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1、静脉血栓栓塞症的预防及护理骨科 张丽英2015-9-20 是指血液在是指血液在静脉静脉内不正常地凝结，阻塞管内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多部位静脉，以下肢深静脉为多见。见。静脉血栓栓塞症概述静脉血栓栓塞症（VTE）一个需要整体理解的概念 静脉血栓栓塞症（VTE）深静脉血栓形成（DVT）肺栓塞栓塞症（PE）VTE=DVT+PE DVT与PE是同一疾病在不同阶段、不同部位的表现静脉血栓栓塞症（VTE）临床症状不明显住院病人发病率高容易漏诊、且漏诊后可能造成严重后果 小于一半的病例 在濒临死亡前检 查出
2、来的 80%没有 临床症状VTE的临床体征呼吸困难（常为突然发作）咯血虚脱濒死感咳嗽或胸痛下肢肿胀：股青肿、股白肿小腿疼痛或无力皮肤温度升高下肢发红浅静脉扩张严重可能会出现紫绀对VTE发病机理的认识VTE血管内膜损伤血液高凝状态静脉血流缓慢1、血管内膜损伤、血管内膜损伤内皮细胞坏死脱内皮细胞坏死脱内皮细胞坏死脱内皮细胞坏死脱落血小板聚集落血小板聚集落血小板聚集落血小板聚集激活激活激活激活血小板粘血小板粘血小板粘血小板粘附及凝集附及凝集附及凝集附及凝集血液凝固血液凝固血液凝固血液凝固启动启动启动启动内源性凝内源性凝内源性凝内源性凝血系统血系统血系统血系统2、血流缓慢及涡流形成、血流缓慢及涡流形成
3、内皮细胞坏死脱落内皮细胞坏死脱落血小板靠边血小板靠边形成涡流形成涡流轴流增宽轴流增宽 3、血液高凝状态 血液中血小板和凝血因子增多纤溶系统的血液中血小板和凝血因子增多纤溶系统的活性降低，导致血液的高凝状态活性降低，导致血液的高凝状态 如：大面积烧伤病人如：大面积烧伤病人 血浆丢失血浆丢失 血血液浓缩液浓缩 单位容积内凝血因子含量增加单位容积内凝血因子含量增加 血液凝固性增高血液凝固性增高 血栓形成。血栓形成。手术、手术、创伤、妊娠、分娩创伤、妊娠、分娩 使促凝因使促凝因子代偿性释放子代偿性释放 。注注:上述血栓形成的条件往往是同时存在上述血栓形成的条件往往是同时存在的，但心血管内膜的损伤是血栓
4、形成最重要也的，但心血管内膜的损伤是血栓形成最重要也是最常见的原因。是最常见的原因。血栓结局血栓结局 多数自行消融或局限于发生部位多数自行消融或局限于发生部位多数自行消融或局限于发生部位多数自行消融或局限于发生部位 大部分扩展至整个肢体深静脉主干大部分扩展至整个肢体深静脉主干大部分扩展至整个肢体深静脉主干大部分扩展至整个肢体深静脉主干 少数并发肺栓塞少数并发肺栓塞少数并发肺栓塞少数并发肺栓塞 后果严重并发死亡后果严重并发死亡后果严重并发死亡后果严重并发死亡VTE基于病因学的危险因素血管损伤中心静脉血管通路骨折起搏器导线手术创伤静脉扩张低氧静脉用药静脉注射刺激性药物感染相关内膜损伤血管损伤血管损
5、伤VTE基于病因学的危险因素血流缓慢腹腔镜静脉曲张年龄40岁制动下肢骨折恶性肿瘤肥胖瘫痪休克既往发生DVT妊娠腹部/盆腔肿瘤血流郁滞血流郁滞凝血功能改变凝血功能改变血流缓慢血流缓慢VTE基于病因学的危险因素血液高凝状态年龄40岁麻醉脱水DIC使用肝素血小板减少激素治疗高纤维蛋白原血症恶性肿瘤真性红细胞增多症妊娠遗传性获得性疾病产后血液高凝状态血液高凝状态静脉血栓风险因素静脉血栓风险因素一级风险因素大手术急性心肌梗塞大的创伤截瘫癌症脊髓损伤骨盆骨折二级风险因素充血性心功能不全早期静脉栓塞卧床肥胖慢性呼吸功能不全高龄中心静脉导管术静脉曲张妊娠雌激素治疗住院病人VTE预防 预防 治疗 避免血栓形成增
6、加血液流速避免血管壁损伤改变凝血功能基本预防基本预防无创机械性预防无创机械性预防有创机械性预防有创机械性预防药物预防药物预防VTE的预防措施 前提是无静脉血栓的情况下前提是无静脉血栓的情况下基本预防患者患者VTE危险分层危险分层手术操作尽量轻柔、精细手术操作尽量轻柔、精细,避免静脉内膜损避免静脉内膜损伤伤规范使用止血带规范使用止血带术中和术后适度补液术中和术后适度补液,多饮水多饮水,避免脱水避免脱水避免在下肢同一部位、同一静脉反复穿刺输避免在下肢同一部位、同一静脉反复穿刺输液液,尤其是左侧尤其是左侧纠正血液高凝状态：改善生活方式纠正血液高凝状态：改善生活方式,如戒烟、如戒烟、酒、控制血糖、血脂
7、等酒、控制血糖、血脂等抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕,防防止深静脉回流障碍止深静脉回流障碍鼓励勤翻身、早期锻炼、下床活动、做深呼鼓励勤翻身、早期锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作吸及咳嗽动作无创机械性预防 Elastic stockings弹力袜弹力袜Graduated compression stockings(GCS)梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜Sequential compression device连续性充气加压装置连续性充气加压装置IPC间歇充气加压装置间歇充气加压装置plantar compression device足底静脉泵足底静脉泵 充血
8、性心力衰竭肺水肿下肢严重水肿下肢深静脉血栓症、血栓(性)静脉炎下肢局部情况异常(如压疮、皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术)下肢血管严重动脉硬化其他缺血性血管病、下肢严重畸形等。下列情况不宜行无创机械性预防 有创机械性预防下腔静脉断流术下腔静脉断流术 介入治疗：腔静脉滤器介入治疗：腔静脉滤器unfractionated heparin,UFH普通肝素普通肝素LMWH低分子肝素低分子肝素Warfarin华法林（维生素华法林（维生素K 拮抗剂）拮抗剂）Danaparoid达那肝素达那肝素Fondaparinux磺达肝素磺达肝素Refludan来匹卢定来匹卢定Dextran右旋糖酐右旋糖酐Aspirin阿司匹林阿司匹林药物预防