心脏瓣膜病讲稿课件.ppt

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1、 心 脏 瓣 膜 病Valaulare heart disease 雷雷长城城 南南华大学附二医院心内科大学附二医院心内科 1.概概 述述 在我国，心瓣膜病是最常在我国，心瓣膜病是最常见心心脏病之一。病之一。病因病因炎症、炎症、变性、粘性、粘连、缺血、缺血 坏死、坏死、创伤或先天或先天发育异常育异常病病变心瓣膜心瓣膜结构、功能异常（构、功能异常（单瓣、瓣、多瓣急、慢性狭窄或关多瓣急、慢性狭窄或关闭不全）不全）结局局血流血流动力学力学显著改著改变2.概 述l瓣膜受累情况：瓣膜受累情况：最常受累最常受累为二尖瓣，二尖瓣，约占占7070；二尖瓣二尖瓣+主主动脉瓣脉瓣，占占20203030；单纯主主动

2、脉瓣病脉瓣病变为2 2一一5 5；三尖瓣和肺三尖瓣和肺动脉瓣脉瓣，少，少见。3.心心脏血流血流动力学示意力学示意图心脏瓣膜病4.心心脏瓣膜瓣膜 平面示意平面示意图心脏瓣膜病5.心脏瓣膜病二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄 (Mirtral Stenosis)(Mirtral Stenosis)6.病病 因因 最常最常见：风湿湿热 罕罕 见：先天畸形：先天畸形 老年老年钙化化 类风关关 SLESLE7.l MSMSLALA扩大致左主支气管升高大致左主支气管升高 左心房壁左心房壁钙化化 左心房附壁血栓形成左心房附壁血栓形成 肺血管床的肺血管床的闭塞性改塞性改变 二尖瓣二尖瓣 粘粘连融合融合 风湿湿热 病

3、病 理理 8.正常成人正常成人:4-6cm:4-6cm2 2 轻度狭窄度狭窄:1.5-2cm:1.5-2cm2 2 中度狭窄中度狭窄:1.0-1.5cm:1.0-1.5cm2 2 重度狭窄重度狭窄:1.0cm:1.0cm2 2 二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄(MS)(MS)二尖瓣口面二尖瓣口面积:9.病理生理病理生理二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄(MS)(MS)右心室增大右心室增大右心室增大右心室增大 与右心衰竭与右心衰竭与右心衰竭与右心衰竭肺肺肺肺动动脉脉脉脉 高高高高压压左房左房左房左房 增大增大增大增大左房左房左房左房压压 力增高力增高力增高力增高MSMSMSMS严重重MSMS时可有左心室的

4、可有左心室的 失用性萎失用性萎缩，MSMS主要累主要累 及左心房与右心室及左心房与右心室。10.呼吸困呼吸困难：最常：最常见 咯咯 血：血：咳咳 嗽：常嗽：常见 声声 嘶：少嘶：少见，压迫左喉返神迫左喉返神经所致所致 临床表床表现：症状症状二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄(MS)(MS)11.面面 容容 二尖瓣狭窄的心二尖瓣狭窄的心脏体征体征 心尖搏心尖搏动 心音心音-S1-S1亢亢进和开瓣音；瓣叶和开瓣音；瓣叶钙化僵化僵 硬，硬，则S1S1减弱无开瓣音减弱无开瓣音 杂音音-舒舒张中晚期隆隆中晚期隆隆样杂音音 临床表床表现：体征体征12.肺肺动脉高脉高压和右心室和右心室扩大的心大的心脏体征体征 P

5、 P2 2亢亢进 Graham SteellGraham Steell杂音音 右心室右心室扩大伴大伴TITI时，有全收，有全收缩期吹期吹风 样杂音音临床表床表现：体征体征13.XX线检查：左心房增大左心房增大 右心室增大右心室增大 肺肺动脉干和肺脉干和肺动脉脉扩张 肺肺 淤淤 血血 心心电图：二尖瓣型二尖瓣型P P波、波、RVH RVH 超声心超声心动图：心心导管管检查：实验室和其他室和其他检查14.胸片后前位（左胸片后前位（左图）示两肺郁血。两肺）示两肺郁血。两肺门大而模糊。心大而模糊。心脏如梨如梨状。心尖位于横膈之上。肺状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主脉段及左心耳段均膨出

6、。主动脉脉球大小如常。左球大小如常。左侧位（右位（右图）示食管左心房段有明）示食管左心房段有明显压迹。食迹。食管与心后管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。有一透亮三角区。表明无左心室增大。15.心心电图示心房示心房纤颤，P P波消失，心律波消失，心律绝对不不规整整心心电图还提示右室肥厚，提示右室肥厚，电轴右偏，右偏，侧壁壁导联S S波深大。波深大。心心电图上同上同时出出现心房心房纤颤和和电轴右偏提示右偏提示MSMS的可能性大的可能性大 Xiangya-3 ECGXiangya-3 ECG16.M M型：二尖瓣前型：二尖瓣前叶活叶活动双峰消双峰消失，舒失，舒张早期早期形成形成E E峰，

7、形成峰，形成城城墙样改改变，二尖瓣前后叶二尖瓣前后叶同向运同向运动。MSMS超声特点超声特点 二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄(MS)(MS)17.诊断断 杂音音+X+X线或心或心电图,可可诊断断;超声心超声心动图检查可确可确诊。诊断和断和鉴别诊断断18.1.1.严重二尖瓣反流、左重二尖瓣反流、左右先天性心右先天性心 脏病和高病和高动力循力循环（甲亢、（甲亢、贫血等）血等）2.Austin-Flint2.Austin-Flint杂音：音：3.3.左房粘液瘤：左房粘液瘤：鉴别诊断断19.心房心房颤动：常常见 急性肺水急性肺水肿：严重并重并发症症 血栓栓塞：血栓栓塞：右心衰竭：右心衰竭：晚期常晚期常见

8、 感染性心内膜炎：感染性心内膜炎：较少少见 肺部感染：肺部感染：常常见 并并发症症20.一般治一般治疗:预防感染（防感染（风湿湿热、心内膜炎）、心内膜炎）避免避免剧烈体力活烈体力活动，定期复，定期复查 限限钠，利尿，利尿剂，纠正正贫血血 治治疗21.大量咯血：大量咯血：镇静，静，扩血管，利尿血管，利尿 急性肺水急性肺水肿：同急性左心衰同急性左心衰处理理 心房心房颤动：控制心室率，争取复律并控制心室率，争取复律并维持持 预防栓塞：防栓塞：华法令法令 右心衰竭：右心衰竭：限限钠，利尿，利尿剂，地高辛，地高辛 治治疗处理并理并发症症22.l治治疗 介入和手介入和手术治治疗 单纯MS MS 单纯MS

9、MS 瓣叶瓣叶严重重钙化化 瓣下瓣下结构畸形构畸形 瓣膜瓣膜弹性好性好 瓣膜瓣膜弹性差性差 左心房内有血栓左心房内有血栓 合并明合并明显MI MI 轻 重重 二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄(MS)(MS)人工瓣膜置人工瓣膜置换术直直视分离分离术闭式分离式分离术二尖瓣球二尖瓣球 囊成形囊成形术23.心脏瓣膜病二尖瓣关二尖瓣关闭不全不全(Mirtral Incompetence)24.慢性慢性 风心病：心病：最常最常见 二尖瓣脱垂：二尖瓣脱垂：冠心病：冠心病：乳乳头肌功能失常肌功能失常 腱索断裂：腱索断裂：多数原因不明。多数原因不明。二尖瓣二尖瓣环和和环下部下部钙化：化：退行性退行性变。感染性心内膜

10、炎：感染性心内膜炎：穿孔或瓣叶穿孔或瓣叶挛缩畸畸 左心室左心室显著著扩大：大：其其 他：他：病因和病理病因和病理25.急性急性:腱索断裂腱索断裂 心内膜炎心内膜炎 AMI AMI 创伤 人工瓣人工瓣损坏坏病因和病理病因和病理26.急性急性:血流返流至血流返流至LALA，充盈，充盈LVLV前前负荷荷 LVLV、LALA压肺淤血、肺水肺淤血、肺水肿 慢性慢性:持持续前前负荷荷左心衰左心衰LALA压和和LVLV舒舒 张末末压肺淤血、肺肺淤血、肺动脉高脉高压右心衰右心衰 MIMI主要累及左房、左室，最后累及室主要累及左房、左室，最后累及室 病因和病理病因和病理27.二尖瓣狭窄 病理生理病理生理病理生理

11、病理生理 ：左房、左室容量左房、左室容量左房、左室容量左房、左室容量负负荷荷荷荷过过重重重重二尖瓣关二尖瓣关二尖瓣关二尖瓣关闭闭不全不全不全不全肺淤血、肺水肺淤血、肺水肺淤血、肺水肺淤血、肺水肿肿28.急性：急性：轻度度-劳力性呼吸困力性呼吸困难 严重重-急性左心衰、肺水急性左心衰、肺水肿、休克、休克 慢性：慢性：轻度无症状度无症状 心排量减少，出心排量减少，出现乏力乏力 严重重 代代偿期期长，失代，失代偿期短期短 临床表床表现：症状：症状29.慢性慢性 1.1.心尖搏心尖搏动：2.2.心心 音：音：S1:S1:正常或减弱正常或减弱 S2:S2:分裂增分裂增宽 S3:S3:见于于严重反流重反流

12、时 喀喇音喀喇音:二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 临床表床表现：体征：体征30.3.3.心心脏杂音：音：收收缩期瓣叶期瓣叶挛缩者者:吹吹风样高高调一一贯型型 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂:喀喇音之后，喀喇音之后，晚期冠心病乳晚期冠心病乳头肌功能失常肌功能失常:早、中、晚或全期早、中、晚或全期 腱索断裂腱索断裂:海海鸥鸣或音或音乐性性临床表床表现：体征：体征31.急性急性 1.1.心尖搏心尖搏动：2.2.心心 音：音：P P2 2亢亢进 心尖区第四心音常心尖区第四心音常见 3.3.心心脏杂音音:反流性反流性-非全收非全收缩期低期低调递减型减型 严重反流重反流-S3-S3和舒和舒张期隆隆期隆隆样杂音音 临床表床表现

13、：体征：体征32.X X线检查：心心电图：超声心超声心动图：放射性核素心室造影：放射性核素心室造影：左心室造影：左心室造影：实验室和其他室和其他检查33.胸正位（左胸正位（左图）示两肺充血，肺）示两肺充血，肺门大而模糊。心大而模糊。心脏以左心室以左心室扩大大为主主.心尖下沉心尖下沉.侧位（右位（右图）示食道左心房段有明）示食道左心房段有明显压迹及后移。迹及后移。二尖瓣关闭不全(MI)34.诊断断 急性：急性：病因病因+症状症状+杂音音+X+X线 慢性：慢性：确确诊有有赖超声超声 鉴别诊断断 三尖瓣关三尖瓣关闭不全：不全：室室间隔缺隔缺损：胸骨左胸骨左缘收收缩期期喷射性射性杂音：音：诊断和断和鉴

14、别诊断断35.心房心房颤动 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 体循体循环栓塞栓塞 心力衰竭心力衰竭 并并发症症36.急性：急性：1 1、治、治疗目的：目的：降低肺静脉降低肺静脉压 增加心排血量增加心排血量 纠正病因正病因 2 2、内科治、内科治疗为术前前过渡渡 3 3、外科治、外科治疗为根本根本 治治 疗37.慢性慢性 内科治内科治疗：1 1、预防感染（心内膜炎及防感染（心内膜炎及风湿湿热）2 2、处理并理并发症：房症：房颤，抗凝，心力衰竭，抗凝，心力衰竭 外科治外科治疗：1 1、人工瓣膜置、人工瓣膜置换术：2 2、二尖瓣修复、二尖瓣修复术：治治 疗38.心脏瓣膜病主主 动 脉脉 瓣瓣 狭狭 窄窄

15、 (Aortic Stenosis)Stenosis)39.病因和病理病因和病理 风心病：多伴心病：多伴AIAI或二尖瓣或二尖瓣损害害 先天性畸形先天性畸形 其他：其他：40.THANK YOUSUCCESS2023/1/2741.lAS AS LVHLVH（向心性）（向心性）左心室功能衰左心室功能衰竭竭 病理生理病理生理心肌缺血心肌缺血冠脉血流冠脉血流 心肌氧耗增加心肌氧耗增加 心肌毛心肌毛细血管密度相血管密度相对减少减少 严重重ASAS 舒舒张期心腔内期心腔内压力增高力增高 压迫心内膜下冠状迫心内膜下冠状动脉脉 冠状冠状动脉灌注脉灌注压降低降低 42.主动脉瓣狭窄（PIC）病理生理：病理生

16、理：病理生理：病理生理：心心心心脏脏性猝死性猝死性猝死性猝死冠状冠状冠状冠状动动脉及脉及脉及脉及脑动脑动脉血流减少脉血流减少脉血流减少脉血流减少ASASASAS左心衰竭左心衰竭左心衰竭左心衰竭左心室向心左心室向心左心室向心左心室向心 性肥厚性肥厚性肥厚性肥厚 ASASASAS左室射血左室射血左室射血左室射血负负荷增加荷增加荷增加荷增加43.症状症状“三三联征征”呼吸困呼吸困难：晚期肺淤血常：晚期肺淤血常见 心心绞痛：运痛：运动诱发 晕厥：厥：脑缺血引起缺血引起 临床表床表现44.心音心音:S1S1正常正常,S2,S2逆分裂逆分裂,可可闻及明及明显的的S4 S4 杂音音:为吹吹风样、粗糙、粗糙、

17、递增增-递减型减型,伴伴震震颤 其他其他:收收缩压和脉和脉压均下降均下降 LVLV扩大，心界向左下移位大，心界向左下移位临床表床表现：体征：体征45.XX线检查：心心电图：超声心超声心动图：明确明确诊断并判定狭窄程度断并判定狭窄程度 心心导管管检查：实验室和其他室和其他检查46.诊 断断-确确诊有有赖超声超声 鉴别诊断断-应与与MIMI、TITI、室缺、室缺杂音区音区别 鉴别有有赖于超声心于超声心动图。诊断和断和鉴别诊断断47.心律失常：心律失常：心心脏性猝死：性猝死：感染性心内膜炎感染性心内膜炎:少少见 心力衰竭：心力衰竭：右心衰少右心衰少见 胃胃肠道出血：道出血：并并发症症48.预防感染防

18、感染 定期复定期复查:无症状无症状-2-2年复年复查一次一次 中、重度中、重度-6-61212个月复个月复查一次一次 抗心律失常抗心律失常 抗心抗心绞痛痛 治治疗心衰：心衰：限限钠，洋地黄，洋地黄，应用利尿用利尿剂 内科治内科治疗49.重度狭窄伴重度狭窄伴“三三联征征”为手手术的主要指的主要指征征 有冠心病者，需同有冠心病者，需同时作冠脉旁路移植作冠脉旁路移植术 有有创治治疗：局限：局限 外科治外科治疗50.心脏瓣膜病主主动脉瓣关脉瓣关闭不全不全 (Aortic Incompetence)51.风心病：心病：感染性心内膜炎：感染性心内膜炎：先天性畸形先天性畸形 主主动脉瓣粘液脉瓣粘液样变性性

19、强直性脊柱炎直性脊柱炎 主主动脉根部脉根部扩张 主主动脉瓣疾病脉瓣疾病急急 性性 梅毒性主梅毒性主动脉炎脉炎 MarfanMarfan综合征合征 强直性脊柱炎直性脊柱炎 特特发性性 严重高血重高血压和（或）和（或）动脉粥脉粥样硬化硬化感染性心内膜炎、感染性心内膜炎、创伤、主、主动脉脉夹层、人工瓣膜破裂、人工瓣膜破裂l慢慢性性 病因和病理病因和病理52.急性急性:n 病理生理病理生理左心衰竭左心衰竭 （失代（失代偿）左心室能左心室能较长 期期维持正常心排持正常心排 血量血量 （代（代偿期）期）心肌心肌 重塑重塑慢性容量慢性容量 负荷荷慢性慢性:肺淤血肺淤血 肺水肺水肿LALA压 增高增高LVLV

20、舒舒张 压LVLV容量容量 负荷荷血流反血流反 流入流入LVLV53.舒舒舒舒张张期期期期 主主主主动动脉脉脉脉 血液返流血液返流血液返流血液返流AI AI AI AI 左心左心左心左心扩扩大与左心衰大与左心衰大与左心衰大与左心衰竭竭竭竭脉脉脉脉 压压 增增增增 大大大大相相相相对对性二尖瓣狭窄性二尖瓣狭窄性二尖瓣狭窄性二尖瓣狭窄54.症症 状状 急性急性：轻者无症状，重者急性左心衰和低血者无症状，重者急性左心衰和低血压 慢性：慢性：可多年无症状可多年无症状 最先的主最先的主诉为心悸、心前区不适心悸、心前区不适 心心绞痛痛较ASAS少少见 有有头昏，昏，晕厥罕厥罕见临床表床表现55.慢慢 性性

21、 血血 管管:脉脉压（周（周围血管征）血管征）右胸骨右胸骨2 2、3 3肋肋间扪及收及收缩期搏期搏动 心尖搏心尖搏动：向左下移位，常弥散而有力向左下移位，常弥散而有力 体体 征征56.心心 音：音：S1S1减弱减弱,A2,A2减弱减弱,心底部收心底部收缩期期 喷射音射音,心尖区心尖区S3 S3 心心脏杂音：音：舒舒张早期高早期高调叹气气样杂音，坐位音，坐位 前前倾和深呼气和深呼气时易听到易听到,重度反重度反 流（流（Austin-FlintAustin-Flint杂音）音）慢慢 性性体体 征征57.体体 征征 急性急性 血血 管：管：无明无明显周周围血管征血管征 心尖搏心尖搏动：正常正常 心心

22、 音：音：S1S1减低或消失减低或消失 P2P2成分增成分增强,S3,S3常常见 心心脏杂音：音：较慢性者短而慢性者短而调低低临床表床表现58.“主主动脉瓣心型脉瓣心型”-心心脏在正位像上的在正位像上的表表现是主是主动脉脉结较为突出，左心室段突出，左心室段突出，心腰凹陷，突出，心腰凹陷，整个心整个心脏状似靴形。状似靴形。X X 线 检 查59.诊断断 典型典型杂音伴周音伴周围血管征，可血管征，可诊断断;超声确超声确诊 鉴别诊断断 Graham SteelGraham Steel杂音音 诊断和断和鉴别诊断断60.感染性心内膜炎感染性心内膜炎:常常见 室性心律失常室性心律失常:常常见 心心脏性猝死

23、性猝死:少少见 心力衰竭心力衰竭:急性出急性出现早，慢性出早，慢性出现晚晚 并并发症症61.急急 性性 外科治外科治疗:为根本措施根本措施 内科治内科治疗:为术前准前准备-降肺静脉降肺静脉压 增加心排血量增加心排血量 稳定血流定血流动力学力学治治 疗62.慢性慢性 内科治内科治疗:预防及控制感染、防及控制感染、处理合并症理合并症 外科治外科治疗 症状症状 左心室功能不全左心室功能不全 治治疗方法方法 有有 有有 手手术 无无 有有 手手术 有有 无无 先内科治先内科治疗，无效，无效则手手术治治 疗63.三尖瓣狭窄(TS)病病 因：因：风心病最常心病最常见 病病 理：理：与与MSMS相似，但相似

24、，但损害害较轻 病理生理：病理生理：1 1、跨三尖瓣、跨三尖瓣压差差，RARA压升高升高体循体循环压 体循体循环淤淤 2 2、RVRV排血量减少排血量减少病因、病理和病理生理病因、病理和病理生理64.临床表床表现 症状症状-疲乏，腹疲乏，腹胀 可并可并发心房心房颤动和肺栓塞和肺栓塞 体征体征-体循体循环淤血，开瓣音，淤血，开瓣音，舒舒张期隆隆期隆隆样杂音音 三尖瓣狭窄(TS)65.实验室和其他室和其他检查 诊断和断和鉴别诊断断 经超声心超声心动图诊断与断与鉴别 治治 疗 三尖瓣狭窄(TS)66.功能性常功能性常见而器而器质性少性少见 症状：症状：重者有右心衰竭症状重者有右心衰竭症状 并并发症症

25、-房房颤、肺栓塞、肺栓塞 体征：体征：1.1.右心衰竭体循右心衰竭体循环淤血征淤血征 2.2.心心脏：三尖瓣区：三尖瓣区S S3 3，杂音，喀喇音音，喀喇音 三尖瓣关闭不全(TI)67.l治治 疗 内科治内科治疗：1.1.无肺无肺动脉高脉高压无需手无需手术 2.2.处理右心衰竭（理右心衰竭（详见心衰章心衰章节）外科治外科治疗：三尖瓣关闭不全(TI)68.肺肺动脉瓣狭窄脉瓣狭窄(PS)(PS)常常见病因病因:先天性畸形先天性畸形 风湿性湿性 极少极少见 类癌癌综合征合征 为罕罕见病因病因 69.病因病因 多多继发于肺于肺动脉高脉高压的肺的肺动脉干根部脉干根部扩张 特特发、原、原发损害和害和Mar

26、fanMarfan综合征少合征少见 病理生理病理生理 无肺无肺动脉高脉高压，可多年无症状，可多年无症状 有肺有肺动脉高脉高压，加速右心衰，加速右心衰发生生 肺动脉瓣关闭不全(PI)70.临床表床表现 症状：症状：原原发病的病的临床表床表现突出，突出，PIPI表表现被掩盖被掩盖 体征：体征：1.1.血管和心血管和心脏搏搏动：2.2.心音与心音与杂音：肺音：肺动脉高脉高压肺动脉瓣关闭不全(PI)71.实验室和其他室和其他检查 X X线检查 心心电图 超声心超声心动图 治治 疗 治治疗原原发疾病疾病为主主 在在严重反流重反流导致致难治性右心衰竭治性右心衰竭时，才考才考虑对瓣膜瓣膜进行手行手术治治疗肺

27、动脉瓣关闭不全(PI)72.多多 瓣瓣 膜膜 病病病因病因 一种疾病一种疾病损害几个瓣膜害几个瓣膜 一个瓣膜一个瓣膜损害引起近端瓣膜功能受累害引起近端瓣膜功能受累 不同疾病分不同疾病分别导致不同瓣膜致不同瓣膜损害：少害：少见 73.病理生理：病理生理：血流血流动力学特征和力学特征和临床表床表现取决于受取决于受 损瓣膜的瓣膜的组合形式和各瓣膜受合形式和各瓣膜受损的相的相 对严重程度重程度 多多 瓣瓣 膜膜 病病74.特点：特点：严重重损害掩盖害掩盖轻损害害 近端瓣膜近端瓣膜损害害较显著著 总的血流的血流动力学异常明力学异常明显多多 瓣瓣 膜膜 病病75.治治疗 内科治内科治疗 手手术治治疗:为主

28、要措施，但死亡危主要措施，但死亡危险高，高，预后不良，后不良，术前确前确诊和明确和明确 相相对严重程度重程度对治治疗决策至决策至 关重要关重要多多 瓣瓣 膜膜 病病76.感染性心内膜炎感染性心内膜炎总 述述 定定义：微生物感染心微生物感染心脏内膜，伴内膜，伴赘生物形成生物形成 赘生物生物组成：成：血小板、血小板、纤维素、微生物、炎症素、微生物、炎症细胞胞 77.受累部位：受累部位：瓣膜、缺瓣膜、缺损部位、腱索与心内膜部位、腱索与心内膜 分分类：自体瓣膜、人工瓣膜和静脉自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎者的心内膜炎 感染性心内膜炎感染性心内膜炎78.自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎 79.急性者急性者 最常最常见:金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 其其 次次:肺炎球菌肺炎球菌 淋球菌淋球菌 A A族族链球菌球菌 流感杆菌流感杆菌 病 因80.亚急性者急性者 最常最常见:草草绿色色链球菌球菌其其 次次:D D链球菌球菌 真菌、立克次体和衣原体真菌、立克次体和衣原体为少少见致病微生物。致病微生物。病 因81.THANK YOUSUCCESS2023/1/2782.