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1、 全球呼吸及睡眠产品的领先者Global leaders in sleep and respiratory medicineARDS与机械通气 全球呼吸及睡眠产品的领先者Global leaders in sleep and respiratory medicine回回 顾顾1967年年Ashbaugh提出发生于成人的急性呼吸窘迫综合征提出发生于成人的急性呼吸窘迫综合征 （acute respiratory distress syndrome in adult）1971年年Petty正式称为正式称为“成人呼吸窘迫综合征成人呼吸窘迫综合征”（adult respiratory distress
2、syndrome）1985年病理生理研究年病理生理研究1992年美欧年美欧ARDS联席会议联席会议 ALI 概念概念；AdultAcute2000年年NHBLI的的ARDSnet多中心系列研究多中心系列研究 （ARDSNET/ALVEOLI /LateRescue /FACTT）概 述 全球呼吸及睡眠产品的领先者Global leaders in sleep and respiratory medicineALI与与ARDS的定的定义义ALI是指机体遭受是指机体遭受严重重损伤出出现以弥以弥漫性肺泡毛漫性肺泡毛细血管膜血管膜为主要主要损伤部位，部位，导致以肺水致以肺水肿和微小肺不和微小肺不张为病
3、理特征。呼病理特征。呼吸窘迫和吸窘迫和顽固性低氧血症固性低氧血症为突出表突出表现的全的全身炎症反身炎症反应综合征。合征。ALI严重到一定程度，重到一定程度，达到达到诊断断标准准时即即为ARDS。概 述 全球呼吸及睡眠产品的领先者Global leaders in sleep and respiratory medicine急性呼吸困急性呼吸困难可呈窘迫状；可呈窘迫状；氧合指数（氧合指数（PaO2FiO2）200mmHg为 ARDS 300mmHg为 ALI双肺浸双肺浸润性改性改变；肺肺动脉楔脉楔压（PAWP）18mmHg或无左心衰依据。或无左心衰依据。ALI与与ARDS的的诊诊断断标标准准概
4、述 全球呼吸及睡眠产品的领先者Global leaders in sleep and respiratory medicine诊断标准1.有发病的高危因素2.急性起病 呼吸频数和(或)呼吸窘迫 3.低氧血症 ALI时动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)ARDS时PaO2/FiO2200 mm Hg4.胸部X线检查两肺浸润阴影 5.肺毛细血管楔压(PCWP)18 mm Hg或临床上能除外心源性肺水肿 6.凡符合以上5项可诊断为ALI或ARDS 全球呼吸及睡眠产品的领先者Global leaders in sleep and res
5、piratory medicine对对定定义义的的认识认识ALI/ARDS是是SIRS在肺部的表在肺部的表现，是机体炎症反，是机体炎症反应失控失控(SIRS/CARS)的的结果。果。ALI和和ARDS可以可以单独存在，也可以是独存在，也可以是MODS的的组成部分。成部分。临床特征：床特征：进行性呼吸窘迫、行性呼吸窘迫、顽固性低氧血症和非心源性肺固性低氧血症和非心源性肺水水肿为特征。特征。单肺、肺、ARDS可以合并心源性肺水可以合并心源性肺水肿急性肺急性肺损伤是是连续的病理生理的病理生理过程，程，ARDS是其最是其最严重的重的阶段，段，强调早期早期认识飞/诊断断/治治疗。全球呼吸及睡眠产品的领先
6、者Global leaders in sleep and respiratory medicine一一.肺容肺容积积减少减少呼吸力学“婴儿婴儿婴儿婴儿”肺肺肺肺”小肺小肺小肺小肺”全球呼吸及睡眠产品的领先者Global leaders in sleep and respiratory medicine肺内病变呈不均一分布肺内病变呈不均一分布婴儿肺或小肺婴儿肺或小肺 全球呼吸及睡眠产品的领先者Global leaders in sleep and respiratory medicine肺泡陷闭、肺不张肺泡陷闭、肺不张功能残气量（功能残气量（FRC）右向左分流、通气比例失调右向左分流、通气比例失
7、调严重低氧血症严重低氧血症肺泡和间质水肿肺泡和间质水肿肺泡表面活性物质减少肺泡表面活性物质减少水肿压迫水肿压迫 全球呼吸及睡眠产品的领先者Global leaders in sleep and respiratory medicine二二.肺肺顺应顺应性下降性下降需要较高的气道压力达到目标潮气量原因：1.肺泡表面活性物质减少，表面张力 2.肺不张、肺水肿导致肺容积 3.肺纤维化正常的1/3 1/4 硬肺！硬肺！全球呼吸及睡眠产品的领先者Global leaders in sleep and respiratory medicine三三.胸壁胸壁弹弹性的异常性的异常Etotal=Elung+Ew
8、allPaw=Ptranspulmonry+PpleualPpleual=Paw Ewall/EtotalPtranspulmonry=Paw-Ppleual=Paw Elung/Etotal因此胸壁因此胸壁弹性增加将性增加将导致跨肺致跨肺压下降，因此肺复下降，因此肺复张就需要更高的气道就需要更高的气道压力，力，这会增加会增加VALI的的风险。ALI/ARDS的胸壁的胸壁弹性增加与性增加与腹内腹内压增加增加有关，同有关，同时胸壁胸壁弹性异常的表性异常的表现与与ALI/ARDS的肺内的肺内/外外病因相关。病因相关。全球呼吸及睡眠产品的领先者Global leaders in sleep and
9、respiratory medicine四四.病病变变的非均一性的非均一性重力依赖区域的肺不张重力依赖区域的肺不张 全球呼吸及睡眠产品的领先者Global leaders in sleep and respiratory medicine五五.呼吸机相关性肺呼吸机相关性肺损伤损伤气压伤容积伤萎陷伤生物伤 全球呼吸及睡眠产品的领先者Global leaders in sleep and respiratory medicineVentilator-induced lung injuryTremblay LN,Slutsky AS.Ventilator-induced lung injury:fr
10、om the bench to the bed-side.Intensive Care Med.2006;32(1):24-33.Introduction 全球呼吸及睡眠产品的领先者Global leaders in sleep and respiratory medicineSlutsky AS,Tremblay LN.Multiple system organ failure:is mechanical ventilation a contributing factor?Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1721-1725Why should we op
11、en the lung?全球呼吸及睡眠产品的领先者Global leaders in sleep and respiratory medicine小小 结结肺容积减少肺顺应性下降肺不张肺部病变不均一VALI小潮气量通气限制平台压PHC策略手法肺复张最佳PEEP气管内吹气俯卧位通气 全球呼吸及睡眠产品的领先者Global leaders in sleep and respiratory medicine单核单核-吞噬细胞吞噬细胞血管内皮细胞血管内皮细胞肺泡上皮细胞肺泡上皮细胞ARDS发病病机机制制总结 全球呼吸及睡眠产品的领先者Global leaders in sleep and respir
12、atory medicine与ARDS机械通气相关的病理生理肺肺 泡泡 通通 透透 性性 增增 加加型肺泡上皮细胞损伤型肺泡上皮细胞损伤肺肺泡泡水水肿肿，肺肺泡泡萎萎陷陷、不不张张、实实变变FRC降低，肺内分流降低，肺内分流难治性低氧血症难治性低氧血症广泛肺广泛肺损损伤和微循环障碍伤和微循环障碍 全球呼吸及睡眠产品的领先者Global leaders in sleep and respiratory medicineARDS的主要病理特征的主要病理特征 肺广泛性充血水肿和肺泡内透明膜形成肺广泛性充血水肿和肺泡内透明膜形成 并伴有肺间质纤维化并伴有肺间质纤维化病理过程 渗出期 增生期 纤维化期
13、全球呼吸及睡眠产品的领先者Global leaders in sleep and respiratory medicine临床表现临床表现损伤期损伤期 在损伤后在损伤后46h以原发病表现为主以原发病表现为主 呼吸可增快呼吸可增快 但无典型呼吸但无典型呼吸窘迫窘迫 X线胸片无阳性发现线胸片无阳性发现相对稳定期相对稳定期 在损伤后在损伤后624h 经积极救治经积极救治 循环稳定循环稳定 而逐渐出现呼吸困难而逐渐出现呼吸困难 频率加快频率加快 低氧血症低氧血症 过度通气过度通气 PaCO2降低肺体征不明显降低肺体征不明显 X线线胸片可见肺纹理增多胸片可见肺纹理增多 模糊和网状浸润影模糊和网状浸润影
14、提示肺血管周围液提示肺血管周围液体积骤增多和间质性水肿体积骤增多和间质性水肿 全球呼吸及睡眠产品的领先者Global leaders in sleep and respiratory medicine呼吸衰竭期呼吸衰竭期 在损伤后2448h 呼吸困难 窘迫和出现发绀 常规氧疗无效 也不能用其它原发心肺疾病来解释呼吸频率加快可达3550 次/min 胸部听诊可闻及湿罗音 X线胸片两肺有散在斑片状阴影或呈磨玻璃样改变 可见支气管充气征 血气分析PaCO2和PaCO2均降低 常呈代酸呼碱 终末期终末期 极度呼吸困难和严重发绀，出现神经精神症状如嗜睡、谵妄、昏迷等。X线胸片示融合成在大片状浸润阴影，支
15、气管充气征明显。血气分析严重低氧血症、CO2潴留，常有混合性酸碱失衡，最终可发生循环功能衰竭 全球呼吸及睡眠产品的领先者Global leaders in sleep and respiratory medicine鉴别诊断鉴别诊断急性肺栓塞急性肺栓塞气胸气胸心源性肺水肿心源性肺水肿大片肺不张大片肺不张上气道阻塞上气道阻塞 全球呼吸及睡眠产品的领先者Global leaders in sleep and respiratory medicine治疗治疗l原发病治疗原发病治疗l纠正缺氧纠正缺氧 高浓度给氧高浓度给氧l机械通气机械通气 PEEP的应用的应用 小潮气量小潮气量l液体管理液体管理l营养
16、支持与监护营养支持与监护l其他治疗其他治疗 全球呼吸及睡眠产品的领先者Global leaders in sleep and respiratory medicineARDS机械通气的主要目标肺泡复张（肺泡复张（recruitment）全球呼吸及睡眠产品的领先者Global leaders in sleep and respiratory medicine机械通气：不同肺区有所侧重n防止呼吸机相关肺损伤（防止呼吸机相关肺损伤（VALIVALI）肺气压肺气压-容积伤（容积伤（baro-volutraumabaro-volutrauma）：）：A A区区肺萎陷伤（肺萎陷伤（atelectrauma
17、atelectrauma）：）：B B区区n肺泡复张（肺泡复张（recruitmentrecruitment）：）：C C区区 全球呼吸及睡眠产品的领先者Global leaders in sleep and respiratory medicineHow can we open the lung and keep it opened?全球呼吸及睡眠产品的领先者Global leaders in sleep and respiratory medicineARDSARDS机械通气策略机械通气策略A区：小潮气量/限压策略以避免气压-容积伤B区：足够PEEP以避免肺泡反复开闭所致损伤C区：足够的压
18、力使肺泡开放（recruitment maneuver,RM）全球呼吸及睡眠产品的领先者Global leaders in sleep and respiratory medicineHow can we open the lung and keep it opened?全球呼吸及睡眠产品的领先者Global leaders in sleep and respiratory medicineThe pressure needed to open the lung 全球呼吸及睡眠产品的领先者Global leaders in sleep and respiratory medicineBorge
19、s JB,Okamoto VN,Matos GFJ,et al.Reversibility of Lung Collapse and Hypoxemia in Early Acute Respiratory Distress Syndrome.Am J Respir Crit Care Med 2006;174:268-278.The pressure needed to open the lung 全球呼吸及睡眠产品的领先者Global leaders in sleep and respiratory medicine PEEP=0 PEEP=12 全球呼吸及睡眠产品的领先者Global l
20、eaders in sleep and respiratory medicine 全球呼吸及睡眠产品的领先者Global leaders in sleep and respiratory medicine5项项RCT结结果果对对比比AmatoBrochardBrowerStewartARDSnetPplat(cmH2O)30 比比 3726 比比 3225 比比 3222 比比 2825 比比 3234PEEP(cmH2O)16 比比 711 比比 1110 比比 99 比比 7均均为为89VT(ml或或ml/kg)350 比比 7707 比比 107 比比 107 比比 116.2 比比 1
21、1.8PaCO2(mmHg)55 比比 3260 比比 4150 比比 4054 比比 46 死亡率死亡率45%比比 71%*47%比比 38%50%比比%4650%比比 47%31%比比 39.8%*气气压伤压伤7%比比 42%*14%比比 12%4%比比 8%10%比比 7%10%比比11%全球呼吸及睡眠产品的领先者Global leaders in sleep and respiratory medicineTidal volume in ARDS ARDSnet 2004:8.22.0 vs 8.02.0 mL/kg2000:676119 vs 665125 mlCCM.2005;33
22、(1):21-30 361 ICU in 20 countries in March 1998467 ARDS Mean TV in the 1st week:8.82.0 mL/kg 全球呼吸及睡眠产品的领先者Global leaders in sleep and respiratory medicineUnderuse of lung protective ventilation MICU/SICU at an academic hospital88 ALI patients studiedTV 8.5 mL/kg day 2 49%day 4 30%day 7 24%TV 35 次次/分
23、分 3.非非COPD疾病：疾病：ARDS、创伤、心源性肺水、心源性肺水肿 有关无创正压通气在HRF中的应用价值 State of art Noninvasive Ventilation.Am J Respir Crit Care Med Vol 163.pp 540577,2001Acute Applications of Noninvasive Positive Pressure Ventilation.CHEST 2003;124:699713 全球呼吸及睡眠产品的领先者Global leaders in sleep and respiratory medicine无无创正正压通气的支持性
24、研究通气的支持性研究Meduri：NPPV组插管率减少（34%）1996 死亡率低于预计值（22%Vs 41%）Antonelli：NPPV组感染少（3%Vs 31%）1998 死亡率下降（27%Vs 45%）住院时间减少（9天 Vs 15天）Martin：减少插管（7.5 Vs 22.6）2000 死亡率无差异Meduri GU.et al.Chest 1996;109:179193Antonelli M.et al.N Engl J Med 1998;339:429435Martin TJ.Et al.Am J Respir Crit Care Med 2000;161:807813 全球
25、呼吸及睡眠产品的领先者Global leaders in sleep and respiratory medicine无无创正正压通气的支持性研究通气的支持性研究张琪琳琪琳 急性肺急性肺损伤所致低氧血症的双水平正所致低氧血症的双水平正压通气治通气治疗中国急救医学中国急救医学.2002，22：589PaO2明明显改善，成功率改善，成功率64%（7/11）杨泽刚 经面罩机械通气治面罩机械通气治疗急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫综合征合征中国中国现代医学代医学杂志志.2000，9：88PaO2明明显改善，成功率改善，成功率83%（10/12）全球呼吸及睡眠产品的领先者Global leaders in sl
26、eep and respiratory medicineWood KA：插管率无差别 1998 死亡率增加（25%Vs 0）（该研究病例较少，NPPV组APACHE评分高）无无创正正压通气的通气的负性研究性研究Wood KA.et al.Chest 1998;113:13391346.Wood KA.et al.Chest 1998;113:13391346.全球呼吸及睡眠产品的领先者Global leaders in sleep and respiratory medicine无无创正正压通气在通气在ARDS中的研究中的研究Rocker ：插管率减少50%（6/12，10例）Rocker G
27、M.et al.Chest 1999;115:173177Beltrame：迅速改善血气，治疗成功率74%以上研究均为非对照性回顾研究Rocker GM.et al.Chest 1999;115:173177Rocker GM.et al.Chest 1999;115:173177Beltrame F.et al.Monaldi Arch Chest Dis 1999;54:109114Beltrame F.et al.Monaldi Arch Chest Dis 1999;54:109114 全球呼吸及睡眠产品的领先者Global leaders in sleep and respirato
28、ry medicineNIPPVNIPPV治疗治疗ARDSARDS现有结论现有结论NIPPVNIPPV常常规用于用于ARDSARDS治治疗尚不成熟，尚不成熟，对部分血流部分血流动力学力学稳定的患者，定的患者，在密切在密切监护和和NIPPVNIPPV治治疗急性低氧性呼吸衰竭仍有争急性低氧性呼吸衰竭仍有争议，需要大，需要大规模模对照研究来照研究来进一步一步证实在常在常规治治疗基基础上加用上加用NIPPVNIPPV能能带来的确来的确切益切益处NIPPVNIPPV常常规用于用于ARDSARDS治治疗尚不成熟，尚不成熟，对部分血流部分血流动力学力学稳定的患者，定的患者，在密切在密切监护和有和有经验医医护
29、人人员指指导下可以下可以试用。用。对宿主免疫功能抑制患者（如宿主免疫功能抑制患者（如脏器移植后、器移植后、AIDSAIDS等）等）严重肺感染重肺感染导致急性低氧性呼吸衰竭患者可以致急性低氧性呼吸衰竭患者可以试用用NIPPVNIPPV治治疗。全球呼吸及睡眠产品的领先者Global leaders in sleep and respiratory medicineNIPPVNIPPV治治疗ARDSARDS现有有结论对严重的肺感染和重的肺感染和ARDSARDS患者早期患者早期应用用NIPPVNIPPV可能改善氧合，避免可能改善氧合，避免发生生严重的低氧血症，重的低氧血症，为人工通气的建立人工通气的建立创造条件，但此造条件，但此类患者肺患者肺部病理生理改部病理生理改变严重而持久，最重而持久，最终都不可避免的建立人工气道都不可避免的建立人工气道进行机械通气，因此，行机械通气，因此，NIPPVNIPPV不做不做为严重肺感染和重肺感染和ARDSARDS的推荐治的推荐治疗措措施（施（D D类推荐）。推荐）。