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1、护理质量评价标准解读与运用 四川省护理质量评价标准(试行）标准的概述标准的概述v定义 标准：为了在一定的范围内获得最佳秩序，经协商一致制定并由公认机构批准，共同使用和重复使用的一种规范性文件。主主要要内内容容1 13 32 24 45 规范护理人员行为指导临床护理工作帮助理解与落实评审标准达到评审标准要求一、质量评价标准编制背景一、质量评价标准编制背景质量评价标准编制的作用标准编制要求安全服务管理一、质量评价标准编制背景一、质量评价标准编制背景 患者二、质量评价标准编制的依据1.理论依据：以结构过程结果的三维质量结构为理论框架对质量指标进行归类构建2.以等级医院评审标准及国家相关行业标准为指南
2、等级医院评审：紧密结合三级综合医院评审标准、三级专科医院评审标准、二级综合医院评审标准要求学科建设指南：（手术室、重症、急诊、血液透析、新生儿室、康复科等）二、质量评价标准编制的依据2.以等级医院评审标准及国家相关行业标准为指南国家相关法律法规及管理规范消毒供应中心管理规范、清洗消毒及灭菌技术操作规范、清洗消毒及灭菌效果监测标准、内窥镜清洗消毒技术规范、中华人民共和国母婴保健法、孕产期保健工作管理办法、孕产期保健工作规范、四川省助产技术服务机构基本条件、综合介入诊疗技术管理规范、综合介入诊疗技术管理规范、癌症疼痛诊疗规范（2011年版）等二、质量评价标准编制的依据2.以等级医院评审标准及国家相
3、关行业标准为指南国家及卫生行政部门行业标准护理分级压疮诊疗与护理规范（征求意见稿）医疗机构病历管理规定等三、质量评价标准编制的方法专人负责起草修订4次（第一次、第二次、第三次、第四次）、专家讨论及再修订上报省卫计委审批四、质量评价标准的内容临床通用标准24项专科标准21项患者安全护理服务护理管理分级护理专科护理1.标准内容临床通用标准24项1.患者身份识别与沟通管理质量评价标准2.安全用药管理质量评价标准3.住院患者跌倒/坠床管理质量评价标准4.住院患者压疮管理质量评价标准5.输血管理质量评价标准6.导管护理质量评价标准7.患者约束管理质量评价标准8.围手术期管理质量评价标准（病区）9.围手术
4、期护理质量评价标准（手术室）10.特级护理质量评价标准11.一级护理质量评价标准12.二、三级护理质量评价标准13.护理文件书写质量评价标准14.仪器设备管理质量评价标准15.抢救车管理质量评价标准16.手卫生管理质量评价标准17.护士长行政管理质量评价标准18.护理服务质量评价标准19.护理人员行为规范管理质量评价标准20.护理人员岗位培训质量评价标准21.护理人力资源管理质量评价标准22.护理投诉管理质量评价标准23.不良事件管理质量评价标准24.病区环境管理质量评价标准专科标准21项1.手术室护理管理质量评价标准2.消毒供应中心护理管理质量评价标准3.重症医学科护理管理质量评价标准4.急
5、诊护理管理质量评价标准5.血液透析室护理管理质量评价标准6.新生儿病室护理管理质量评价标准7.儿科重症监护室护理质量评价标准8.产房护理管理质量评价标准9.内窥镜室护理管理质量评价标准10.介入诊疗室护理管理质量评价标准11.麻醉复苏室护理管理质量评价标准12.感染科护理管理质量评价标准13.康复医学科护理管理质量评价标准14.肿瘤科护理管理质量评价标准15.中医科护理管理质量评价标准16.移植病区护理管理质量评价标准17.层流室护理管理质量评价标准18.门诊护理管理质量评价标准19.急诊观察室护理管理质量评价标准20.儿科门急诊护理管理质量评价标准21.门诊口腔科护理管理质量评价标准2.标准
6、分类本评价标准分A、B两类高频率、高危险性、高成本及是否易造成伤害A类为必选项目，只要涉及必查B类为可选项目，可根据医院或病房的实际情况自行选取四、质量评价标准的内容四、质量评价标准的内容适用于全省二、三级综合及专科医院评价标准具有一定宏观性，可在此基础上细化涉及到的相关质量指标，不得低于该标准的要求五、质量评价标准的应用五、质量评价标准的应用1.标准应用范围与要求每一个评价标准均有文稿编号编号含义：如患者身份识别与沟通管理质量评价标准的文稿编号为：ZLBZ-TA001质量标准-通用A类1号五、质量评价标准的应用五、质量评价标准的应用2.标准应用说明标准编号：检查对象：各临床科室临床科室自评针
7、对每位护理人员大科（片区）、护理部针对每个临床科室检查方法 实地查看、现场访视、访谈及资料查阅等五、质量评价标准的应用五、质量评价标准的应用2.标准应用说明检查与记录：“”表示正确（或完整），各项完全相符“”表示不正确（或不完整），有一项不相符均属“NA”表示不涉及该项目检查多名患者/护士时,在结果栏内注明病历号/工号为追溯检查结果,接受检查的护士签名.五、质量评价标准的应用五、质量评价标准的应用2.标准应用说明检查与记录：应得总分=总分-未涉及项目分 实得总分=所有涉及项目实际得分总和得分百分率=实得总分/应得总分100%评价标准中所涉及的指标计算方法，详见该评价标准的具体计算说明五、质量评
8、价标准的应用五、质量评价标准的应用2.标准应用说明结果计算：四川省护理质量控制中心一级护理质量评价标准文件编号：ZLBZ-TA010制订日期：2014.05 护理质量评价标准修订日期：第0次修订五、质量评价标准的应用标准使用（例1）：表头的含义标准使用（例1）：一级护理质量评价标准 病历号及检查结果五、质量评价标准的应用五、质量评价标准的应用项目质量标准分值老年科说明及异常 处理措施结构2分有符合病区实际的一级护理分级标准1NaNaNa有一级护理服务内容及要求的公示1NaNaNa过程88分基础护理 15帮助/协助患者面部清洁1帮助/协助患者整理头发1必要时帮助/协助患者床上洗头1必要时帮助/协
9、助患者床上擦澡1帮助/协助男性患者剃胡须1NaNaNaNa帮助/协助患者清洁口腔1帮助/协助患者清洁会阴1标准使用（例1）：一级护理质量评价标准 病历号及检查结果五、质量评价标准的应用五、质量评价标准的应用项目质量标准分值老年科121512111361说明及异常 处理措施过程88分基础护理 15帮助/协助失禁患者清洁肛周1Na帮助/协助患者清洁手/足部1帮助/协助患者进食/水1帮助/协助患者翻身1指导患者有效咳嗽1帮助/协助患者床上移动1为患者及时更换衣服/床单1帮助/协助患者剪指/趾甲1标准使用（例1）：一级护理质量评价标准 病历号及检查结果质量评价标准的应用质量评价标准的应用项目质量标准分
10、值老年科121512111361说明及异常 处理措施过程88分病情观察34分每小时巡视患者1评估患者病情及安全风险5根据患者病情制订护理计划3NaNa根据患者病情及医嘱测量体温、脉搏、呼吸、血压、意识等3根据医嘱记录出入量1NaNaNaNa责任护士掌握患者姓名1责任护士掌握患者诊断1标准使用（例1）：一级护理质量评价标准 病历号及检查结果质量评价标准的应用质量评价标准的应用项目质量标准分值老年科121512111361说明及异常 处理措施过程88分病情观察34分责任护士知晓患者适宜的饮食1责任护士了解患者睡眠状况及排泄状况1责任护士了解患者心理状态并给予疏导1责任护士掌握患者主要病情3责任护士
11、掌握患者主要治疗3责任护士掌握患者主要护理问题及措施5责任护士掌握患者潜在危险及预防措施5标准使用（例1）：一级护理质量评价标准 病历号及检查结果质量评价标准的应用质量评价标准的应用项目质量标准分值老年科121512111361说明及异常 处理措施过程88分专科护理24分有效落实专科护理措施3按医嘱正确实施药物治疗5输液滴速与患者病情或医嘱要求相符 3按医嘱正确实施各种治疗处置3治疗处置过程中患者隐私保护到位1各类导管标识清楚护理规范3NA患者卧位安全舒适3严格交接班，重点突出3标准使用（例1）：一级护理质量评价标准 病历号及检查结果质量评价标准的应用质量评价标准的应用项目质量标准分值老年科1
12、21512111361说明及异常 处理措施过程88分健康指导15分根据患者病情及需求制订健康教育计划1患者接受有创护理操作前告知患者/家属治疗目的及注意事项，并履行书面同意手续。3NANANANA患者接受保护性约束前告知患者/家属目的及注意事项，并履行书面同意手续。3NANANANANANANANA根据患者/家属需求开展多种形式（个别指导、集体讲解、文字宣传、座谈会等）的健康指导3告知患者/家属适宜的饮食活动及注意事项1告知患者/家属药物治疗目的及注意事项1标准使用（例1）：一级护理质量评价标准 病历号及检查结果质量评价标准的应用质量评价标准的应用项目质量标准分值老年科121512111361
13、说明及异常 处理措施过程88分健康指导15分告知患者/家属特殊检查前后的注意事项1告知患者/家属医疗护理和康复措施1告知患者/家属出院后工作及生活注意事项1结果10分护理级别符合患者病情及自理能力1基础护理合格率85%（二级医院）90%（三级医院）3NaNaNa一级护理合格率90%3NaNaNa健康教育覆盖率100%3标准使用（例1）：一级护理质量评价标准 病历号及检查结果质量评价标准的应用质量评价标准的应用项目质量标准分值病区成绩121512111361说明及异常处理措施总分100应得总分：100-5（未涉及项目）95817778 实得总分：95-6（扣分）89807178 得分百分比：89
14、95100%93.68%98.8%92.21%100%一级护理得分百分比80%为合格，一级护理合格率=合格人数/检查总人数100%100%标准使用（例1）：一级护理质量评价标准 病历号及检查结果五、质量评价标准的应用五、质量评价标准的应用项目质量标准分值病区成绩121512111361说明及异常 处理措施基础护理合格率计算总分15应得总分：15-1（未涉及项目）14141414 实得总分：14-1（扣分）13131314 得分百分比：1314100%92.9%92.9%92.9%100%基础护理得分百分比90%为合格，基础护理合格率=合格人数/检查总人数100%100%健康教育覆盖率=接受健康
15、教育患者人数/检查患者总人数100%100%所查3人均落实 接受检查者签名（责任护士）：v标准使用（例2）：安全用药管理质量评价标准 病历号及检查结果质量评价标准的应用质量评价标准的应用项目质量标准分值老年科说明及异常 处理措施结构5分有特殊管理药品（麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等）的使用与管理规章制度1NANANA有高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品的贮存要求1NANANA有静脉药物配制操作规范1NANANA有输液反应应急预案1NANANA执行给药医嘱的护士资质符合要求1X X XX护士无执照v标准使用（例2）：安全用药管理质量评价标准 病历号及检查结果质量评价标准的
16、应用质量评价标准的应用项目质量标准分值老年科121512111361说明及异常 处理措施过程74分药品管理药品专人管理1NA备用药品定基数管理1NA对备用药品数量、质量及有效期进行动态管理3NA病房药品严格交接班，有交接记录1NA毒麻药品保险柜存放1NA双锁管理3NA专人管理药柜钥匙1NA销毁双人签名3NAv标准使用（例2）：安全用药管理质量评价标准 病历号及检查结果质量评价标准的应用质量评价标准的应用项目质量标准分值老年科121512111361说明及异常 处理措施过程74分药品管理高危药品有高危药品目录1NA专柜存放 3NA二级医院加锁管理（等级医院评审标准要求）1NA有高危警示标识1NA
17、冰箱药品分区存放 1NA冰箱内高危药品有警示标识1NA易混淆药品有警示标识1NA药品有启用日期及过期日期1NA冰箱温度符合药品存放要求1NA每日有温度监测记录1NAv标准使用（例2）：安全用药管理质量评价标准 病历号及检查结果质量评价标准的应用质量评价标准的应用项目质量标准分值老年科121512111361说明及异常 处理措施过程74分药品管理抢救药品有抢救药品目录及数量清单 1NA抢救车内高危药品有警示标识1NA抢救车内易混淆药品有警示标识1NA每班检查药品数量、质量及有效期3NA抢救药品用后及时补充完整1NAv标准使用（例2）：安全用药管理质量评价标准 病历号及检查结果质量评价标准的应用质
18、量评价标准的应用项目质量标准分值老年科121512111361说明及异常 处理措施过程74分药品管理外用药品专柜存放1NA分类放置1NA标识醒目1NA有启用日期及过期日期1NA属危险品（如酒精类）分柜存放1NA属危险品上锁管理1NA有危险品警示标识1NAv标准使用（例2）：安全用药管理质量评价标准 病历号及检查结果质量评价标准的应用质量评价标准的应用项目质量标准分值老年科121512111361说明及异常 处理措施过程74分药品使用严格遵医嘱用药1给药前查对医嘱与患者用药信息1配制药品前查对药品的有效期及质量3XX配制药品前检查溶媒的有效期及质量3配制药品前检查输液用物的效期及质量3给药时主动
19、邀请患者及其亲属陈述患者姓名3给药时核对患者姓名、住院号、药名、剂量、浓度、给药时间及途径3v标准使用（例2）：安全用药管理质量评价标准 病历号及检查结果质量评价标准的应用质量评价标准的应用项目质量标准分值老年科121512111361说明及异常 处理措施过程74分药品使用给药后再次核对上述信息3注射给药时严格执行无菌技术操作3口服药分次发放3XX协助患者服药1每次给药均有记录并归入其病历留存1药物不良反应报告处理及时1用药指导告知患者及其亲属用药目的、药物服用方法及注意事项3告知患者及其亲属必要时向药师进行专业用药咨询1XX对安全用药有自查、讲评、总结、改进与记录3标准使用（例2）：安全用药
20、管理质量评价标准 病历号及检查结果质量评价标准的应用质量评价标准的应用项目质量标准分值老年科121512111361说明及异常 处理措施结果10分无裸装1无混装3无过期5无变质5无给药错误5标准使用（例2）：安全用药管理质量评价标准 病历号及检查结果质量评价标准的应用质量评价标准的应用项目质量标准分值病区成绩121512111361说明及异常处理措施总分100应得总分：100 实得总分：100-8（扣分）92 得分百分比：92100100%92%如果眼科无毒麻药品，其他扣分相同，那其应得总分应该是100-8（不涉及毒麻药品管理）实得总分：100-8（不涉及项目分）-8（扣分）=84分得分百分比
21、：8492100%=91.3%，因此眼科的实际得分百分比低于妇产科，该项目管理质量妇产科优于眼科v标准使用（例3）：护理人员岗位培训质量评价标准 受检人员及结果质量评价标准的应用质量评价标准的应用项目质量标准分值老年科说明及异常处理措施结构8分有护理人员岗位培训管理制度1Na各管理层级有护理人员岗位培训实施方案 1Na有各岗位、各层级护理人员岗位培训计划5Na专人负责临床教学工作1Nav标准使用（例3）：护理人员岗位培训质量评价标准 受检人员及结果质量评价标准的应用质量评价标准的应用项目质量标准分值老年科056059060说明及异常 处理措施过程33分岗前培训有效落实新进护理人员岗前培训计划1
22、NaNa对新进护理人员进行相关理论知识培训,有记录1NaNa对新进护理人员进行相关操作技能培训，有记录1NaNa岗前培训内容符合新进护理人员的岗位需要1NaNa岗前培训考核合格后独立上岗1NaNa对岗前培训教学质量和培训效果进行评价1NaNav标准使用（例3）：护理人员岗位培训质量评价标准 受检人员及结果质量评价标准的应用质量评价标准的应用项目质量标准分值老年科056059060说明及异常 处理措施过程33分层级培训有效落实各层级护理人员岗位培训计划1按计划落实理论知识培训，有记录1按计划落实护理操作培训，有记录1培训内容符合各层级护理人员的岗位需求1对各层级护理人员的培训有效果评价1x xx
23、 xx xx x根据培训效果改进培训方法及内容1x xv标准使用（例3）：护理人员岗位培训质量评价标准 受检人员及结果质量评价标准的应用质量评价标准的应用项目质量标准分值老年科056059060说明及异常 处理措施过程33分专科护士培训有效落实专科护士培训计划1根据专科护理发展及专科护理岗位需要，送培专科护士1专科护士数量逐年增加,与各专科发展相适应1取得省级及以上的专科护士培训合格证书护理人员的岗位与专业相对应1NaNav标准使用（例3）：护理人员岗位培训质量评价标准 受检人员及结果质量评价标准的应用质量评价标准的应用项目质量标准分值老年科056059060说明及异常 处理措施过程33分临床
24、师资培训有效落实临床师资培训计划1NaNa培训内容符合临床教学工作需要1NaNa培训考核合格后才能胜任带教工作1NaNa定期对临床师资进行评价考核，有记录1NaNa根据评价与考核结果动态调整师资1NaNav标准使用（例3）：护理人员岗位培训质量评价标准 受检人员及结果质量评价标准的应用质量评价标准的应用项目质量标准分值老年科056059060说明及异常 处理措施过程33分机动库岗位培训有效落实机动库护理人员培训计划1X X培训内容符合机动库护理岗位需求1NaNa机动库护理人员培训有记录1NaNa管理岗位培训有效落实护理管理人员岗位培训计划1NaNa护士长上岗前经过管理培训1NaNa培训内容符合
25、护理管理岗位需求1NaNav标准使用（例3）：护理人员岗位培训质量评价标准 受检人员及结果质量评价标准的应用质量评价标准的应用项目质量标准分值老年科056059060说明及异常 处理措施过程33分急救知识技能培训有急救知识技能培训计划1按计划落实急救知识培训，有记录1按计划落实急救技能培训，有记录1培训考核合格后才能胜任急救及危重患者管理工作3v标准使用（例3）：护理人员岗位培训质量评价标准 受检人员及结果质量评价标准的应用质量评价标准的应用项目质量标准分值老年科056059060说明及异常 处理措施结果9分年度继续医学教育达标率100%3三基考核合格率100%3急救知识与技能考核合格率100%3年度继续医学教育达标率=达标人数/参加总人数100%三基考核合格率=合格人数/考核总人数100%急救知识与技能考核合格率=合格人数/考核总人数100%标准使用（例3）：护理人员岗位培训质量评价标准 受检人员及结果质量评价标准的应用质量评价标准的应用项目质量标准分值病区成绩121512111361说明及异常处理措施总分100应得总分：100-9(Na)91 实得总分：91-2（扣分）89 得分百分比：8991100%97.80%