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1、CRRTCRRT在急诊的应用在急诊的应用杜铁宽ContinuousRenalReplacementTherapy(CRRT)连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗连续性血液净化连续性血液净化ContinuousBloodPurification(CBP)CRRT优点优点q血流血流动力学稳定动力学稳定q容易容易根据需要控制液体量根据需要控制液体量q个体化个体化的置换液补充的置换液补充 q持续而平稳地控制氮质水平持续而平稳地控制氮质水平q有效地消除组织水肿有效地消除组织水肿 常规血透与常规血透与CRRTCRRT的比较的比较常规血透常规血透CRRT治疗方式：治疗方式：间歇、快速疗法间歇、快速疗法缓慢、
2、连续疗法缓慢、连续疗法溶质清除方式：溶质清除方式：弥散弥散对流为主对流为主等渗性消除水份：等渗性消除水份：否否是是中大分子炎症介质清除：中大分子炎症介质清除：不能不能能能血流动力学稳定性；血流动力学稳定性；不好不好好好可调离子浓度的置换液：可调离子浓度的置换液：无无有有溶质浓度反跳：溶质浓度反跳：有有无无实施静脉高营养：实施静脉高营养：不能不能能能膜的生物相容性：膜的生物相容性：不好不好好好膜的吸附能力：膜的吸附能力：弱弱强强膜的通透性：膜的通透性：低低高高CRRTCRRT的缺点的缺点n需要连续抗凝需要连续抗凝n治疗时间长，间断性治疗会降低疗效治疗时间长，间断性治疗会降低疗效n滤过可能丢失有益
3、物质，如抗炎性介质滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质n能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂量需要调整，难以建立每种药物故其剂量需要调整，难以建立每种药物的应用指南的应用指南n费用较高费用较高n可以出现血液净化常见的一些并发症，可以出现血液净化常见的一些并发症，如低血压、过敏、空气栓塞等。如低血压、过敏、空气栓塞等。CRRTCRRT基本基本原理原理q血液血液经过高通透性膜经过高通透性膜q水水和溶质跨膜转运和溶质跨膜转运q输入输入含有生理浓度电解质的置换液含有生理浓度电解质的置换液血液滤过器血液滤过器（Hemofilter）血流透析液流透析液流血流滤器的构
4、造滤器的构造入血端入血端入血端入血端出血端出血端透析液入口透析液入口透析液出口透析液出口纤维纤维外外(滤出液滤出液)纤维内纤维内(血血)横截面横截面中空的纤维膜中空的纤维膜空心纤维膜空心纤维膜CRRT CRRT 溶质清除溶质清除机制机制n弥散弥散:n对流对流:n吸附吸附:nDiffusionnConvection对流对流 vs.vs.弥散弥散小分子溶质小分子溶质弥散清除为主弥散清除为主中、大分子溶质中、大分子溶质对流清除为主对流清除为主 白蛋白白蛋白 Albumin(55,000-60,000)Beta 2 Microglobulin(11,800)Insulin(5,200)Vitamin
5、B12(1,355)Aluminum/Desferoxamine Complex(700)Glucose(180)Uric Acid(168)Creatinine(113)Phosphate(80)Urea(60)Phosphorus(31)Sodium(23)Potassium(39)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050分子量 daltons 道尔顿小分子小分子中分子中分子大分子大分子置换液置换液q 符合生理特征的电解质溶液符合生理特征的电解质溶液q 可以个体化调节溶质成分可以个体化调节溶质成分q 用于补充因用于补充因CRRTCRRT丢失的体液或
6、用于纠丢失的体液或用于纠正体内水、电解质、酸碱紊乱正体内水、电解质、酸碱紊乱我科常用ICU常用NS2000ml2000ml5%GS500ml注射用水500ml50%GS 5ml10%Glu-Ca10ml10ml25%MgSO42ml2ml15%KCL5ml5ml5%碳酸氢钠125ml125mlRI4-6Uq合并多器官功能障碍综合征合并多器官功能障碍综合征(MODS)MODS)的的ARFARF患者预后极为凶险患者预后极为凶险q传统的间歇性血液透析传统的间歇性血液透析(IHD)IHD)并未能并未能缩短缩短ARFARF的病程，以及降低病死率的病程，以及降低病死率CRRTCRRT发展过程发展过程 q1
7、9771977年年KramerKramer 首次提出了连续性动静脉血液滤过首次提出了连续性动静脉血液滤过(CAVH)CAVH)，并应用治疗重症并应用治疗重症ARFARF。q19831983年年LauerLauer 对其独特的治疗机制进行了描述，使对其独特的治疗机制进行了描述，使CAVHCAVH广泛应用于重症广泛应用于重症ARFARF的治疗。的治疗。q经过近经过近2020多年的临床实践，多年的临床实践，CAVHCAVH已派生已派生出一系列连续性血液净化治疗方式出一系列连续性血液净化治疗方式,统称统称为为CRRTCRRT。qCRRTCRRT临床应用于重症临床应用于重症ARFARF及非肾脏疾病重及非
8、肾脏疾病重危患者已取得令人鼓舞的进展，成为主要危患者已取得令人鼓舞的进展，成为主要治疗方法之一。治疗方法之一。CRRTCRRT技术简介技术简介CRRTCRRT技术命名技术命名CAVH:CAVH:Continuous arteriovenous hemofiltration Continuous arteriovenous hemofiltrationCVVH:CVVH:Continuous venovenous hemofiltration Continuous venovenous hemofiltration CAVHD:CAVHD:Continuous arteriovenous hem
9、odialysis Continuous arteriovenous hemodialysisCVVHD:CVVHD:Continuous venovenous hemodialysis Continuous venovenous hemodialysis CAVHDF:CAVHDF:Continuous arteriovenous hemodiafiltration Continuous arteriovenous hemodiafiltrationCVVHDF:CVVHDF:Continuous venovenous hemodiafiltration Continuous venoven
10、ous hemodiafiltrationSCUF:SCUF:Slow continuous ultralfiltration Slow continuous ultralfiltrationHVHF:HVHF:High vlolume hemofiltration High vlolume hemofiltration CHFD:CHFD:Continuous high flux dialysis Continuous high flux dialysisCPFA:CPFA:Continuous plasma filtration absorption Continuous plasma f
11、iltration absorption 第一届国际第一届国际CRRTCRRT学术会议学术会议,19951995 q以对流的原理清除以对流的原理清除体内大中小分子物质。体内大中小分子物质。q每天可超滤每天可超滤12-1812-18L L的液体，连续进行，的液体，连续进行，模拟肾小球滤过功能。模拟肾小球滤过功能。连续性动连续性动-静脉（静脉静脉（静脉-静脉）血液滤过静脉）血液滤过(Continuous arteriovenous/venovenous Continuous arteriovenous/venovenous hemofiltrationhemofiltration，CAVH/CVV
12、H)CAVH/CVVH)q8080年代后广泛用于治疗年代后广泛用于治疗v-重症重症ARFARFv-水电解质及酸碱失衡水电解质及酸碱失衡v-MODS,SIRS,SepsisMODS,SIRS,SepsisqCVVHCVVH已经取代已经取代CAVHCAVH连续性动连续性动-静脉（静脉静脉（静脉-静脉）血液滤过静脉）血液滤过(CAVH/CVVH)CAVH/CVVH)q以对流的方式清以对流的方式清除溶质除溶质q应用低流量血滤应用低流量血滤器器q超滤率低，不补超滤率低，不补充置换液充置换液缓慢连续性超滤缓慢连续性超滤(Slow continuous ultralfiltration Slow conti
13、nuous ultralfiltration，SCUF)SCUF)q 临床主要用于：临床主要用于：-顽固性水肿顽固性水肿-难治性心衰难治性心衰-心脏直视手术、创伤或大手术复苏后伴心脏直视手术、创伤或大手术复苏后伴有细胞外液容量负荷增多者。有细胞外液容量负荷增多者。高容量血液滤过高容量血液滤过(High vlolume hemofiltration High vlolume hemofiltration，HVHF)HVHF)q定义：持续进行定义：持续进行CVVHCVVH，每天输入置换液每天输入置换液5050L L，则称为则称为HVHFHVHF。qBommelBommel等认为，置换等认为，置换液
14、量液量12 50 L50 Ld d可以降低血可以降低血浆细胞因子水平浆细胞因子水平。q 弥散为主弥散为主q 应用低流量血滤器应用低流量血滤器q 逆向输入透析液逆向输入透析液q CVVHD CVVHD已取代已取代CAVHDCAVHD连续性动连续性动-静脉静脉(静脉静脉-静脉静脉)血液透析血液透析(Continuous arteriovenous/venovenous Continuous arteriovenous/venovenous hemodialysis,hemodialysis,CAVHDCAVHD/CVVHD)CVVHD)q19871987年年UldallUldall提出提出CVVH
15、DCVVHD至少比至少比CVVHCVVH多两多两个优点：个优点：v 能更多地清除小分子物质，对于重症能更多地清除小分子物质，对于重症ARFARF或伴有或伴有MODSMODS者，可以维持血浆者，可以维持血浆BUNBUN在在25 25 mmolmmolL L以下；以下；v 每小时平衡液量减少。每小时平衡液量减少。q在在CVVHCVVH基础上加做透基础上加做透析以弥补对氮质清除不析以弥补对氮质清除不足的缺点足的缺点q 对流加弥散，不仅对流加弥散，不仅增加了小分子物质的清增加了小分子物质的清除率，还能有效清除中除率，还能有效清除中大分子物质。大分子物质。qCVVHDFCVVHDF已取代已取代CAVHD
16、FCAVHDF。连续性动连续性动-静脉静脉(静脉静脉-静脉静脉)血液透析滤过血液透析滤过(Continuous arteriovenous/venovenous Continuous arteriovenous/venovenous hemodiafiltration,hemodiafiltration,CAVHDFCAVHDF/CVVHDF)CVVHDF)q19951995年年BeHomoBeHomo报道了报道了8787例败血症合并重例败血症合并重症症ARFARF应用应用CVVHDFCVVHDF的经验。认为生存率提的经验。认为生存率提高的原因是：高的原因是：v-清除炎性介质同时可以有效控制氮
17、质清除炎性介质同时可以有效控制氮质血症；血症；v-滤器膜生物相容性好，减少了炎症因滤器膜生物相容性好，减少了炎症因子的活化。子的活化。q以以CVVHDCVVHD为基础，通过为基础，通过控制血滤器两端的跨膜压，控制血滤器两端的跨膜压，使血滤器动脉端为正超，使血滤器动脉端为正超，静脉端为反超。静脉端为反超。q 弥散和对流清除作用弥散和对流清除作用同时存在。同时存在。q可在显著减少置换液使可在显著减少置换液使用量的情况下，清除大、用量的情况下，清除大、中、小分子物质。中、小分子物质。连续性高流量血液透析连续性高流量血液透析(Continuous high flux dialysis,Continuo
18、us high flux dialysis,CHFD)CHFD)qCHFDCHFD是对流及弥散最优化的结合，弥补是对流及弥散最优化的结合，弥补CVVHDCVVHD对中分子物质的清除不足。对中分子物质的清除不足。q适合于高分解代谢伴全身炎症综合征的适合于高分解代谢伴全身炎症综合征的患者。患者。qCHFDCHFD是不用置换液的是不用置换液的C CVVHDFVVHDF连续性高流量血液透析连续性高流量血液透析(CHFD)CHFD)q应用血浆滤过器连应用血浆滤过器连续分离血浆续分离血浆q滤过的血浆进行吸滤过的血浆进行吸咐咐q净化治疗后的血浆净化治疗后的血浆返回体内返回体内连续性血浆滤过吸咐连续性血浆滤过
19、吸咐（Continuous plasma filtration absorption,Continuous plasma filtration absorption,CPFA)CPFA)qCPFACPFA选择性去除炎症介质、细胞因子、选择性去除炎症介质、细胞因子、内毒素和活化的补体，减少低血压发生率，内毒素和活化的补体，减少低血压发生率，最终降低死亡率。最终降低死亡率。q临床上主要用于内毒素及促炎症介质的临床上主要用于内毒素及促炎症介质的去除。去除。连续性血浆滤过吸咐连续性血浆滤过吸咐(CPFA)CPFA)血浆置换血浆置换n系将患者血液引入血浆交换装置，将分系将患者血液引入血浆交换装置，将分离
20、出的血浆弃去，并补回一定量的血浆，离出的血浆弃去，并补回一定量的血浆，藉以清除患者血浆中抗体，激活免疫反藉以清除患者血浆中抗体，激活免疫反应的介质和免疫复合物应的介质和免疫复合物。血液灌流血液灌流n血液灌流是借助于体外循环使血液通过血液灌流是借助于体外循环使血液通过有吸附作用的装置有吸附作用的装置(吸附罐吸附罐)来清除血液来清除血液中外源性或内源性毒物，即血中的毒物中外源性或内源性毒物，即血中的毒物被吸附到具有丰富表面积的固态物质上，被吸附到具有丰富表面积的固态物质上，从而达到血液净化的一种方法。从而达到血液净化的一种方法。抗凝方法抗凝方法n血透及血滤：肝素首剂，继以8mg/h(4-12)维持
21、，前稀释血滤可减少肝素的用量。n血液灌流：肝素首剂1.5-2mg/kg,继以10-15mg/h维持。ARFARF合合并并心心血血管管功功能能衰衰竭竭、血血流流动动力力学学不不稳定稳定q 间间歇歇性性血血液液透透析析快快速速排排除除液液体体，易易加加重重血血流流动动力力学学不不稳稳定定，减减少少肾肾灌灌注注，延长肾功能的恢复。延长肾功能的恢复。q CRRTCRRT可可作作缓缓慢慢持持续续的的液液体体清清除除，血血流流动动力力学学稳稳定定。因因此此，CRRTCRRT可可预预防防这这种种肾损害。肾损害。在急诊的应用在急诊的应用全身炎症反应综合征或全身性感染：全身炎症反应综合征或全身性感染：q 大量的
22、研究报道，大量的研究报道，CRRT CRRT可以从循环中清可以从循环中清除炎性介质，从而抑制全身炎症反应。除炎性介质，从而抑制全身炎症反应。q 但目前尚缺乏大规模、随机的临床研究但目前尚缺乏大规模、随机的临床研究以证明以证明CRRTCRRT对全身感染病人预后的影响。对全身感染病人预后的影响。Blood Purif 2001;19:329346CVVH对重症胰腺炎对重症胰腺炎APACHEII评分的影响评分的影响充血性心力衰竭：充血性心力衰竭：q 在充血性心力衰竭病人，由于有效循环血在充血性心力衰竭病人，由于有效循环血量减少，交感系统、肾素量减少，交感系统、肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮
23、系统激活，血管加压素的释放，造成水、钠负系统激活，血管加压素的释放，造成水、钠负荷增多荷增多q 部分顽固性心力衰竭对利尿剂、血管扩张部分顽固性心力衰竭对利尿剂、血管扩张剂等无反应剂等无反应q 应用应用SCUFSCUF或或CVVHCVVH可有效地清除水、钠负荷可有效地清除水、钠负荷肝功能衰竭与肝移植术后：肝功能衰竭与肝移植术后：在在肝肝功功能能衰衰竭竭患患者者，持持续续性性血血液液滤滤过过（CVVHCVVH）与与血血浆浆置置换换（PEXPEX）联联合合应应用用是是非非生生 物物 型型 人人 工工 肝肝 的的 主主 要要 治治 疗疗 模模 式式。严重的电解质、酸碱失衡严重的电解质、酸碱失衡q重度血
24、钠异常（重度血钠异常（160mmol/L）q高钾血症（高钾血症（6.5mmol/L）q重度酸中毒（重度酸中毒（PH7.1）挤压综合征与横纹肌溶解综合征：挤压综合征与横纹肌溶解综合征：q肌红蛋白大量进入血液循环后会导致肌红蛋白大量进入血液循环后会导致急性肾功能衰竭。急性肾功能衰竭。q应用持续血液滤过（应用持续血液滤过（CVVH）或血浆置或血浆置换（换（PEX）以对流方式清除循环中的肌红蛋以对流方式清除循环中的肌红蛋白。白。肿瘤溶解综合征：肿瘤溶解综合征：q 可造成高磷酸盐血症，钙磷复合物沉积于可造成高磷酸盐血症，钙磷复合物沉积于肾间质与小管，尿酸结晶可阻塞肾小管，造肾间质与小管，尿酸结晶可阻塞肾
25、小管，造成肾功能衰竭。成肾功能衰竭。q 尿酸与磷酸盐均为小分子溶质，重症病人尿酸与磷酸盐均为小分子溶质，重症病人可采用连续性静静脉血液透析（可采用连续性静静脉血液透析（CVVHDCVVHD）。药物过量或中毒：药物过量或中毒：在血液灌流后使用在血液灌流后使用CVVH治疗严重毒鼠治疗严重毒鼠强中毒患者，可以持续清除毒物，降低因强中毒患者，可以持续清除毒物，降低因血液灌流后反跳的血浆毒鼠强浓度。血液灌流后反跳的血浆毒鼠强浓度。Blood Purif 2004;22:2292471010、高热：、高热：重症感染，中枢神经系统病变或体温调重症感染，中枢神经系统病变或体温调节机制紊乱导致的高热，传统降温方
26、法效节机制紊乱导致的高热，传统降温方法效果差者，可应用正常体温或低温的透析液果差者，可应用正常体温或低温的透析液（或置换液）进行（或置换液）进行CRRT治疗。治疗。接受与未接受接受与未接受CRRTCRRT治疗生存率比较治疗生存率比较CRRTCRRT%no-CRRT%SignificanceAPACHEIIn1983(5of6)71.4(5of7)n.s.n19-2948(40of80)28.8(15of52)p2921(13of62)20(50f25)n.s.Failingorgansn380(32of40)50(6of12)p518.2(2of11)25(3of11)n.s.APACHE I
27、I：急性生理、年龄、既往健康状况评分急性生理、年龄、既往健康状况评分(Bellomo R.et al.Nephron 1995)结论结论qCRRT CRRT 为危重病人提供了一个重要的支持治疗手为危重病人提供了一个重要的支持治疗手段，可维持水、电解质、酸碱平衡，清除代谢废段，可维持水、电解质、酸碱平衡，清除代谢废物、炎性介质，使全胃肠外营养支持更容易施行。物、炎性介质，使全胃肠外营养支持更容易施行。qCRRT CRRT 并不是万能药，病人的预后主要取决于基并不是万能药，病人的预后主要取决于基础疾病严重程度。础疾病严重程度。q尚没有证据表明哪一种尚没有证据表明哪一种CRRTCRRT治疗模式更能够提高治疗模式更能够提高生存率。生存率。qCRRTCRRT的研究不断深入，临床应用前景广阔。的研究不断深入，临床应用前景广阔。