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1、第五节 辨呕哕下利证第1页，共45页，编辑于2022年，星期三v 一 辨呕第2页，共45页，编辑于2022年，星期三v （一）阳虚阴盛证v 原文v 嘔而脈弱，小便複利，身有微熱，見厥者難治。四逆湯主之。（377）v 第3页，共45页，编辑于2022年，星期三v 分析v 1 原文分析v呕而脉弱正虚气逆v小便复利肾虚不固 见厥阳虚加重难治四逆汤v身有微热虚阳外越第4页，共45页，编辑于2022年，星期三v v (二)邪传少阳证v 原文v 嘔而發熱者，小柴胡湯主之。（379）v 第5页，共45页，编辑于2022年，星期三v 讨论v 1 原文分析v 呕而发热厥阴转出少阳小柴胡汤主之v 2 相关原文v
2、（149）：伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证俱。v （101）：伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱。第6页，共45页，编辑于2022年，星期三v （三）痈脓致呕证v 原文v 嘔家，有癰膿者，不可治嘔，膿儘自愈。（376）第7页，共45页，编辑于2022年，星期三v 讨论v 1 原文分析v 呕家有痈脓排出痈脓的途径v 不可治呕止呕则脓无以排出，关门留寇v 脓尽自愈因势利导，去除病因v 2 提示不可见呕止呕，应根据病因进行治疗。第8页，共45页，编辑于2022年，星期三v 二 辨哕第9页，共45页，编辑于2022年，星期三v （一）误治胃寒证v 原文v 傷寒大吐大下之，極虛，複極汗者，其人
3、外氣佛鬱，複與之水，以發其汗，因得噦。所以然者，胃中寒冷故也。（380）第10页，共45页，编辑于2022年，星期三v 讨论v 1原文分析v大吐大下损伤中阳胃气极虚v 复与之水因得哕胃中虚冷，饮停气逆v复极汗者因其外气怫郁似表v 2 治疗：理中汤加丁香、吴萸，温中止哕。v 3（226）“若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕”。第11页，共45页，编辑于2022年，星期三v （二）哕而腹满证v 原文v 傷寒，噦而腹滿，視其前後，知何部不利，利之則愈。（381）第12页，共45页，编辑于2022年，星期三v 讨论v 1 原文分析v 哕而腹满里气壅实，胃气上逆v 视其前后察大小便v 知何部不利，利之则愈小
4、便不利湿邪阻滞利小便v 大便不通腑实燥结通大便第13页，共45页，编辑于2022年，星期三v 三 辨下利第14页，共45页，编辑于2022年，星期三v （一）下利辨证v 原文v 傷寒四五日，腹中痛，若轉氣下趣少腹者，此欲自利也。（358）第15页，共45页，编辑于2022年，星期三v 讨论v 1 原文分析v 腹中痛里阳不足，阴寒凝滞v伤寒四五日 自利先兆v 转气下趋少腹谷气失运而下趋第16页，共45页，编辑于2022年，星期三v 原文v 下利，脈沉弦者，下重也；脈大者，為未止；脈微弱數者，為欲自止，雖發熱，不死。（365）第17页，共45页，编辑于2022年，星期三v 讨论v 1 原文分析v
5、沉弦沉主里，弦属肝下重肝经湿热郁滞v下利（热利），脉 大（沉弦而大，伴热甚）大则病进为未止v 微弱数（虽发热，当为微热）小则病退为欲自v 止，不死v 2 提示应注意疾病的动态变化，本条以脉象的变化为例，判断厥阴热利的转归。第18页，共45页，编辑于2022年，星期三v （二）实热下利证v 原文v 下利，譫語者，有燥屎也，宜小承氣湯。（374）第19页，共45页，编辑于2022年，星期三v 讨论v 1 原文分析v下利（里实）：证：谵语浊热上扰v 机：热结旁流v 治：小承气汤第20页，共45页，编辑于2022年，星期三v 2 本证即“热结旁流”v 其特征为：泻下清稀粪水，不带粪渣，臭秽难闻，且伴腹
6、满痛，潮热谵语，舌苔黄燥，脉沉实等。v 3 本条与（321）相似，但有轻重之别v “少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气”。第21页，共45页，编辑于2022年，星期三v 原文v 下利後，更煩，按之心下濡者，為虛煩也，宜梔子豉湯。（375）第22页，共45页，编辑于2022年，星期三v 分析v 1 原文分析v证：下利后更烦利止而心烦v 按之心下濡非有形实邪内结v 当见口渴舌红脉数等热象以方测证v机：为虚烦无形邪热未尽，扰于胸膈v治：宜栀子豉汤第23页，共45页，编辑于2022年，星期三v （三）虚寒下利证v 1 阳虚阴盛下利证v 原文v 下利清穀，裏寒外熱，汗出而厥者
7、，通脈四逆湯主之。（370）第24页，共45页，编辑于2022年，星期三v 讨论v （1）原文分析v证：下利清谷脾肾阳虚v 厥阳虚不温四末v 汗出亡阳脱汗v机：里寒外热v治：通脉四逆汤主之 第25页，共45页，编辑于2022年，星期三v 原文v 下利清穀，不可攻表，汗出必脹滿。（364）第26页，共45页，编辑于2022年，星期三v 讨论v （1）原文分析v 下利清谷脾肾阳虚，阳衰阴盛v 当有表证从“不可攻表”可知v 汗出必胀满汗之则阳随汗泄，里阳更v 虚，浊阴更塞v 治则：先温其里，不可攻表第27页，共45页，编辑于2022年，星期三v 原文v 下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其裏，乃攻其表。溫
8、裏，宜四逆湯；攻表，宜桂枝湯。（372）第28页，共45页，编辑于2022年，星期三v 讨论v （1）原文分析v证：下利（清谷）脾肾阳虚，阴寒内盛v 腹胀满阳虚寒凝v 身体疼痛外兼表证v机：虚寒下利兼表证v治：先温其里四逆汤v 后攻其表桂枝汤第29页，共45页，编辑于2022年，星期三v （2）与（91）比较 v （91）的下利清谷为误下所致，身体疼痛为原有表证未罢；本条下利腹胀满为原有证，身体疼痛乃复感外邪新产生的表证。v （91）：傷寒，醫下之，續得下利清穀不止，身疼痛者，急當救裏。後身疼痛，清便自調者，急當救表。救裏，宜四逆湯；救表，宜桂枝湯。v（3）（364）腹胀为误汗变证，本条的腹胀
9、为下利兼证。第30页，共45页，编辑于2022年，星期三v 3 虚寒下利转归v 原文v 下利，有微熱而渴，脈弱者，今自愈。（360）第31页，共45页，编辑于2022年，星期三v 讨论v （1）原文分析v 微热而渴阳气来复v下利 阳复寒退自愈v 脉弱邪退第32页，共45页，编辑于2022年，星期三v （2）虚寒证见微热、微渴、脉弱为阳气渐复，阴寒渐退之佳兆；若身热躁扰，脉从微弱之象变为数大之象，则为阳虚欲脱之征。第33页，共45页，编辑于2022年，星期三v 原文v 下利，脈數，有微熱汗出，今自愈；設複緊，為未解。（361）第34页，共45页，编辑于2022年，星期三v 讨论v （1）原文分析
10、v 脉数由紧变数，寒退阳复v下利（虚寒）今自愈v 微热汗出阳气来复v 复紧寒邪又盛为未解第35页，共45页，编辑于2022年，星期三v 原文v 下利，寸脈反浮數，尺中自澀者，必清膿血。（363）v 下利，脈數而渴者，今自愈。設不差，必清膿血，以有熱故也。（367）第36页，共45页，编辑于2022年，星期三v 讨论v （1）原文分析v 脉数而渴阳复自愈v下利 不差v 便脓血阳复太过，v 损伤血络，v 寸脉浮数，尺中自涩 腐败气血v （2）关于“阳复太过”v 结合厥热胜复讨论。第37页，共45页，编辑于2022年，星期三v 原文v 下利，脈沉而遲，其人面少赤，身有微熱，下利清穀者，必鬱冒汗出而解
11、，病人必微厥。所以然者，其面戴陽，下虛故也。（366）第38页，共45页，编辑于2022年，星期三v 讨论v （1）原文分析v证：下利清谷，脉沉而迟阳虚里寒v 面少赤，身有微热虚阳外浮，微邪v 郁表v 微厥阳虚不甚v机：下虚戴阳，微邪郁表v转归：可郁冒汗出而解第39页，共45页，编辑于2022年，星期三v （2）本证虽为戴阳，但阳虚尚不甚：v 脉沉迟，而非沉微欲绝；v 微厥，而非四逆；v 面少赤，身有微热，而非身反不恶寒，其人面色赤。第40页，共45页，编辑于2022年，星期三v （3）正气与郁冒v 正气不虚不作郁冒，自能汗出而解；v 正气大虚不能郁冒，冒为死候；v 正虚未甚尚能奋起抗邪，邪正
12、相争则郁冒，正胜邪却则汗出而解 第41页，共45页，编辑于2022年，星期三v 原文v 下利後脈絕，手足厥冷，啐時脈還，手足溫者生，脈不還者死。(368)第42页，共45页，编辑于2022年，星期三v 讨论v （1）原文分析v 下利后脉绝，手足厥冷急性泄泻，阳v 气暂时性暴脱v 脉还，手足温阳气来复生v 啐時v 脉不还，厥不回阳气已绝死v治疗：灸法及四逆加人参汤。第43页，共45页，编辑于2022年，星期三v 原文v 傷寒下利，日十餘行，脈反實者，死。（369）第44页，共45页，编辑于2022年，星期三v 讨论v （1）原文分析v 脉反实脉证不符，真脏脉见死v伤寒下利日十余行阳衰阴盛v 脉沉微细弱脉证相符尚可治 第45页，共45页，编辑于2022年，星期三