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1、肝硬化腹水和肝性脑病临床进展本讲稿第一页，共四十六页【肝硬化腹水的发生机制】【肝硬化腹水的发生机制】【肝硬化腹水的发生机制】【肝硬化腹水的发生机制】本讲稿第二页，共四十六页一、有效血容量不足学说一、有效血容量不足学说一、有效血容量不足学说一、有效血容量不足学说 （充盈不足学说）（充盈不足学说）（充盈不足学说）（充盈不足学说）（充盈不足学说）（充盈不足学说）（196019601960年）年）年）年）年）年）认为水钠潴留，是继发性的改认为水钠潴留，是继发性的改认为水钠潴留，是继发性的改认为水钠潴留，是继发性的改变或是腹水加重因素。变或是腹水加重因素。变或是腹水加重因素。变或是腹水加重因素。本讲稿第
2、三页，共四十六页11血循环中血容量减少血循环中血容量减少血循环中血容量减少血循环中血容量减少肾皮质灌注不足肾皮质灌注不足肾皮质灌注不足肾皮质灌注不足肾素和醛固酮产生过多，水钠潴留肾素和醛固酮产生过多，水钠潴留肾素和醛固酮产生过多，水钠潴留肾素和醛固酮产生过多，水钠潴留22蛋白合成减少蛋白合成减少蛋白合成减少蛋白合成减少低蛋白血症低蛋白血症低蛋白血症低蛋白血症胶体渗透胶体渗透胶体渗透胶体渗透压降低压降低压降低压降低33门静脉及肝窦压力明显增高门静脉及肝窦压力明显增高门静脉及肝窦压力明显增高门静脉及肝窦压力明显增高门静脉系门静脉系门静脉系门静脉系血管床及其相关的脏器血管扩张、瘀血管床及其相关的脏器
3、血管扩张、瘀血管床及其相关的脏器血管扩张、瘀血管床及其相关的脏器血管扩张、瘀血、液体静水压增加血、液体静水压增加血、液体静水压增加血、液体静水压增加本讲稿第四页，共四十六页44淋巴液形成过多淋巴液形成过多淋巴液形成过多淋巴液形成过多55压压压压力力力力感感感感受受受受器器器器兴兴兴兴奋奋奋奋去去去去甲甲甲甲肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺素素素素增增增增加加加加，交感神经系统兴奋，血浆加压素增加，交感神经系统兴奋，血浆加压素增加，交感神经系统兴奋，血浆加压素增加，交感神经系统兴奋，血浆加压素增加，缓激肽和其他血管活性物质变化缓激肽和其他血管活性物质变化缓激肽和其他血管活性物质变化缓激肽和其他血管活性物
4、质变化加重加重加重加重水钠潴留水钠潴留水钠潴留水钠潴留本讲稿第五页，共四十六页二、泛滥学说二、泛滥学说二、泛滥学说二、泛滥学说（707070年代）年代）年代）年代）年代）年代）认为水钠潴留是一种原发性改变认为水钠潴留是一种原发性改变认为水钠潴留是一种原发性改变认为水钠潴留是一种原发性改变钠潴留，伴血容量增加钠潴留，伴血容量增加钠潴留，伴血容量增加钠潴留，伴血容量增加静脉窦压力静脉窦压力静脉窦压力静脉窦压力增高，门静脉高压和血浆胶体渗透压增高，门静脉高压和血浆胶体渗透压增高，门静脉高压和血浆胶体渗透压增高，门静脉高压和血浆胶体渗透压降低降低降低降低腹水腹水腹水腹水本讲稿第六页，共四十六页三三三三
5、、外外外外周周周周血血血血管管管管扩扩扩扩张张张张学学学学说说说说 （schrierschrier等）等）等）等）（198819881988年）年）年）年）年）年）认认认认为为为为许许许许多多多多神神神神经经经经、体体体体液液液液因因因因素素素素与与与与腹腹腹腹水形成有关水形成有关水形成有关水形成有关前前前前列列列列腺腺腺腺素素素素代代代代谢谢谢谢异异异异常常常常；血血血血管管管管舒舒舒舒缓缓缓缓素素素素激激激激肽肽肽肽系系系系统统统统变变变变化化化化；肠肠肠肠血血血血管管管管活活活活性肽；交感神经活动亢进性肽；交感神经活动亢进性肽；交感神经活动亢进性肽；交感神经活动亢进本讲稿第七页，共四十六
6、页心心心心房房房房肽肽肽肽（ANPANP）或或或或心心心心房房房房利利利利钠钠钠钠因因因因子子子子是是是是一一一一种种种种多多多多肽肽肽肽，有有有有扩扩扩扩张张张张血血血血管管管管及及及及利利利利尿尿尿尿作作作作用用用用血血血血压压压压下下下下降降降降肾肾肾肾小小小小球球球球滤滤滤滤过过过过率率率率增增增增加加加加肾肾肾肾素素素素及及及及醛固酮降低醛固酮降低醛固酮降低醛固酮降低排钠增加。排钠增加。排钠增加。排钠增加。当当当当心心心心房房房房压压压压力力力力高高高高时时时时释释释释放放放放心心心心房房房房肽肽肽肽，肝肝肝肝硬硬硬硬化化化化时时时时有有有有效效效效血血血血容容容容量量量量不不不不足
7、足足足心心心心房房房房肽肽肽肽释释释释放放放放受受受受抑抑抑抑制制制制排钠减少排钠减少排钠减少排钠减少水钠潴留。水钠潴留。水钠潴留。水钠潴留。本讲稿第八页，共四十六页【肝硬化腹水的分型】【肝硬化腹水的分型】【肝硬化腹水的分型】【肝硬化腹水的分型】本讲稿第九页，共四十六页测尿钠测尿钠测尿钠测尿钠 5050mmol/dmmol/d钠耐受；钠耐受；钠耐受；钠耐受；尿钠尿钠尿钠尿钠 1010mmol/dmmol/d钠不耐受钠不耐受钠不耐受钠不耐受以以以以55GS20ml/kgGS20ml/kg静滴静滴静滴静滴尿量尿量尿量尿量 11ml/minml/min水耐受；水耐受；水耐受；水耐受；尿量尿量尿量尿量
8、 11ml/minml/min水不耐受水不耐受水不耐受水不耐受本讲稿第十页，共四十六页ArroyoArroyo分型法：分型法：分型法：分型法：根根根根据据据据肝肝肝肝硬硬硬硬化化化化患患患患者者者者对对对对钠钠钠钠、水水水水的的的的耐耐耐耐受受受受性性性性及及及及综综综综合合合合治疗反应的情况将肝硬化腹水分成三型。治疗反应的情况将肝硬化腹水分成三型。治疗反应的情况将肝硬化腹水分成三型。治疗反应的情况将肝硬化腹水分成三型。第第第第II型：型：型：型：GFRGFR（肾小球滤过率）正常，尿钠（肾小球滤过率）正常，尿钠（肾小球滤过率）正常，尿钠（肾小球滤过率）正常，尿钠5050mmol/dmmol/d
9、。水水水水清清清清除除除除正正正正常常常常，即即即即对对对对钠钠钠钠,水水水水均均均均耐耐耐耐受受受受。低钠，休息、腹水可消退。低钠，休息、腹水可消退。低钠，休息、腹水可消退。低钠，休息、腹水可消退。本讲稿第十一页，共四十六页第第第第IIII型：型：型：型：GFRGFR正常，尿钠正常，尿钠正常，尿钠正常，尿钠10101515mmol/dmmol/d，水，水，水，水清除正常，即对水耐受，但对钠耐受清除正常，即对水耐受，但对钠耐受清除正常，即对水耐受，但对钠耐受清除正常，即对水耐受，但对钠耐受差。限钠，排钠可有效。差。限钠，排钠可有效。差。限钠，排钠可有效。差。限钠，排钠可有效。第第第第IIIII
10、I型：型：型：型：GFRGFR 50ml/min50ml/min，尿钠，尿钠，尿钠，尿钠 1010mmol/dmmol/d，有有有有水水水水清清清清除除除除障障障障碍碍碍碍，即即即即对对对对钠钠钠钠，水水水水均均均均不不不不耐耐耐耐受受受受。宜在扩容基础上利尿。宜在扩容基础上利尿。宜在扩容基础上利尿。宜在扩容基础上利尿。本讲稿第十二页，共四十六页【肝肝肝肝 性性性性 胸胸胸胸 水水水水 】本讲稿第十三页，共四十六页19381938年年年年从从从从MorrowMorrow发发发发现现现现肝肝肝肝性性性性胸胸胸胸水水水水，可可可可见于晚期肝硬化。见于晚期肝硬化。见于晚期肝硬化。见于晚期肝硬化。肝硬
11、化肝硬化肝硬化肝硬化0.40.466肝硬化合并腹水肝硬化合并腹水肝硬化合并腹水肝硬化合并腹水1515右侧胸腔右侧胸腔右侧胸腔右侧胸腔59.159.16767；双侧双侧双侧双侧26.926.931.831.8；左侧左侧左侧左侧7.77.79.19.1。漏出液，偶呈血性。漏出液，偶呈血性。漏出液，偶呈血性。漏出液，偶呈血性。本讲稿第十四页，共四十六页原因：原因：原因：原因：11、肝窦压增高，肝淋巴管压力增高，横、肝窦压增高，肝淋巴管压力增高，横、肝窦压增高，肝淋巴管压力增高，横、肝窦压增高，肝淋巴管压力增高，横膈至胸腔的淋巴通路及胸膜小淋巴管膈至胸腔的淋巴通路及胸膜小淋巴管膈至胸腔的淋巴通路及胸膜
12、小淋巴管膈至胸腔的淋巴通路及胸膜小淋巴管破裂。破裂。破裂。破裂。22、横膈存在解剖异常，膈肌变薄形成小、横膈存在解剖异常，膈肌变薄形成小、横膈存在解剖异常，膈肌变薄形成小、横膈存在解剖异常，膈肌变薄形成小泡，一旦腹压增高，小泡破裂，腹水泡，一旦腹压增高，小泡破裂，腹水泡，一旦腹压增高，小泡破裂，腹水泡，一旦腹压增高，小泡破裂，腹水进入胸腔。进入胸腔。进入胸腔。进入胸腔。本讲稿第十五页，共四十六页33、呼吸时胸腔内负压，腹腔内液体通过、呼吸时胸腔内负压，腹腔内液体通过、呼吸时胸腔内负压，腹腔内液体通过、呼吸时胸腔内负压，腹腔内液体通过横膈缺陷处吸入胸腔，致无腹水，但横膈缺陷处吸入胸腔，致无腹水，
13、但横膈缺陷处吸入胸腔，致无腹水，但横膈缺陷处吸入胸腔，致无腹水，但有胸水。有胸水。有胸水。有胸水。44、腹腔内压力突然升高，可致胸膜大泡、腹腔内压力突然升高，可致胸膜大泡、腹腔内压力突然升高，可致胸膜大泡、腹腔内压力突然升高，可致胸膜大泡破裂，形成活瓣，阻止胸水返流入腹破裂，形成活瓣，阻止胸水返流入腹破裂，形成活瓣，阻止胸水返流入腹破裂，形成活瓣，阻止胸水返流入腹腔。腔。腔。腔。本讲稿第十六页，共四十六页【治治治治 疗疗疗疗 】本讲稿第十七页，共四十六页11、卧床休息、卧床休息、卧床休息、卧床休息22、限制钠摄入、限制钠摄入、限制钠摄入、限制钠摄入钠摄入量钠摄入量钠摄入量钠摄入量 0.50.5
14、g/g/日（相当于氯化钠日（相当于氯化钠日（相当于氯化钠日（相当于氯化钠1.51.5gg）若若若若 0.250.25g/g/日可排除腹水日可排除腹水日可排除腹水日可排除腹水300300mlml。本讲稿第十八页，共四十六页33、限制水的摄入、限制水的摄入、限制水的摄入、限制水的摄入伴伴伴伴稀稀稀稀释释释释性性性性低低低低钠钠钠钠血血血血症症症症及及及及低低低低渗渗渗渗克克克克分分分分子子子子浓浓浓浓度度度度的的的的病病病病人人人人（血血血血钠钠钠钠浓浓浓浓度度度度 130130mmol/Lmmol/L），入入入入水水水水量量量量 1000100015001500ml/ml/日。日。日。日。本讲稿
15、第十九页，共四十六页若若若若血血血血钠钠钠钠 120120mmol/Lmmol/L，入入入入水水水水量量量量前前前前一一一一天天天天尿尿尿尿量量量量500500mlml，551515患者经卧床休患者经卧床休患者经卧床休患者经卧床休息息息息及及及及限限限限钠可自发性利尿：钠可自发性利尿：钠可自发性利尿：钠可自发性利尿：（11）初初初初次次次次发发发发生生生生腹腹腹腹水水水水和和和和浮浮浮浮肿肿肿肿，尿尿尿尿钠钠钠钠1010mmol/dmmol/d，肾功能正常肾功能正常肾功能正常肾功能正常（22）自由水清除率正常）自由水清除率正常）自由水清除率正常）自由水清除率正常（33）因摄钠过多而产生的腹水）
16、因摄钠过多而产生的腹水）因摄钠过多而产生的腹水）因摄钠过多而产生的腹水（44）可逆性肝病）可逆性肝病）可逆性肝病）可逆性肝病本讲稿第二十页，共四十六页44、利尿剂的应用、利尿剂的应用、利尿剂的应用、利尿剂的应用潴钾排钠潴钾排钠潴钾排钠潴钾排钠安体舒通安体舒通安体舒通安体舒通排钾排钾排钾排钾双克双克双克双克速尿速尿速尿速尿腹腹腹腹水水水水伴伴伴伴水水水水肿肿肿肿者者者者，每每每每天天天天腹腹腹腹水水水水最最最最大大大大排排排排出出出出量量量量93093014401440mlml腹水不伴水肿者，每天腹水最大排出腹水不伴水肿者，每天腹水最大排出腹水不伴水肿者，每天腹水最大排出腹水不伴水肿者，每天腹水
17、最大排出量量量量350350mlml本讲稿第二十一页，共四十六页合理用药：合理用药：腹水伴水肿者，体重下降腹水伴水肿者，体重下降1kg/d，5kg/w腹水不伴水肿者，体重下降腹水不伴水肿者，体重下降0.4kg/d，23kg/w本讲稿第二十二页，共四十六页55、放腹水疗法的重新评价、放腹水疗法的重新评价、放腹水疗法的重新评价、放腹水疗法的重新评价5050年年年年代代代代，6060年年年年代代代代，放放放放腹腹腹腹水水水水疗疗疗疗法法法法并并并并发发发发症症症症多多多多（肝肝肝肝性性性性脑脑脑脑病病病病，急急急急性性性性肾肾肾肾功功功功能能能能衰衰衰衰竭竭竭竭、低低低低血血血血钾钾钾钾、蛋白质丧失
18、等）。蛋白质丧失等）。蛋白质丧失等）。蛋白质丧失等）。19851985年年年年KaoKao重新提出该疗法。重新提出该疗法。重新提出该疗法。重新提出该疗法。本讲稿第二十三页，共四十六页主主主主张张张张放放放放腹腹腹腹水水水水同同同同时时时时应应应应用用用用白白白白蛋蛋蛋蛋白白白白、血血血血浆浆浆浆或或或或右右右右旋旋旋旋糖糖糖糖酐酐酐酐，可可可可增增增增加加加加心心心心搏搏搏搏出出出出量量量量，肾肾肾肾血血血血流流流流量量量量，提提提提高高高高心心心心钠钠钠钠素素素素，降降降降低低低低血血血血肌肌肌肌酐酐酐酐，消消消消除除除除腹腹腹腹水水水水，并并并并发发发发症症症症少少少少。相相相相反反反反，
19、如如如如果果果果不不不不用用用用，则则则则会会会会降降降降低低低低心心心心搏搏搏搏出出出出量量量量，中中中中心心心心静静静静脉脉脉脉压压压压和和和和肺肺肺肺毛毛毛毛细细细细血血血血管管管管压压压压力力力力，心心心心钠钠钠钠素素素素降降降降低低低低，肾肾肾肾素素素素醛醛醛醛固固固固酮酮酮酮升升升升高高高高，而而而而且且且且发发发发生生生生于于于于2424小时内，并发症多。小时内，并发症多。小时内，并发症多。小时内，并发症多。本讲稿第二十四页，共四十六页66、腹水超滤回输术、腹水超滤回输术、腹水超滤回输术、腹水超滤回输术采用腹水超滤器平板型透析器或人工采用腹水超滤器平板型透析器或人工采用腹水超滤器
20、平板型透析器或人工采用腹水超滤器平板型透析器或人工透透透透析器，浓缩腹水析器，浓缩腹水析器，浓缩腹水析器，浓缩腹水441010倍，然后缓慢回输。倍，然后缓慢回输。倍，然后缓慢回输。倍，然后缓慢回输。并并并并发发发发症症症症：凝凝凝凝血血血血异异异异常常常常，食食食食管管管管静静静静脉脉脉脉曲曲曲曲张张张张破破破破裂裂裂裂出血，败血症，心力衰竭等。出血，败血症，心力衰竭等。出血，败血症，心力衰竭等。出血，败血症，心力衰竭等。禁忌证：禁忌证：禁忌证：禁忌证：近近近近期期期期有有有有出出出出血血血血倾倾倾倾向向向向，肝肝肝肝昏昏昏昏迷迷迷迷，炎炎炎炎症性或癌性腹水。症性或癌性腹水。症性或癌性腹水。症
21、性或癌性腹水。本讲稿第二十五页，共四十六页77、腹腔颈静脉转流术（、腹腔颈静脉转流术（、腹腔颈静脉转流术（、腹腔颈静脉转流术（Le-VeenLe-Veen氏管装置）氏管装置）氏管装置）氏管装置）适应证：大量腹水和顽固性腹水适应证：大量腹水和顽固性腹水适应证：大量腹水和顽固性腹水适应证：大量腹水和顽固性腹水方方方方法法法法：将将将将一一一一根根根根具具具具有有有有单单单单向向向向阀阀阀阀门门门门的的的的引引引引流流流流管管管管埋埋埋埋在在在在胸胸胸胸腹腹腹腹壁壁壁壁皮皮皮皮下下下下，一一一一端端端端插插插插入入入入腹腹腹腹腔腔腔腔，另另另另一一一一端端端端从从从从颈颈颈颈内内内内静静静静脉脉脉脉
22、插插插插入入入入上上上上腔腔腔腔静静静静脉脉脉脉，吸吸吸吸气气气气时时时时横横横横膈膈膈膈下下下下降降降降腹腹腹腹内内内内压压压压升升升升高高高高，而而而而胸胸胸胸腔腔腔腔和和和和上上上上腔腔腔腔静静静静脉脉脉脉压压压压力力力力下下下下降降降降，胸胸胸胸腹腹腹腹部压力差使腹水流向静脉。部压力差使腹水流向静脉。部压力差使腹水流向静脉。部压力差使腹水流向静脉。本讲稿第二十六页，共四十六页禁禁禁禁忌忌忌忌证证证证：肝肝肝肝性性性性脑脑脑脑病病病病，腹腹腹腹膜膜膜膜炎炎炎炎、严严严严重重重重活活活活动动动动性性性性肝肝肝肝病病病病、严严严严重重重重肺肺肺肺功功功功能能能能不不不不全全全全、凝凝凝凝血血
23、血血障障障障碍碍碍碍、心心心心衰衰衰衰、近近近近期期期期有有有有静静静静脉脉脉脉曲曲曲曲张出血史等。张出血史等。张出血史等。张出血史等。本讲稿第二十七页，共四十六页【肝肝肝肝 性性性性 脑脑脑脑 病病病病 】本讲稿第二十八页，共四十六页定义定义定义定义:严重肝病严重肝病严重肝病严重肝病代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调门体分流性脑病门体分流性脑病门体分流性脑病门体分流性脑病亚临床或隐性肝性脑病亚临床或隐性肝性脑病亚临床或隐性肝性脑病亚临床或隐性肝性脑病本讲稿第二十九页，共四十六页病因病
24、因病因病因肝硬化（肝炎后肝硬化最多见）肝硬化（肝炎后肝硬化最多见）肝硬化（肝炎后肝硬化最多见）肝硬化（肝炎后肝硬化最多见）门体分流术后门体分流术后门体分流术后门体分流术后重症肝炎及肝病重症肝炎及肝病重症肝炎及肝病重症肝炎及肝病其它其它其它其它原发性肝癌等原发性肝癌等原发性肝癌等原发性肝癌等发病机制：发病机制：发病机制：发病机制：病理生理基础：肝细胞功能衰竭病理生理基础：肝细胞功能衰竭病理生理基础：肝细胞功能衰竭病理生理基础：肝细胞功能衰竭门腔静脉之间侧支循环门腔静脉之间侧支循环门腔静脉之间侧支循环门腔静脉之间侧支循环本讲稿第三十页，共四十六页一、氨中毒学说一、氨中毒学说一、氨中毒学说一、氨中毒
25、学说11氨的形成和代谢氨的形成和代谢氨的形成和代谢氨的形成和代谢形成：形成：形成：形成：胃肠道胃肠道胃肠道胃肠道尿素尿素尿素尿素肠菌尿素酶肠菌尿素酶肠菌尿素酶肠菌尿素酶氨氨氨氨NHNH33NH4HHOHPHPH 66吸收吸收吸收吸收PHPH 66排出排出排出排出本讲稿第三十一页，共四十六页碱性，吸收碱性，吸收碱性，吸收碱性，吸收酸性，排出酸性，排出酸性，排出酸性，排出肾脏肾脏肾脏肾脏谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺氨氨氨氨谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺酶酶酶酶NHNH33HH铵盐铵盐铵盐铵盐OHOH本讲稿第三十二页，共四十六页肾排泄肾排泄肾排泄肾排泄尿素，尿素，尿素，尿素，NHNH44肺呼出
26、肺呼出肺呼出肺呼出骨骼肌和心肌骨骼肌和心肌骨骼肌和心肌骨骼肌和心肌运动运动运动运动清除：清除：清除：清除：尿素合成尿素合成尿素合成尿素合成氨氨氨氨尿素尿素尿素尿素肝内（鸟氨酸代谢环）肝内（鸟氨酸代谢环）脑、肝、肾脑、肝、肾脑、肝、肾脑、肝、肾 酮戊二酸酮戊二酸酮戊二酸酮戊二酸NHNH33谷氨酸谷氨酸谷氨酸谷氨酸ATP谷氨酸谷氨酸谷氨酸谷氨酸NHNH33谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺ATP本讲稿第三十三页，共四十六页22血氨增高的原因血氨增高的原因血氨增高的原因血氨增高的原因生成过多生成过多生成过多生成过多代谢清除过少代谢清除过少代谢清除过少代谢清除过少33影响氨中毒的因素影响氨中毒的因素影响
27、氨中毒的因素影响氨中毒的因素血氨进入脑组织的量增多血氨进入脑组织的量增多血氨进入脑组织的量增多血氨进入脑组织的量增多脑组织对氨的敏感性增加脑组织对氨的敏感性增加脑组织对氨的敏感性增加脑组织对氨的敏感性增加低钾性碱中毒低钾性碱中毒低钾性碱中毒低钾性碱中毒细胞外细胞外细胞外细胞外NaNa+HH细胞内细胞内细胞内细胞内KK尿排尿排尿排尿排HH增多增多增多增多代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒本讲稿第三十四页，共四十六页摄入过多含氮食物、药物摄入过多含氮食物、药物摄入过多含氮食物、药物摄入过多含氮食物、药物低血容量与缺氧低血容量与缺氧低血容量与缺氧低血容量与缺氧便秘便秘便秘便秘感染感染感
28、染感染低血糖低血糖低血糖低血糖镇静、安眠药镇静、安眠药镇静、安眠药镇静、安眠药抑制大脑和呼吸中枢抑制大脑和呼吸中枢抑制大脑和呼吸中枢抑制大脑和呼吸中枢麻醉和手术麻醉和手术麻醉和手术麻醉和手术增加肝、脑、肾的功能负担增加肝、脑、肾的功能负担增加肝、脑、肾的功能负担增加肝、脑、肾的功能负担44氨对中枢神经系统的毒性作用氨对中枢神经系统的毒性作用氨对中枢神经系统的毒性作用氨对中枢神经系统的毒性作用干扰脑的能量代谢干扰脑的能量代谢干扰脑的能量代谢干扰脑的能量代谢本讲稿第三十五页，共四十六页二二二二、氨氨氨氨、硫硫硫硫醇醇醇醇和和和和短短短短链链链链脂脂脂脂肪肪肪肪酸酸酸酸的的的的 协同毒性作用协同毒性
29、作用协同毒性作用协同毒性作用三、神经递质学说三、神经递质学说三、神经递质学说三、神经递质学说兴奋性：兴奋性：兴奋性：兴奋性：多巴胺，去甲肾上腺素，乙酰胆碱、多巴胺，去甲肾上腺素，乙酰胆碱、多巴胺，去甲肾上腺素，乙酰胆碱、多巴胺，去甲肾上腺素，乙酰胆碱、谷氨酸谷氨酸谷氨酸谷氨酸抑制性：脑内形成抑制性：脑内形成抑制性：脑内形成抑制性：脑内形成本讲稿第三十六页，共四十六页11假神经经递质学说假神经经递质学说假神经经递质学说假神经经递质学说芳香族氨基酸芳香族氨基酸芳香族氨基酸芳香族氨基酸鱆胺、苯乙醇胺鱆胺、苯乙醇胺鱆胺、苯乙醇胺鱆胺、苯乙醇胺取代去甲肾上腺取代去甲肾上腺取代去甲肾上腺取代去甲肾上腺大脑
30、皮质抑制大脑皮质抑制大脑皮质抑制大脑皮质抑制意识障碍昏迷意识障碍昏迷意识障碍昏迷意识障碍昏迷肠菌脱羧酶肠菌脱羧酶肠菌脱羧酶肠菌脱羧酶酪胺、酪胺、酪胺、酪胺、苯乙胺苯乙胺苯乙胺苯乙胺脑内脑内脑内脑内 羟化酶羟化酶羟化酶羟化酶本讲稿第三十七页，共四十六页22 氨基丁酸（氨基丁酸（氨基丁酸（氨基丁酸（GABAGABA）学说）学说）学说）学说抑制性神经递质抑制性神经递质抑制性神经递质抑制性神经递质肠道细菌产生肠道细菌产生肠道细菌产生肠道细菌产生门体分流门体分流门体分流门体分流肝衰竭肝衰竭肝衰竭肝衰竭体循环体循环体循环体循环本讲稿第三十八页，共四十六页四、氨基酸代谢不平衡学说四、氨基酸代谢不平衡学说四、
31、氨基酸代谢不平衡学说四、氨基酸代谢不平衡学说支链氨基酸支链氨基酸支链氨基酸支链氨基酸：芳香族氨基酸芳香族氨基酸芳香族氨基酸芳香族氨基酸333.53.5（胰岛素促使进入骨骼肌）（胰岛素促使进入骨骼肌）（胰岛素促使进入骨骼肌）（胰岛素促使进入骨骼肌）（肝内代谢分解）（肝内代谢分解）（肝内代谢分解）（肝内代谢分解）竞争进入大脑与谷氨酰胺交换竞争进入大脑与谷氨酰胺交换竞争进入大脑与谷氨酰胺交换竞争进入大脑与谷氨酰胺交换本讲稿第三十九页，共四十六页分期：分期：分期：分期：一期（前驱期）：一期（前驱期）：一期（前驱期）：一期（前驱期）：扑翼样震颤扑翼样震颤扑翼样震颤扑翼样震颤二期（昏迷前期）：扑翼样震颤二
32、期（昏迷前期）：扑翼样震颤二期（昏迷前期）：扑翼样震颤二期（昏迷前期）：扑翼样震颤脑电图异常脑电图异常脑电图异常脑电图异常三期（昏睡期）：三期（昏睡期）：三期（昏睡期）：三期（昏睡期）：扑翼样震颤扑翼样震颤扑翼样震颤扑翼样震颤脑电图异常脑电图异常脑电图异常脑电图异常四期（昏迷期）：四期（昏迷期）：四期（昏迷期）：四期（昏迷期）：脑电图异常脑电图异常脑电图异常脑电图异常亚临床肝性脑病列为亚临床肝性脑病列为亚临床肝性脑病列为亚临床肝性脑病列为00期期期期本讲稿第四十页，共四十六页【治治治治 疗疗疗疗 】本讲稿第四十一页，共四十六页一、消除诱因一、消除诱因一、消除诱因一、消除诱因二、减少肠内毒物生成
33、和吸收二、减少肠内毒物生成和吸收二、减少肠内毒物生成和吸收二、减少肠内毒物生成和吸收 饮食饮食饮食饮食禁食蛋白质、植物蛋白禁食蛋白质、植物蛋白禁食蛋白质、植物蛋白禁食蛋白质、植物蛋白 灌肠或导泻灌肠或导泻灌肠或导泻灌肠或导泻 抑制细菌生长抑制细菌生长抑制细菌生长抑制细菌生长新霉素、甲硝唑新霉素、甲硝唑新霉素、甲硝唑新霉素、甲硝唑微生态制剂微生态制剂微生态制剂微生态制剂 乳果糖乳果糖乳果糖乳果糖乳糖、醋酸乳糖、醋酸乳糖、醋酸乳糖、醋酸本讲稿第四十二页，共四十六页三、促进有毒物质的代谢清除三、促进有毒物质的代谢清除三、促进有毒物质的代谢清除三、促进有毒物质的代谢清除纠正氨基酸代谢紊乱纠正氨基酸代谢
34、紊乱纠正氨基酸代谢紊乱纠正氨基酸代谢紊乱降氨药物、谷氨酸钾、谷氨酸钠、降氨药物、谷氨酸钾、谷氨酸钠、降氨药物、谷氨酸钾、谷氨酸钠、降氨药物、谷氨酸钾、谷氨酸钠、精氨酸等精氨酸等精氨酸等精氨酸等支链氨基酸支链氨基酸支链氨基酸支链氨基酸本讲稿第四十三页，共四十六页四、对症治疗四、对症治疗四、对症治疗四、对症治疗纠正水、电解质、酸碱平衡失调纠正水、电解质、酸碱平衡失调纠正水、电解质、酸碱平衡失调纠正水、电解质、酸碱平衡失调保护脑细胞功能保护脑细胞功能保护脑细胞功能保护脑细胞功能保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅防治脑水肿防治脑水肿防治脑水肿防治脑水肿防治出血和休克防治出血和休克防治出血和休克防治出血和休克腹膜或血液透析腹膜或血液透析腹膜或血液透析腹膜或血液透析本讲稿第四十四页，共四十六页【预预预预 后后后后 】本讲稿第四十五页，共四十六页好：好：好：好：诱因明确且容易消除诱因明确且容易消除诱因明确且容易消除诱因明确且容易消除肝功能较好肝功能较好肝功能较好肝功能较好分流术后分流术后分流术后分流术后进食高蛋白进食高蛋白进食高蛋白进食高蛋白差：差：差：差：肝功能差有腹水、黄疸等肝功能差有腹水、黄疸等肝功能差有腹水、黄疸等肝功能差有腹水、黄疸等暴发性肝衰竭暴发性肝衰竭暴发性肝衰竭暴发性肝衰竭本讲稿第四十六页，共四十六页