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1、冠脉压力测量&血流储备分数FFR 什么是冠脉造影及血管内超声均被认为是诊断冠心病的“金标准”，但它们只能对狭窄程度进行影像学评价，而狭窄到底对远端血流产生了多大影响（功能评价）却不得而知。1993年Pijls提出了通过压力测定推算冠脉血流的新指标-血流储备分数(Fractional Flow Reserve,FFR)。经过长期的基础与临床研究，FFR已经成为冠脉狭窄功能性评价的公认指标。什么是FFR？1FFR血流储备分数是一个冠脉狭窄功能性评价指标。FFR的定义:指存在狭窄病变时，血管的最大血流量 比上假设不存在狭窄病变时所能获得的最大血流量。什么是FFR？2Pijls and De Bruy
2、ne,Coronary Pressure Kluwer Academic Publishers,2000FRACTIONAL FLOW RESERVE:FFR(Fractional Flow Reserve)基于以下两个概念两个概念：不是静息时的血流，而是能够负担的最大充血状态（运动负荷）下的血流 在最大充血状态下（药物或最大运动负荷），到心肌的血流量和心肌灌注压成正比 FFR=Fractional Flow ReserveFFRmyo=存在病变时血管的最大血流量正常状态下血管的最大血流量_什么是FFR？3FFR=0.90 等同于 正常血管的最大血流量的90%。FFR=0.80 等同于 正常血
3、管的最大血流量的80%。通过对狭窄病变置放支架，使FFR从0.50提高到0.95，意味着把血管最大血流量提高到正常的最大血流量的95%。我们是通过测量压力，从而测量血流量。什么是FFR？4什么是FFR？5FFR=Fractional Flow Reservein the presence of maximum flowFFRmyo=PdPa_PdPaPa100Pd100Pv0Pa100Pd70Pv0MyocardiumPQ在最大血管舒张的情况下，心肌的微血管阻力被打掉，压力和血流成正比。这就是FFR的确切定义：冠脉远端的压力和主动脉压力的比值。最大血管舒张什么是FFR？6=1PP=FFRadm
4、yoNormalFFR=1.0PaPdPd=Pa100100什么是FFR？9存在狭窄病变FFRPaPdPd Pa100701PP=FFRadmyo什么是FFR？10是否具有临床意义？“Measurement of Fractional Flow Reserve to asses the Functional Severity of Coronary Artery Stenoses”,Pijls et al;The New England Journal of Medicine;Vol 334:1703-1708(1996)FFR 0.75 心肌缺血的可能性非常小(敏感度 88%)NOTsign
5、ificantSignificant1.00.800.750什么是FFR？11是否行介入治疗？最佳的药物治疗最佳的药物治疗PCI/血运重建血运重建1.00.800.750加大血管扩张药物的剂量，再重新测定FFR；结合其他的指标及临床情况，综合判断；什么是FFR？12 心外膜下血管狭窄的严重程度 心肌灌注面积的范围 心肌血流量 可诱导心肌缺血FFR解释了以下的相互关系：什么是FFR？1310060FFR=0.60Large perfusion areaFFR=0.8510085Small perfusion areaFFR-灌注面积的大小什么是FFR？14Normal myocardiumSca
6、rtissueNormalmyocardiumFFR=0.80FFR=0.601006010080FFR-灌注面积的大小什么是FFR？15FFR=0.70PdPv010070Pa100Poorly developed collateralsFFR-灌注面积的大小什么是FFR？16FFR=0.85PdPv010085100PaWell developed collateralsFFR-灌注面积的大小什么是FFR？17二、为什么FFR的意义Iskander的研究已经表明患者的狭窄病变可诱发心肌缺血，其死亡和心梗的比率远远高于带有不诱发心肌缺血病变的患者。所以识别这两种狭窄病变是非常关键和重要的。N
7、ormal Abnormal Average Annual Hard Events(Death or MI)in 12000 PatientsIskander S,Iskandrian A E JACC 1998876543210%为什么FFR？1在考虑对狭窄病变施行血运重建之前，必须找到心肌缺血的证据。如果一个狭窄病变引起心肌缺血，导致患者出现心绞痛的症状，那么可以通过支架术可以缓解患者的症状、改善生活质量和降低长期心脏事件发生率的风险。对不诱发心肌缺血的狭窄病变进行处理，并不能改善缺血、改善患者的症状和预后。FFR为证明心肌缺血提供了一种非常好的方法。Ref:Pijls et al.”5-
8、Year Follow-Up of the DEFER Study”J Am Coll Cardiol 2007;49:210511.为什么FFR？254-y-o man,PTCA prox LAD 8 years ago,stable angina,occluded distal LCx.48-y-o man,aborted sudden death.No other stenosis at angio.血管造影术：二维的，形态学的方法。以上哪一个或两个都会诱发心肌缺血？中度狭窄如何处理？为什么FFR？3为什么在冠脉介入治疗中结合测量FFR?图像形态学的方法如血管造影术，IVUS和多层螺旋C
9、T（MSCT）,OCT（光学干涉断层成像）并不能识别造成患者心肌缺血的病变。图像形态学方法可能高估或低估病变的严重程度，导致需要治疗的病变没有处理或过度的处理。无创评估通常不能给医生病变的确切的信息。图像形态学方法没有考虑侧枝循环或心肌异常的情况。为什么FFR？6 结论：结论：在冠脉中度狭窄的患者中，FFR是一个非常有用的指标，用于评价狭窄病变的功能学意义，确定冠脉血运重建的必要性。所有FFR数值低于 0.75的患者(共21个)都有可诱导的心肌缺血，其他FFR数值大于0.75的患者(24个患者中的21个）87.5%，绝大多数心肌缺血是可逆的。Pijls NHJ et al.N Eng J Me
10、d.1996;334(no26):1703-08为什么FFR？9背景：对没有缺血证据的中度狭窄的病变行PCI手术，其益处还没有被证明过。目的是研究对没有功能性意义的狭窄病变行PCI的恰当性。方法：325个有中度狭窄的患者。分成三个组：Defer组，Reference组，Perform组。随访五年之后的无心脏事件的生存率。DEFFERDEFFER研究五年随访研究五年随访-针对单根血管针对单根血管Percutaneous Coronary Intervention of Functionally Nonsignificant Stenosis,5-year Follow-up of the DEF
11、FER study-Journal of the American college of cardiology 2007;49,21.为什么FFR？10Bech et al.Circulation 2001;102:2928-34.DEFFER 研究五年随访结果：为什么FFR？110123450255075100YearsofFollow-upEvent-free survival(%)78.872.7FFR 0.75 Defer GroupFFR 0.75 PC Performance Group64.4FFR 0.75 PCI Reference GroupThe risk of “non
12、-significant”stenoses to cause deathor AMI is 1%per year Pijls et al,J Am Coll Cardiol 2007;49:210511DEFFER 研究五年随访结果：为什么FFR？12在确定冠脉狭窄病变是否是造成远端心肌缺血的原因，测量FFR具有重要的预示作用。FFR 0.75 介入并没有给患者带来益处，无论从功能性还是不良事件方面。DEFFER研究为什么FFR？13FAME研究研究FFRversusAngiographyforMultivesselEvaluation-多支血管多支血管日发表在“The NEW ENGLAND
13、 JOURNAL of MEDICINE”2009;360(3):213-224.背景：在行PCI手术的多支病变患者中，冠脉造影是指导支架放置的标准方法。除了冠脉造影，FFR血流储备分数的日常测量是否可以改善结果。方法：从2006年1月至2007年9月，在美国和欧洲的20个中心总计1005例多支血管病变拟植入DES行PCI术的患者被纳入研究，至少存在2支或以上血管直径狭窄50%以上，以血管造影指导PCI组和FFR指导PCI组，当FFR70%70%：仅凭造影会有：仅凭造影会有20%20%的没有缺血的病人的没有缺血的病人被过度治疗被过度治疗AngiographicVersusFunctionalS
14、everityofCoronaryArteryStenosesintheFAMEStudyFractional Flow R versus Angiography in Multivessel Evaluation为什么FFR？15在造影认为的在造影认为的3支病变支病变中，经中，经FFR测量测量14%是是3-VD43%是是2-VD34%是是1-VD9%是是0-VDOnly FFR and DES=I A37Recommendation I A=Strongest38IA=FFRisgenerallyacceptedasvaluable;strongevidenceexiststosupport
15、itsuse.FFR Should be Used Before Deciding on Treatment39For the treating physician,the new guidelines mean that he should measure FFR before making a decision to perform PCI or send the patient to surgery,in patients who come to the cath lab without a prior functional test and with a stenosis(es)50-
16、90%by angiography.This is regardless of whether the patient has single-vessel disease,multivessel disease,or if the vessel is especially important,eg.proximal LAD or LMCA.回到前面的血管造影。估计一下每个病变的FFR值？为什么FFR？17HyperemiaHyperemia为什么FFR？18无论狭窄病变看起来怎么为了理解狭窄病变对于患者的意义，仅仅需要知道的重要数字是：最大血管扩张时远端灌注压力和正常灌注压力的比值。这个比值决定了狭窄病变的生理学意义和其对患者的影响。为什么FFR？19