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1、肾脏替代治疗应何时开始？KDIGO急性肾损伤（AKI）定义符合下列情形之一符合下列情形之一在48h内血清肌酐（SCr）上升0.3mg/dl（26.5umol/l）；已知或假定肾损害发生在7d之内，（SCr）上升基础值的1.5倍；尿量0.5ml/(kg.h)，持续6h。KDIGO急性肾损伤（AKI）分期KDIGO关于AKI开始RRT治疗时机意见存在危及生命的水、电解质及酸碱平衡紊乱时应紧急启动RRT。决定是否开始RRT，应全面考虑患者的临床背景，是否存在能被RRT改善的病情，综合实验室检测结果的变化趋势，而非仅观察尿素氮和肌酐水平。RRT的时机？早期早期“早期”策略的定义比教模糊，现用标准不统一
2、。生化标准：如血尿素氮（BUN）和血清肌酐（SCr）。依据AKI发生的时间或AKI的临床分期：例如使用危险、损伤、衰竭、肾功能丧失、终末期肾病（RIFLE）或急性肾损伤工作组（AKIN）标准。晚期晚期“晚期”即所谓的RRT“延迟”启动，经常被定义为存在“危及生命的指征”时，也被称为“绝对适应症”或“经典适应症”。改善全球肾脏病预后（KDIGO）实践指南，提出危及生命的指征如下：高钾血症、酸中毒、肺水肿和尿毒症并发症。AKIKI试验InitiationStrategiesforRenal-ReplacementTherapyintheIntensiveCareUnit.GaudryS1,Haja
3、geD1,SchortgenF1,Martin-LefevreL1,PonsB1,BouletE1,BoyerA1,ChevrelG1,LerolleN1,CarpentierD1,deProstN1,LautretteA1,BretagnolA1,MayauxJ1,NseirS1,MegarbaneB1,ThirionM1,ForelJM1,MaizelJ1,YonisH1,MarkowiczP1,ThieryG1,TubachF1,RicardJD1,DreyfussD1;AKIKIStudyGroup.Collaborators(32)AuthorinformationAbstractB
4、ACKGROUND:Thetimingofrenal-replacementtherapyincriticallyillpatientswhohaveacutekidneyinjurybutnopotentiallylife-threateningcomplicationdirectlyrelatedtorenalfailureisasubjectofdebate.METHODS:Inthismulticenterrandomizedtrial,weassignedpatientswithsevereacutekidneyinjury(KidneyDisease:ImprovingGlobal
5、OutcomesKDIGOclassification,stage3stagesrangefrom1to3,withhigherstagesindicatingmoreseverekidneyinjury)whorequiredmechanicalventilation,catecholamineinfusion,orbothanddidnothaveapotentiallylife-threateningcomplicationdirectlyrelatedtorenalfailuretoeitheranearlyoradelayedstrategyofrenal-replacementth
6、erapy.Withtheearlystrategy,renal-replacementtherapywasstartedimmediatelyafterrandomization.Withthedelayedstrategy,renal-replacementtherapywasinitiatedifatleastoneofthefollowingcriteriawasmet:severehyperkalemia,metabolicacidosis,pulmonaryedema,bloodureanitrogenlevelhigherthan112mgperdeciliter,oroligu
7、riaformorethan72hoursafterrandomization.Theprimaryoutcomewasoverallsurvivalatday60.RESULTS:Atotalof620patientsunderwentrandomization.TheKaplan-Meierestimatesofmortalityatday60didnotdiffersignificantlybetweentheearlyanddelayedstrategies;150deathsoccurredamong311patientsintheearly-strategygroup(48.5%;
8、95%confidenceintervalCI,42.6to53.8),and153deathsoccurredamong308patientsinthedelayed-strategygroup(49.7%,95%CI,43.8to55.0;P=0.79).Atotalof151patients(49%)inthedelayed-strategygroupdidnotreceiverenal-replacementtherapy.Therateofcatheter-relatedbloodstreaminfectionswashigherintheearly-strategygrouptha
9、ninthedelayed-strategygroup(10%vs.5%,P=0.03).Diuresis,amarkerofimprovedkidneyfunction,occurredearlierinthedelayed-strategygroup(P0.001).CONCLUSIONS:Inatrialinvolvingcriticallyillpatientswithsevereacutekidneyinjury,wefoundnosignificantdifferencewithregardtomortalitybetweenanearlyandadelayedstrategyfo
10、rtheinitiationofrenal-replacementtherapy.Adelayedstrategyavertedtheneedforrenal-replacementtherapyinanappreciablenumberofpatients.NEnglJMed.2016Jul14;375(2):122-33.AKIKI试验BACKGROUND:避免急性肾损伤重症患者发生与肾衰竭直接相关潜在威胁生命并发症的肾脏替代治疗时机一直是一个有争论的话题。AKIKI试验METHODS:急性肾损伤启动人工肾治疗（AKIKI）研究于2013年9月至2016年1月在法国31个ICU进行。在这项
11、多中心随机对照研究中，共纳入620例严重AKI（KDIGO3期）患者，入选患者接受机械通气和（或）血管活性药物（肾上腺素或去甲肾上腺素）治疗。主要的排除标准为入院即存在需要进行透析的危及生命的指征：严重的高钾血症、代谢性酸中毒、肺水肿或BUN112mg/dl。患者被随机分至“RRT早期治疗组”或“RRT晚期治疗组”，619例患者进行了分析。早期治疗组，纳入后立即进行RRT治疗。晚期治疗组，如果出现上述排除标准中的异常情况之一或少尿72小时，才启动RRT治疗。主要观察指标为60天生存率。AKIKI试验RESULTS:就60天的整体生存率而言，观察两组无显著差异，主要结果为：早期治疗组60天死亡率
12、为48.5%（150/311），晚期治疗组为49.7%（153/308）。重要的是，晚期治疗组49%（151/311）的患者未接受RRT治疗。仅分析那些接受RRT治疗的患者，早期治疗组60天死亡率为48.5%，晚期治疗组为61.8%。那些从未接受RRT治疗的患者死亡率最低（37.1%），其基线值与其他组相比，序贯器官衰竭评分（SOFA）显示（P0.0001），其病情严重程度较低。另外，早期治疗组更易出现导管相关性血流感染（10%31/311VS.5%16/308，P=0.03）和低磷血症（22%69/311VS.15%46/308，P=0.03）。以尿量为标志，晚期治疗组患者肾功能恢复可能比早
13、期治疗组更早（P0.001）。AKIKI试验CONCLUSIONS:在这项涉及严重急性肾脏损伤的危重病人的试验中，我们发现在早期治疗策略和延迟治疗策略之间的死亡率没有显著差异。延迟治疗策略避免了在相当数量的患者进行肾脏替代治疗。ELAIN试验EffectofEarlyvsDelayedInitiationofRenalReplacementTherapyonMortalityinCriticallyIllPatientsWithAcuteKidneyInjury:TheELAINRandomizedClinicalTrial.ZarbockA1,KellumJA2,SchmidtC1,VanA
14、kenH1,WempeC1,PavenstdtH3,BoantaA1,GerJ4,MeerschM1.AuthorinformationAbstractIMPORTANCE:Optimaltimingofinitiationofrenalreplacementtherapy(RRT)forsevereacutekidneyinjury(AKI)butwithoutlife-threateningindicationsisstillunknown.OBJECTIVE:TodeterminewhetherearlyinitiationofRRTinpatientswhoarecriticallyi
15、llwithAKIreduces90-dayall-causemortality.DESIGN,SETTING,ANDPARTICIPANTS:Single-centerrandomizedclinicaltrialof231criticallyillpatientswithAKIKidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)stage2(2timesbaselineorurinaryoutput0.5mL/kg/hfor12hours)andplasmaneutrophilgelatinase-associatedlipocalinlevelhigh
16、erthan150ng/mLenrolledbetweenAugust2013andJune2015fromauniversityhospitalinGermany.INTERVENTIONS:Early(within8hoursofdiagnosisofKDIGOstage2;n=112)ordelayed(within12hoursofstage3AKIornoinitiation;n=119)initiationofRRT.MAINOUTCOMESANDMEASURES:Theprimaryendpointwasmortalityat90daysafterrandomization.Se
17、condaryendpointsincluded28-and60-daymortality,clinicalevidenceoforgandysfunction,recoveryofrenalfunction,requirementofRRTafterday90,durationofrenalsupport,andintensivecareunit(ICU)andhospitallengthofstay.JAMA.2016May24-31;315(20):2190-9.ELAIN试验RESULTS:Among231patients(meanage,67years;men,14663.2%),a
18、llpatientsintheearlygroup(n=112)and108of119patients(90.8%)inthedelayedgroupreceivedRRT.Allpatientscompletedfollow-upat90days.Mediantime(Q1,Q3)frommeetingfulleligibilitycriteriatoRRTinitiationwassignificantlyshorterintheearlygroup(6.0hoursQ1,Q3:4.0,7.0)thaninthedelayedgroup(25.5hQ1,Q3:18.8,40.3;diffe
19、rence,-21.095%CI,-24.0to-18.0;P90inthedelayedgroup;P=.04;HR,0.6995%CI,0.48to1.00;difference,-18days95%CI,-41to4;hospitalstay:51daysQ1,Q3:31,74intheearlygroupvs82daysQ1,Q3:67,90inthedelayedgroup;P.001;HR,0.3495%CI,0.22to0.52;difference,-37days95%CI,-to-19.5),buttherewasnosignificanteffectonrequiremen
20、tofRRTafterday90,organdysfunction,andlengthofICUstay.CONCLUSIONSANDRELEVANCE:AmongcriticallyillpatientswithAKI,earlyRRTcomparedwithdelayedinitiationofRRTreducedmortalityoverthefirst90days.Furthermulticentertrialsofthisinterventionarewarranted.JAMA.2016May24-31;315(20):2190-9.ELAIN试验IMPORTANCE:严重急性肾脏
21、损伤(AKI)但尚未出现威胁生命时启动肾脏替代治疗(RRT)治疗的最佳时机仍然不清楚。OBJECTIVE:确定在合并AKI的危重症患者中，早期RRT治疗是否能减少90天的全因死亡率。ELAIN试验DESIGN,SETTING,ANDPARTICIPANTS:2013年8月至2015年7月于德国进行的单中心研究。共入选231名合并AKI的危重症患者。入选标准为KDIGO2期且血浆中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）150ng/ml。此外至少符合下列一项：严重脓毒症、大剂量的儿茶酚胺类药物、液体过负荷、或非肾脏SOFA评分2。INTERVENTIONS:早期组（诊断KDIGO2期8小时内启
22、动RRT治疗，n=112），延迟组（诊断KDIGO3期或符合任意一项绝对适应证BUN100mg/dl，重度高钾血症（K6mEq/l），重度高镁血症（Mg8mEq/l），尿量200ml/12h，器官水肿对袢利尿剂抵抗12小时后启动RRT治疗，n=119）ELAIN试验MAINOUTCOMESANDMEASURES:最主要的终点是在入组后90天的死亡率。次要终点包括28-60天死亡率，器官功能障碍，肾功能恢复，90天后RRT的需求，肾功能支持的持续时间以及住ICU时间和住院时间。ELAIN试验RESULTS:在231名患者中(平均年龄，67岁；男性，146（63.2%）)，所有早期组患者(n=11
23、2)和晚期组90.8%的患者(108/119）接受了RRT治疗。所有患者在90天内完成随访。从符合标准入组到RRT开始的平均时间早期组(6.0h)比延迟组(25.5h)要短得多，P0.001。与晚期组比较，早期组可显著降低其90天死亡率（39.3%44/112VS.54.7%65/119，P=0.03）。与晚期组比较，更多的早期组患者在90天内恢复了肾功能（53.6%60/112VS.38.7%46/119，P=0.02）。在早期组中，RRT的持续时间和住院时间的明显短于延迟组(RRT:9天VS25天;住院时间:51天VS82天，P.001。）但是在90天之后，RRT的需求，器官功能障碍，以及
24、住ICU时间两组间无显著差异。ELAIN试验CONCLUSIONS在合并AKI的危重症患者中，早期RRT与延迟的RRT治疗相比，降低了90天内病死率。进一步的多中心试验是有必要的。等待观望or早期启动？AKIKI和ELAIN的局限性第一，AKIKI研究超过50%患者采用了间歇RRT（IRRT）治疗模式，仅有30%的患者采用了连续RRT（CRRT）。鉴于AKIKI入选的85%的患者接受了血管活性药物，CRRT是KDIGO和其他指南推荐的治疗模式。因此，早期启动RRT的潜在益处可能被其潜在危害所抵消。第二，随机分至晚期组、未接受RRT的患者，其60天死亡率最低（37.1%56/151），接受晚期R
25、RT的患者死亡率最高（61.8%97/157）。早期组患者死亡率置于二者之间（48.5%150/311）。因此，早期组包括了那些不需要RRT的患者。另一方面，对那些最终接受RRT的晚期组患者，RRT的启动可能太迟了。换句话说，采用早期启动策略存在不必要的治疗风险，同时，采用“等待和观望”策略又可能造成有害的延迟。AKIKI和ELAIN的局限性ELAIN试验也存在一些局限性。第一，大多数患者为心脏术后病人，因此样本的普遍性可能受到限制。第二，为单中心研究设计。第三，研究人员使用了一种生物标志物（血浆NGAL）排除了低风险患者。这种丰富的研究方法在AKI的临床试验中是应提倡的。但是，这一标志物相当
26、新颖，世界上很少有肾脏病学专家或危重病学专家能够掌握这种方法。结论最近的AKIKI、ELAINRCTs结果还是不能提供给我们关于RRT启动时机的明确答案。根据AKIKI和ELAIN这两项RCTs结果，能够得出的结论是：我们不应该在患者不需要RRT时即开始早期RRT，我们也不应该在患者需要它时而延迟RRT。最佳时机？最佳时机太早行RRT可能给不需要治疗的患者带来损害太迟行RRT会给需要治疗的患者带来确切的损害早迟时间生存或肾功能恢复需要或不需要RRT是关键RRT的最佳时机：“以时间为中心”到“以患者为中心”。最佳的预测模型可能是一些ICU参数的组合（如，累积的和最近的液体平衡、近期的尿量、疾病的严重程度），生物标志物和/或呋塞米负荷试验。