管采用血流导向采用血流导向 经右颈内静脉或右锁骨下静脉经右颈内静脉或右锁骨下静脉一一下腔静脉下腔静脉一一右心系统右心系统一一肺动脉肺动脉CO监测颅内压监测 谢谢