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1、2 2型糖尿病的控制目标型糖尿病的控制目标和治疗路径和治疗路径要点提示 对大多数非妊娠成年2型糖尿病患者，合理的HbA1c控制目标为7%（A）；血压130/80 mmHg；LDL-C2.6 mmol/L（未合并动脉粥样硬化性心血管疾病），或1.8 mmol/L（合并动脉粥样硬化性心血管疾病）；BMI24 kg/m2 更严格的HbA1c控制目标（如6.5%，甚或尽可能接近正常）适合于病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是无低血糖或其他不良反应 相对宽松的HbA1c目标（如8.0%）更适合于有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症 生活方式干
2、预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。单纯生活方式不能使血糖控制达标时，应开始药物治疗 2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中 一种口服药治疗而血糖仍不达标者，采用二种，甚至三种不同作用机制的药物联合治疗。如血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗糖尿病治糖尿病治疗疗的目的目标标糖尿病糖尿病远远期目期目标标近期目近期目标标胰岛素分泌缺陷和/或作用障碍导致的以高血糖等为特征的代谢紊乱症候群预防慢性并发症，提高患者生活质量，延长寿命消除糖尿病症状和防止急性代谢并发症 2型糖尿病患者常合并代谢综合征的一个或多个组分的临床表现，
3、如高血压、血脂异常、肥胖症等。伴随着血糖、血压、血脂等水平的升高及体重的增加，2型糖尿病并发症的发生风险、发展速度及其危害等将显著增加。因而，对2型糖尿病基于循证医学证据的科学、合理的治疗策略应该是综合性的，包括降血糖、降血压、调节血脂、抗血小板、控制体重和改善生活方式等治疗措施。降糖治疗包括控制饮食、合理运动、血糖监测、糖尿病教育和应用降糖药物等综合性治疗措施。STENO-2研究：研究：综综合控制多重危合控制多重危险险因素可降低糖尿病患者因素可降低糖尿病患者终终点事件点事件复合事件：非致死性心梗、中风或心血管疾病死亡、血运重建、截肢6050常规治疗组(n=80)：35例发生85次事件4030
4、2010强化治疗组(n=80)：19例发生33次事件P=0.0070随访时间（月）01224364860728496 综合控制指生活方式干预，及高血糖、高血压、血脂紊乱、微量白蛋白尿的药物治疗和阿司匹林作为心血管疾病二级预防的综合治疗2型糖尿病的治型糖尿病的治疗疗控制目控制目标应标应具有具有综综合性合性 2型糖尿病的综合控制目标 2型糖尿病理想的综合控制目标视患者的年龄、合并症、并发症等不同而异。治疗未能达标不应视为治疗失败，控制指标的任何改善对患者都将有益，将会降低相关危险因素引发并发症的风险，如HbA1c水平的降低与糖尿病患者微血管并发症及神经病变的减少密切相关。制定2型糖尿病患者综合调控
5、目标的首要原则是个体化，应根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等进行综合考虑。2012 ADA/EASD声明推荐声明推荐:以患者以患者为为中心的个体化治中心的个体化治疗疗 血糖控制目标和降糖治疗以患者为中心，即以尊重患者、体现患者意愿、需求、利益为宗旨，指导临床决策须个体化 如有可能，患者应参与所有治疗决定，应关注患者的意愿、需求和价值2型糖尿病的治型糖尿病的治疗疗控制目控制目标应标应个体化个体化HbA1c是反映长期血糖控制水平的主要指标之一。对大多数非妊娠成年2型糖尿病患者而言，合理的HbA1c控制目标为7%。更严格的HbA1c控制目标（如6.5%，甚或尽可能接近正常）
6、适合于病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是无低血糖或其他不良反应。相对宽松的HbA1c目标（如8.0%）可能更适合于有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症，或有严重合并症、糖尿病病程很长，尽管进行了糖尿病自我管理教育、适当的血糖监测、接受有效剂量的多种降糖药物包括胰岛素治疗，仍很难达到常规治疗目标的患者。个体化血糖控制目个体化血糖控制目标标的制定依据的制定依据病程短长长短预期寿命血血糖糖血血糖糖低血糖潜在风险控控 低高 控控制制主要合并症少/轻度制制无严重严严宽宽松松已有心血管疾病少/轻度格格无严重成人、孕妇老人、儿童中国住院患者血糖
7、控制目中国住院患者血糖控制目标标血糖控制目标病 情 分 类宽松一般严格新诊断、非老年、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加（超重及肥胖患者）等不良反应低血糖高危人群脑心血管病患者及脑心血管病高危人群肝肾功能不全或糖皮质激素治疗高龄老年特殊群体预期寿命10mmol/L启用胰岛素，血糖保持在7.8-10mmol/L，不建议血糖控制目标6.1mmol/L应该避免因过度放宽控制标准而出现急性高血糖症状或与其相关的并发症。在治疗调整中，可将HbA1c7%作为2型糖尿病启动临床治疗或需要调整治疗方案的重要判断标准。血糖控制应根据SMBG的结果以及HbA1c水平综合判断。下表列举了HbA1c浓度与
8、平均血糖水平之间的关系。中国中国2型糖尿病防治指南：型糖尿病防治指南：综综合性治合性治疗疗方案方案综综合治合治疗疗：包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等A1C 糖化血糖化血红红蛋白蛋白BP 血血压压糖尿病患者的血压控制目标：140/80mmHg新诊断、早期患者需严格控制血糖；年龄大，病程长，已发生心血管疾病者需采用个体化的降糖目标Control of blood lipids血脂控制血脂控制主要以降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为主Aspirin 阿司匹林阿司匹林具有心血管高危因素者需小剂量服用Control of weight 体重控制体重控制维持合理体重2型糖尿病高血糖
9、的治型糖尿病高血糖的治疗疗路径路径如血糖控制不达标 HbA 7.0%，则进入下一步治疗1C生活方式干预一线药物治疗主要治疗路径备选治疗路径二甲双胍胰岛素促分泌剂 或-糖苷酶抑制剂生活方式干预二线药物治疗胰岛素促分泌剂 或-糖苷酶抑制剂或 噻唑烷二酮类药物 或 DPP-4抑制剂三线药物治疗基础胰岛素胰岛素促分泌剂 或-糖苷酶抑制剂或 噻唑烷二酮类 或 DPP-4抑制剂 或 GLP-1 受体激动剂或或每日1-2次预混胰岛素四线药物治疗基础胰岛素+餐时胰岛素或基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素每日3次预混胰岛素类似物2型糖尿病降型糖尿病降压压治治疗疗的的筛查筛查和和临临床决策路径床决策路径糖尿病患者
10、是继续治疗测量血压是否在服用降压药物不了解否否暂不考虑降压治疗血压130/80mmHg 是否否BP130/80mmHgBP130/80mmHg生活方式干预3月*药物治疗：首选ACEI/ARB#*饮食运动、戒烟限盐、控制体重、限酒、心理平衡#请注意各种减压药物的禁忌症2型糖尿病降脂治型糖尿病降脂治疗疗的的筛查筛查和和临临床决策路径床决策路径糖尿病患者是继续治疗检查血脂是否在服用他汀药物否否LDL-C100mg/dl他汀类药物的禁忌症：不了解是(2.6mmol/L)对他汀类药物过敏者 活动性肝脏疾病 无法解释的血清转氨酶持续升高 准备怀孕、怀孕和哺乳期妇女 围生期妇女否否强化生活方式干预 他汀药物
11、禁忌证禁用他汀药物否否他汀药物适应证 心脑血管病史 年龄40岁是他汀药物治疗 年龄40岁，合并1项危险因素 高血压、吸烟史、蛋白尿、心血管病家族史包括减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入、减重、增加运动和戒烟、限酒、限盐等。2型糖尿病抗血小板治型糖尿病抗血小板治疗疗的的筛查筛查和和临临床决策路径床决策路径阿司匹林禁忌症：糖尿病患者对阿司匹林或水杨酸过敏是是继续治疗是否在服用阿司匹林 活动性消化性溃疡 出血体质否否 严重肾功能衰竭严重肝功能衰竭禁用阿司匹林阿司匹林禁忌证 严重心功能衰竭 正在服用氨甲喋呤 妊娠的最后三个月否否已发生过血管病变高危心血管风险 心梗 心绞痛 缺血性脑卒中 外周动脉疾病男性50岁
12、或女性60岁合并一项危险因素：CVD家族史,高血压,吸烟,血脂异常,蛋白尿是是是是阿司匹林治疗为为基基层层糖尿病患者治糖尿病患者治疗疗提供保障的双向提供保障的双向转诊转诊路径路径在社区治疗的糖尿病患者：转入是上级医院：发现血糖异常，病因和分型不明确 小于25岁及妊娠、哺乳期血糖异常 急性并发症或严重慢性并发症 反复或一次严重低血糖 慢性并发症的筛查和治疗有困难 规范治疗后血糖、血压、血脂控制不达标 血糖波动大或调整胰岛素有困难 明确诊断，确定治疗方案 急、慢性并发症治疗稳定后 调整治疗方案，血糖、血压、血脂控制达标是转回否否继续治疗继续治疗小小结结 基于循证医学证据，针对2型糖尿病患者选用的控制目标，应具有综合管理、尽早达标、持续控制及个体化治疗特性 2型糖尿病的降糖、降压、调脂、抗凝等临床治疗路径为糖尿病患者的综合性、尽早、持续和个体化达标提供有力保障