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1、常见心电图知识讲座常见心电图知识讲座 心电图意义q心电图是诊断心血管病的重要方法之一 q临床应用广泛q简便易行，花费少 心电图的临床使用价值q心肌梗死q心肌缺血q心律失常q房室肥大q某些电解质紊乱肢体导联的连接肢体导联包括：、avR、avL、avF在心电图机上用四个夹子来连接红夹子：右上肢黄夹子：左上肢绿夹子：左下肢黑夹子：右下肢胸前导联的连接导联位置V1胸骨右缘4肋间隙V2胸骨左缘4肋间隙V3V2与V4的中点V4左锁骨中线与5肋间隙交点V5V4水平与腋前线交点V6V4水平与腋中线交点选用导联常规心电图的波形组成和测量示意图四个波群：四个波群：P、QRS、T、U两两 个个 段：段：P-R段和段
2、和ST-T段段两个间期：两个间期：P-R和和Q-T心电图测量心电图记录纸的组成v记录纸上的横坐标代表时间：因一般采用25mm/秒的走纸速度，所以每小格的时间是0.04秒。v记录纸上的纵坐标代表电压：定标是10mm为1mv，所以每小格电压是0.1mv。v电压和走纸速度可以根需要缩小或扩大心率的计算：即每分钟心动周期的次数1、当心率规则时：公式法：心率（HR）=60/P-P（R-R）间期 单位为秒 如P-P间距为0.8秒 心率=60/0.8=75次/分如P-P间距为1.0秒 心率=60/1.0=60次/分查表法：据P-P或R-R间小格数立即查出每分钟心率数，免去了上述的麻烦。目测法：目测法：如如P
3、-P间距为两个大格则间距为两个大格则 心率（心率（HR）=300/2=150次次/分分如如P-P间距为三个大格则间距为三个大格则 心率（心率（HR）=300/3=100次次/分分2、当心率绝对不规则时（如房颤）、当心率绝对不规则时（如房颤）心率（心率（HR）=测定测定6秒（秒（30个大格）内的个大格）内的P波数（作为起波数（作为起点的点的P波或波或R波数不算在内）乘波数不算在内）乘10，即为每分钟的心房率，即为每分钟的心房率或心室率。或心室率。心电图描记中应注意的心电图描记中应注意的问题问题 选择P波清楚的1-2个导联加做较长描记 辨认辨认P波是心律失常分析的关键波是心律失常分析的关键 一一般
4、般情情况况下下导导联联及及V1导导联联为为反反映映心心房房电电活活动动最最清清楚楚导导联联,同同时时导导联联有有助助逆逆行行P-波波的的识识别别,V1导导联联有有助助室室内内差差异异传传导导与与室室性性异异位位搏搏动动的的鉴鉴别别,所所以以这这两两个个导导联联是是心心律律失失常常分分析析最最常常选用的导联。选用的导联。心律失常的分析方法 一份较为复杂的心律失常心电图，一份较为复杂的心律失常心电图，临床上一般采取临床上一般采取“粗读粗读”、“细细量量”二步骤。二步骤。在掌握其特征（心房波、心室波在掌握其特征（心房波、心室波的起源；频率、节律；及二者关的起源；频率、节律；及二者关系）基础上结合临床
5、和动态分析系）基础上结合临床和动态分析写出心律失常的心电图诊断。写出心律失常的心电图诊断。对于复杂的心律失常心电图为进对于复杂的心律失常心电图为进一步加以说明可画出梯形图解。一步加以说明可画出梯形图解。v 有没有P波或f(F)波，如有P波应初看 其形态（频率、节律情况）。v QRS波群是否宽大畸形、形态是否 相同、大概频率、节律情况。v 初看P与QRS关系。v 有无提前或延迟出现的心搏。通过粗读，对比较简单的心律失常即可做出诊通过粗读，对比较简单的心律失常即可做出诊断，对复杂的心律失常做到初步了解。断，对复杂的心律失常做到初步了解。“粗读粗读”需注意下列四点：需注意下列四点：“细读细读”“细读
6、细读”即是在粗读的基础上对即是在粗读的基础上对P波、波、QRS波群及波群及P与与QRS的关系逐个做认的关系逐个做认真的分析和测量，并对提前、延迟或真的分析和测量，并对提前、延迟或反常出现的心搏加以具体分析。反常出现的心搏加以具体分析。寻找P波是关键的一步、avF导联P波直立，avR导联上的P波倒置是诊断窦性P的不可缺少的条件。（只要导P波直立，avR导联上的P波倒置，就可肯定心房激动起源于窦房结，即所谓窦性P波。）窦性心律的窦性心律的P波波 下面这份图就考虑下面这份图就考虑P电轴左偏电轴左偏 下面的图就是下面的图就是P电轴右偏电轴右偏P-与QRS有密切传导关系：P-位位QRS前前 多多起起源源
7、于于室室上上性性：PR0.12s多多起起源源于于 心心房房（房房室室传传导导），PR0.12s，多多起起源源于于交交界界区区（PR间期代表逆传心房与前传心室的时差间期代表逆传心房与前传心室的时差）。P-位位于于QRS之之后后 多多起起源源于于交交界界区区或或心心室室（室室房房逆逆传传，房房室室折折返返性性心心动动过过速速时时可可为为旁旁路路逆逆传传）。但但少少数数情情况况下下逆逆行行P-波波位位于于QRS前前亦亦可可为为室室房房逆逆传传，如如快快-慢慢型型房房室室结结折折返返性性心心动动过过速速、持持续续性性反反复复性性交交界界性性心心动动过过速速(PJRT)；反反之之逆逆行行P-波波位位于于
8、QRS之之后后，亦亦可可见见起起源源于于心心房房下下部部的的房房性性心心动动过过速速（伴伴生生理理性性三三度度房房室室阻阻滞滞），还应具体分析，必要时应做电生理检查。还应具体分析，必要时应做电生理检查。3)逆行P-波性质的判定：明确其起源后，还应进一步依频明确其起源后，还应进一步依频率和节律明确其属性，如起源于心房：率和节律明确其属性，如起源于心房：是房性早搏是房性早搏?心动过速心动过速?逸搏逸搏?逸搏心逸搏心律等。律等。逆行逆行P波波1-交界心律交界心律交界早逆交界早逆P在在QRS前面全胸逆前面全胸逆P倒置倒置 出现在出现在QRS之后的交界性早搏逆行之后的交界性早搏逆行P波波 加速性交界性逸
9、搏心律加速性交界性逸搏心律 正常交界自主心律的频率是正常交界自主心律的频率是4060次次/分，也叫交界性逸博心律。当分，也叫交界性逸博心律。当P波符波符合交界心律特征，其频率大于合交界心律特征，其频率大于60次次/分，又不符合阵发行交界性心动过速。分，又不符合阵发行交界性心动过速。一般称加速性交界性逸博心律，也有一般称加速性交界性逸博心律，也有称非阵发性交界性心动过速称非阵发性交界性心动过速 2.P波消失、出现f(F)波 f波大小、形态、间距不等，频率波大小、形态、间距不等，频率在在350-600bpm；RR间期绝对不间期绝对不等。等。F波大小、形态、间距相同，频波大小、形态、间距相同，频率常
10、在率常在250-350bpm，心室频率，心室频率和节律取决于房室传导比例。但和节律取决于房室传导比例。但f波需和干扰伪差波鉴别波需和干扰伪差波鉴别 3.心房波消失 即无即无P波也无波也无f(F)波，临床常见窦波，临床常见窦性停搏、三度窦房阻滞、心房静止、性停搏、三度窦房阻滞、心房静止、窦窦-室传导（高钾血症）。室传导（高钾血症）。（1）隐藏的P波：1）P波重于波重于QRS波群的特点：波群的特点：可可使使QRS波波群群的的形形态态发发生生一一些些变变化化，如如增增高高、变变低低、初初始始出出现现假假“q波波”、“波波”，终末出现假，终末出现假“s波波”、“r波波”等。等。极极易易被被忽忽略略，认
11、认真真与与发发作作前前QRS对对照照分分析析有有助助明明确确。如如有有食食管管导导联联更更易易发发现现（食食管管导导联联P波明显）。波明显）。临临床床常常见见于于房房室室结结折折返返性性心心动动过过速速、等等频频干干扰扰性性房房室室脱脱节节（P重重在在QRS中中时时）、交交界界性逸搏心律时。性逸搏心律时。2）P波重于波重于T波的特点：波的特点：v 可使可使T波变为尖耸、双峰、切迹、波变为尖耸、双峰、切迹、双向、低平、甚至倒置等异于常态的双向、低平、甚至倒置等异于常态的改变。改变。v 临床常见于窦性心动过速、室上临床常见于窦性心动过速、室上性阵发性心动过速、房早二联律、一性阵发性心动过速、房早二
12、联律、一度房室阻滞、度房室阻滞、2：1房室阻滞等。房室阻滞等。v 如不注意分析如不注意分析T波的变形常易漏诊，波的变形常易漏诊，同时还应注意与同时还应注意与T波切迹鉴别。波切迹鉴别。3）P波间歇重在波间歇重在QRS-T的特点的特点间歇使间歇使QRS和和T波变形。波变形。临床常见室性心动过速房室分离的患者。临床常见室性心动过速房室分离的患者。此时注意此时注意QRS和和T波的变形，再结合在可波的变形，再结合在可 见见P波测量波测量PP间期有助房室分离的诊断。间期有助房室分离的诊断。（2）伪f波消失 部分长期慢性心房颤动病例，由于部分长期慢性心房颤动病例，由于心房肌纤维化，心房肌纤维化，f波过于纤细
13、，使体表波过于纤细，使体表记录不到记录不到f波。波。此时应结合多年慢性房颤病史，心此时应结合多年慢性房颤病史，心电图上电图上RR间期绝对不等与心房波消失间期绝对不等与心房波消失相鉴别。相鉴别。可做食管导联记录到可做食管导联记录到f波可证实房颤波可证实房颤的存在。的存在。（二）心室波群（二）心室波群（QRSQRS波群）分析波群）分析 1QRS波群时间、波形正常（时间0.11s）QRS波群宽大畸形心室激动可起源波群宽大畸形心室激动可起源于心室，亦可起源于室上。于心室，亦可起源于室上。2QRS波群宽大畸形（时间0.12s）起起源源于于心心室室：多为心室异位搏动，亦可为人工心室起搏心搏（其前有起搏信号
14、）。起源于室上：起源于室上：常见伴束支阻滞（室内差异传导）、伴预激波群、伴弥漫性室内阻滞（药物、高钾及左室肥大）。(三)P波与QRS波群关系分析 分析分析P波与波与QRS波群关系的目的波群关系的目的是确定房室传导及室内传导情况。如是确定房室传导及室内传导情况。如有传导阻滞，进一步分析阻滞部位和有传导阻滞，进一步分析阻滞部位和程度。程度。慢性冠脉供血不足图片简介：图片简介：慢性冠脉供血不足引起的心肌缺血当心室肌某一部分发生缺血时，将影响复极过程，产生STT改变心肌梗塞急性期心肌梗塞急性期异常Q波+损伤型ST抬高T波可直立或逐渐倒置心室扑动与颤动室扑时：QRS波群消失，代之以大小、形态、间距较一致的大扑动波，频率为200250次/分。室颤时：QRS波群消失，代之以大小、形态、间距不等的颤动波，频率为200500次/分。室扑、室颤是极严重的心律失常，常为临终前表现预激综合征指在正常的房室传导途径之外，沿着房室交界区周围存在的附加传导束（旁路）。室上性的激动沿着旁路，预先激动部分心室肌，形成特定的波（波亦称预激波）心电图表现：P-R间期0.12秒 QRS波群增宽0.12秒 QRS起始部位有波。X心梗