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1、ECMO治疗重症肺炎的治疗重症肺炎的护理查房护理查房体外膜肺氧合治疗体外膜肺氧合治疗（ECMO）Extracorporeal Membrane Oxygenation概概 述述n n一种生命支持疗法n n起源于体外循环技术（CPB）发发 展展 历历 史史n n1937 1937 研发第一台心肺机开展心脏直视手术研发第一台心肺机开展心脏直视手术n n1958 1958 人工肺（膜肺）减少溶血等并发症几小时人工肺（膜肺）减少溶血等并发症几小时n n1971 241971 24岁多发伤合并岁多发伤合并ARDSARDS患者应用患者应用ECMOECMO治愈成功治愈成功n n1975 1975 首例新生儿
2、首例新生儿ARDSARDS应用应用ECMOECMO治疗成功治疗成功n n1995 1995 新生儿新生儿ARDSARDS应用应用ECMOECMO生存率生存率72%vs 41%72%vs 41%n n2006 2006 成人成人ARDSARDS应用应用ECMOECMO生存率生存率63%vs 47%63%vs 47%工工 作作 原原 理理 经导管将静脉血引至体外，在血泵的驱动下经过膜式氧合器氧合，再输回体内。ECMO类型类型VA-ECMO 模式 VV-ECMO 模式 ECMO类型类型VA-ECMO 模式：对双侧肺及心脏提 供支持VV-ECMO 模式：对肺提供支持对于呼吸衰竭患者对于呼吸衰竭患者EC
3、MO的技术选择的技术选择VV ECMOVV ECMO：首选方法：首选方法：首选方法：首选方法 VA ECMOVA ECMOn n缺点：缺点：缺点：缺点：肺血流减少（不利于肺恢复）；肺血流减少（不利于肺恢复）；肺血流减少（不利于肺恢复）；肺血流减少（不利于肺恢复）；血栓进入动脉系统；血栓进入动脉系统；血栓进入动脉系统；血栓进入动脉系统；左室后负荷增加进一步损伤左室功能；左室后负荷增加进一步损伤左室功能；左室后负荷增加进一步损伤左室功能；左室后负荷增加进一步损伤左室功能；n n优点：优点：优点：优点：n n不依赖于心功能不依赖于心功能不依赖于心功能不依赖于心功能 ECMO的抗凝的抗凝n n肝素的应
4、用n n 活化凝血时间（ACT）：180220 s耦合剂的使用耦合剂的使用ECMO适应症适应症n n急性呼吸窘迫综合症n n可恢复性的心脏病变n n心脏手术后右心室衰竭，并发可恢复的肺动脉瓣高压n n心脏手术后，暂时性左心室功能丧失n n准备心脏重症手术或心脏移植前的桥梁ECMO禁忌症禁忌症 一般原则n n年龄70岁n n无法恢复的心脏或肺脏的疾病n n癌症病人或是相关的末期疾病n n严重的多器官衰竭n n中枢神经受伤ECMO禁忌症禁忌症n nVA-ECMO模式 主动脉瓣返流 主动脉夹层n nVV-ECMO模式 心脏功能不全ECMO治疗的并发症治疗的并发症1.机械原因2.生理原因ECMO治疗的
5、并发症治疗的并发症 1.机械原因：机械原因：n n回路血栓堵塞或脱落n n氧合器功能不良n n机械泵或加热器故障n n插管或拔管并发症ECMO治疗的并发症治疗的并发症 2.生理原因：生理原因：n n中枢神经系统 脑出血 脑梗死ECMO治疗的并发症治疗的并发症n n血液系统血液系统 出血出血 颅内出血颅内出血 手术部位手术部位 导管部位导管部位 凝血凝血ECMO治疗的并发症治疗的并发症n n心血管系统 心脏晕厥 高血压 栓塞ECMO治疗的并发症治疗的并发症n n其他 少尿 感染 水电解质紊乱 酸碱平衡失调ECMO的脱机的脱机n n胸片改善、肺顺应性改善胸片改善、肺顺应性改善n n切断气流一段时间
6、（切断气流一段时间（15 mins)n n预想呼吸机设置预想呼吸机设置+FiO2 50%时血气满意时血气满意ECMO的插管与拔管的插管与拔管ECMO的插管与拔管的插管与拔管n nVA ECMO 经皮穿刺或切开插管，必要时远端插管。拔管时应切开缝合血管。n nVV ECMO 经皮穿刺，直接拔管按压重重 症症 肺肺 炎炎概概 述述 肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现。既可发生于社区获得性肺炎（CAP），亦可发生于医院获得性肺炎（HAP）。重症肺炎诊断标准重症肺炎诊断标准（第七版内科学）（第七版内科学
7、）n主要标准：主要标准：1.1.需要有创机械通气2.2.感染性休克需要血管收缩剂重症肺炎诊断标准重症肺炎诊断标准（第七版内科学）（第七版内科学）n n次要标准：次要标准：1.1.呼吸频率呼吸频率 3030次次/分分 2.2.氧合指数（氧合指数（PaO2/FiO2)PaO2/FiO2)250 250 3.3.多肺叶浸润多肺叶浸润 4.4.低体温低体温T36T36 5.5.白细胞减少（白细胞减少（WBCWBC 4 4 10109 9/L/L）6.6.血小板减少（血小板血小板减少（血小板 100100 10109 9/L/L）7.7.低血压：需要强力的液体复苏低血压：需要强力的液体复苏 8.8.意识
8、障碍意识障碍/定向障碍定向障碍 9.9.氮质血症氮质血症重症肺炎诊断标准重症肺炎诊断标准（第七版内科学）（第七版内科学）符合1项主要标准或3项次要标准以上者 可诊断为重症肺炎临临 床床 表表 现现n n呼吸系统症状 （发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难）n n意识障碍n n休克n n肝肾功能不全常见致病病原体常见致病病原体n n肺炎链球菌肺炎链球菌n n金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌n n军团菌军团菌n n革兰氏阴性杆菌革兰氏阴性杆菌n n流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 辅辅 助助 检检 查查1.病原学n n血培养n n痰液细菌培养n n痰涂片染色辅辅 助助 检检 查查血培养：n n发热初期采集 n n成人1
9、020ml，婴儿和儿童0.55ml n n24h内采血标本3次，并在不同部位采集可提 高血培养的阳性率 辅辅 助助 检检 查查痰液细菌培养：n n漱口漱口 深咳嗽深咳嗽脓性痰送检脓性痰送检n n气管吸引或支气管镜吸引气管吸引或支气管镜吸引n n尽快送检，不超过尽快送检，不超过2h2h辅辅 助助 检检 查查 痰涂片染色：痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经 验性抗生素治疗辅辅 助助 检检 查查2.影像学检查肺炎：片状、斑片状浸润性阴影或间质性改 变，伴或不伴有胸腔积液 重症肺炎：多叶或双肺改变，或入院48小时 内病变扩大50%辅辅 助助 检检 查查肺炎常见的X线表现和相关病原菌X X线表现线表现线
10、表现线表现相关病原菌相关病原菌相关病原菌相关病原菌肺叶或肺段实变肺叶或肺段实变肺炎链球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、其肺炎链球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、其他革兰氏阴性杆菌他革兰氏阴性杆菌有空洞的浸润影有空洞的浸润影金黄色葡萄球菌、结核菌、革兰氏阴性杆菌金黄色葡萄球菌、结核菌、革兰氏阴性杆菌浸润影加胸腔积液浸润影加胸腔积液肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、革兰氏阴肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、革兰氏阴性杆菌、化脓性链球菌性杆菌、化脓性链球菌多种形态的浸润影（斑多种形态的浸润影（斑片状或条索状）片状或条索状）肺炎支原体、病毒、军团菌肺炎支原体、病毒、军团菌弥漫性间质浸润影弥漫性
11、间质浸润影军团菌、病毒、卡氏肺孢子虫军团菌、病毒、卡氏肺孢子虫辅辅 助助 检检 查查3.血常规和痰液检查：n n细菌性肺炎血白细胞计数多增高，中性粒细细菌性肺炎血白细胞计数多增高，中性粒细 胞多在胞多在80%80%以上，并有核左移以上，并有核左移 n n老年体弱及免疫力低下者的白细胞计数常不老年体弱及免疫力低下者的白细胞计数常不 增高，但中性粒细胞的比率仍高增高，但中性粒细胞的比率仍高 n n痰呈黄色、黄绿色或黄褐色脓性混浊痰，痰中痰呈黄色、黄绿色或黄褐色脓性混浊痰，痰中白细胞显著增多，常成堆存在，多为脓细胞白细胞显著增多，常成堆存在，多为脓细胞 辅辅 助助 检检 查查n n病毒性肺炎白细胞计
12、数一般正常，也可稍高病毒性肺炎白细胞计数一般正常，也可稍高 或偏低或偏低 n n继发细菌感染时白细胞总数和中性粒细胞可继发细菌感染时白细胞总数和中性粒细胞可 增高增高 n n痰涂片所见的白细胞以单核细胞为主，痰培养常痰涂片所见的白细胞以单核细胞为主，痰培养常无致病菌生长。如痰白细胞核内出现包涵体，则无致病菌生长。如痰白细胞核内出现包涵体，则提示病毒感染提示病毒感染 辅辅 助助 检检 查查n n重症肺炎时可因骨髓抑制出现白细胞减少症（WBCWBC 4 4 10109 9/L/L）或血小板减少症（血小板血小板 100100 10109 9/L/L）辅辅 助助 检检 查查4.血气分析n nI型呼衰
13、n nII型呼衰 辅辅 助助 检检 查查5.其他检查n n血沉增快，血沉增快，C C反应蛋白升高，血清碱性磷酸酶反应蛋白升高，血清碱性磷酸酶 积分改变等提示细菌感染的变化积分改变等提示细菌感染的变化 n n肾功能不全时可有尿改变及血清尿素氮、肌肾功能不全时可有尿改变及血清尿素氮、肌 酐升高，少尿酐升高，少尿 n n心肌损害可有心肌酶的增高及心电图的改变心肌损害可有心肌酶的增高及心电图的改变 治治 疗疗n n抗菌药物治疗抗菌药物治疗n n呼吸支持呼吸支持n n营养支持营养支持n n加强痰液引流加强痰液引流n n免疫调节免疫调节治治 疗疗n n抗菌药物治疗 有效的抗生素初始治疗是治疗的核心有效的抗
14、生素初始治疗是治疗的核心治治 疗疗n n呼吸支持 机械通气：机械通气：无创通气无创通气 有创通气有创通气病病 例例 讨讨 论论一一 般般 资资 料料性别：男性别：男年龄：年龄：4848岁岁入院日期：入院日期：20102010年年7 7月月2929日日入院原因及主要治疗经过入院原因及主要治疗经过 患者既往体健，于2010年7月25日无明显诱因出现发热，无畏寒、寒战，最高体温38.5，偶咳嗽，无痰，未诊治。一天后自觉呼吸困难，呼吸频率明显增加，活动耐力减低，无胸痛等不适。入院原因及主要治疗经过入院原因及主要治疗经过 至外院就诊，拍胸片提示肺部斑片影。予莫西沙星1#Qd 口服治疗，未见明显效果。患者
15、逐渐出现咳嗽加重，咳少量粉红色痰液，呼吸困难逐渐加重，不能平卧。入院原因及主要治疗经过入院原因及主要治疗经过 7月28日来我院急诊就诊，查指氧80%，收入抢救室。入室查 P 116次/分，R 30次/分，BP 115/69mmHg，SpO2 89%,T 37.6。呼吸音粗，右中下肺、左下肺呼吸音弱。入院原因及主要治疗经过入院原因及主要治疗经过 经抗感染治疗后体温有所下降。患者自觉憋气症状较前好转，但氧合仍偏低。予CPAP机辅助呼吸（5cmH2O),SpO2:95%左右。血气分析为I型呼吸衰竭，CT检查提示双侧胸腔积液。诊断为重症肺炎，于7月29日收入急诊综合二病房继续治疗。入院原因及主要治疗经
16、过入院原因及主要治疗经过 入院时 T:36.8，P:143次/分，R:39次/分，BP:168/82mmHg，SpO2：90%强迫坐位，双肺呼吸音粗，可及散在湿罗音，右中下肺和左下肺呼吸音减弱。心率快，律齐，心前区可闻及4/6级收缩期杂音。入院原因及主要治疗经过入院原因及主要治疗经过 7月30日凌晨患者突然呼吸频率增快40-50次/分，大汗、躁动明显，指氧进行性降低至80%左右，听诊右肺呼吸音低，双肺散在湿罗音。予气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式VC，潮气量450ml，f：15次/分，PEEP：12cmH2O,FiO2 100%。予中心静脉置管、持续CVP监测，吗啡及力月西镇静治疗。入院原因及主
17、要治疗经过入院原因及主要治疗经过 复查胸片提示肺门渗出，加用甲强龙40mg Qd 治疗。患者同时存在低蛋白血症及肝功能异常，予适当补充白蛋白、通便，监测肝功能。入院原因及主要治疗经过入院原因及主要治疗经过 插管上机2天后患者指氧维持在90%95%因吸痰时指氧下降明显，给予密闭吸痰装置吸痰。痰量中等，为黄粘痰。入院原因及主要治疗经过入院原因及主要治疗经过 8月1日改为高频呼吸机辅助呼吸，改善通气效果不明显。患者氧合仍偏低。吸痰为砖红色粘痰，量较多。复查胸片提示左肺病变较前加重。痰培养及血培养报警为革兰氏阳性球菌。入院原因及主要治疗经过入院原因及主要治疗经过 8 8月月2 2日请心外科会诊，于日请
18、心外科会诊，于监护下行监护下行ECMOECMO置入术。置入术。VV-ECMOVV-ECMO右股静脉右股静脉右颈内静脉右颈内静脉入院原因及主要治疗经过入院原因及主要治疗经过 应用应用ECMOECMO治疗后患者指氧由术前治疗后患者指氧由术前81%81%升至升至100%100%，血气分析各指标明显好转。，血气分析各指标明显好转。血气分析指标血气分析指标 治疗前治疗前 治疗后治疗后1h1h 治疗后治疗后8h8h 治疗后治疗后24h24h PHPH值值 7.253 7.253 7.4777.4777.4687.4687.4187.418PaCO2(mmHg)PaCO2(mmHg)66.4 66.4 38
19、.538.539.939.944.444.4PaO2(mmHg)PaO2(mmHg)53.6 53.6 84.184.172.172.177.177.1SaO2(%)SaO2(%)80.6 80.6 98.498.495.195.195.295.2入院原因及主要治疗经过入院原因及主要治疗经过 应用ECMO治疗期间，每2小时监测ACT，随时调整肝素用量，保证患者ACT 维持在180200 sECMO治疗的护理要点治疗的护理要点1.生命体征的监测n n生命体征n nCVP，心输出量n n24h 出入量及每小时尿量ECMO治疗的护理要点治疗的护理要点2.2.呼吸系统的监测和护理呼吸系统的监测和护理n
20、 n定时翻身拍背，促进痰液排出定时翻身拍背，促进痰液排出n n 加强气道湿化，定时雾化吸入，合理使用化痰药加强气道湿化，定时雾化吸入，合理使用化痰药n n及时清除呼吸道分泌物，定时吸痰及时清除呼吸道分泌物，定时吸痰n n定时监测血气定时监测血气ECMO治疗的护理要点治疗的护理要点3.3.膜肺及管路的护理膜肺及管路的护理n n 保持电源接头及各管路接头连接紧密，严防管路扭曲及脱保持电源接头及各管路接头连接紧密，严防管路扭曲及脱落落n n翻身时严防管路脱出，给予患者适当的药物镇静，必要时翻身时严防管路脱出，给予患者适当的药物镇静，必要时肢体约束，防止因躁动引起的意外脱管肢体约束，防止因躁动引起的意
21、外脱管n n 观察膜肺颜色观察膜肺颜色n n 观察膜肺进出两端血液颜色变化观察膜肺进出两端血液颜色变化ECMO治疗的护理要点治疗的护理要点4.并发症的护理 出血和凝血n n 观察有无出血倾向n n 减少穿刺，延长按压时间n n 观察置管侧的下肢血运情况n n 观察循环中的凝血征象ECMO治疗的护理要点治疗的护理要点 感染n n 保护性隔离n n 严格无菌操作n n 观察伤口情况，定时换药n n 监测体温及血常规变化n n 合理使用抗生素n n 营养支持ECMO治疗的护理要点治疗的护理要点 空气栓塞n n 上机前检查管路，排尽空气n n 保证管路连接紧密，无漏气n n 翻身时防止管路脱开n n
22、严禁在管道上进行输液、抽血等操作主要护理问题主要护理问题1 7月30日 清理呼吸道无效与患者行气 管插管、分泌物增多、无法自主咳痰有关主要护理问题主要护理问题护理措施：在患者生命体征平稳的情况下，每2小时 协助患者翻身拍背，刺激咳嗽，促进痰液 排出。加强气道湿化，定时雾化吸入，合理使用 化痰药物。主要护理问题主要护理问题 及时清除呼吸道分泌物，定时吸痰。吸痰 过程中注意监测生命体征变化，必要时可 采用密闭吸痰装置。观察痰液性质及粘稠度，必要时给予气道 冲洗后吸痰。主要护理问题主要护理问题 定时监测血气分析，密切观察患者呼吸频 率及血氧饱和度的变化，观察有无紫绀发 生。评价：评价：8月10日 患
23、者呼吸道分泌物能及时清除，保持呼吸道通畅主要护理问题主要护理问题2.8月2日 潜在的并发症：出血与应用肝素抗凝；ECMO置管创伤大有关。主要护理问题主要护理问题护理措施：严密观察患者有无出血倾向，定时监测凝 血功能，及时调整肝素用量，避免因抗凝 过度引起的渗血。加强巡视，注意观察穿刺部位、引流液、大小便、全身皮肤粘膜等有无出血。主要护理问题主要护理问题 可通过动脉穿刺置管留取血气标本，减少 不必要的穿刺。进行有创操作后，要延长穿刺部位的按压 时间。主要护理问题主要护理问题 吸痰时，动作要轻柔，避免损伤呼吸道粘 膜。口腔护理时，动作要轻柔，避免损伤口腔 粘膜。根据患者病情，遵医嘱给予血制品。主要
24、护理问题主要护理问题 评价：评价：8月10日 患者ACT 186195s，无出血征象主要护理问题主要护理问题 3.8月2日 有皮肤完整性受损的危险与药物镇静不能活动；受治疗限制长期平卧位，骶尾等受压部位易破损有关主要护理问题主要护理问题护理措施：评估患者皮肤情况，建立防压疮登记表，每班床旁交班，观察患者皮肤。保证床单位平整、清洁、干燥，无皱褶 及渣屑，如有潮湿污染及时更换。主要护理问题主要护理问题 协助患者每2小时翻身一次，避免局部长 期受压，准确记录翻身时间。翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮 肤擦伤。主要护理问题主要护理问题 为患者使用防褥疮气垫床，将患者骶尾 部、足跟等骨突部位贴康惠尔减压贴，枕后垫褥疮垫，预防皮肤受损。根据患者病情选择合适的营养液，经胃 管鼻饲，为患者提供营养支持。主要护理问题主要护理问题 评价：评价：8月10日 患者全身皮肤完整，无压红破损出现 谢谢 谢！谢！