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1、脊柱术后深部感染本讲稿第一页，共二十页脊柱内固定手术部位的深部感染发生率相对脊柱内固定手术部位的深部感染发生率相对较低，但脊柱手术后内植物周围深部感染较低，但脊柱手术后内植物周围深部感染会造成住院时间延长，治疗费用增加，患会造成住院时间延长，治疗费用增加，患者及其家属的生理及心理上的巨大打击。者及其家属的生理及心理上的巨大打击。本讲稿第二页，共二十页早期诊断和处理术后深部感染对于提高感染早期诊断和处理术后深部感染对于提高感染控制率，缩短康复过程，减少治疗费用具控制率，缩短康复过程，减少治疗费用具有重要意义。有重要意义。本讲稿第三页，共二十页单纯髓核摘除手术后的深部感染率在单纯髓核摘除手术后的深
2、部感染率在1%；内固定手术后的感染率大约在内固定手术后的感染率大约在3%6%。本讲稿第四页，共二十页择期脊柱手术后深部感染的危险因素包括：择期脊柱手术后深部感染的危险因素包括：糖尿病，肥胖，营养状态差，类风湿关节糖尿病，肥胖，营养状态差，类风湿关节炎，长期激素服用史，既往吸烟史，翻修炎，长期激素服用史，既往吸烟史，翻修手术，近期存在感染过程，内固定物的增手术，近期存在感染过程，内固定物的增加，操作时间的延长，术中输血量的增加。加，操作时间的延长，术中输血量的增加。本讲稿第五页，共二十页机体免疫状态由于手术创伤的刺激会造成机机体免疫状态由于手术创伤的刺激会造成机体术后体术后34天时间段的免疫功能
3、不全的一天时间段的免疫功能不全的一种状态。种状态。本讲稿第六页，共二十页当金属内植物植入人体后，术后种植的致病当金属内植物植入人体后，术后种植的致病菌或条件致病菌会附着于其表面，并分泌菌或条件致病菌会附着于其表面，并分泌生成一种包裹的生物膜。抗生素难以透过生成一种包裹的生物膜。抗生素难以透过该生物膜达到有效杀菌浓度，并且使常规该生物膜达到有效杀菌浓度，并且使常规方法细菌培养阳性率降低。方法细菌培养阳性率降低。本讲稿第七页，共二十页仉健国等将仉健国等将3个月以后的感染定为迟发感染。个月以后的感染定为迟发感染。301王岩等术后三个月作为一个界限。王岩等术后三个月作为一个界限。本讲稿第八页，共二十页
4、迟发性感染有两种可能途径：首先是血源性迟发性感染有两种可能途径：首先是血源性种植，第二种可能途径是术中种植。种植，第二种可能途径是术中种植。本讲稿第九页，共二十页对于迟发性感染早期诊断较困难，因为其症对于迟发性感染早期诊断较困难，因为其症状缺乏特异性无痛特征和缺少诊断线索，状缺乏特异性无痛特征和缺少诊断线索，往往被临床医生忽视。由于椎旁深部软组往往被临床医生忽视。由于椎旁深部软组织的感染，并未累及骨组织，只有迟发性织的感染，并未累及骨组织，只有迟发性感染发展到有局部肿块、窦道形成、流脓感染发展到有局部肿块、窦道形成、流脓时才容易作出诊断时才容易作出诊断 。本讲稿第十页，共二十页微生物学诊断方面
5、，培养时间长短对结果有微生物学诊断方面，培养时间长短对结果有重要影响，据重要影响，据Clark等报道培养等报道培养72小时的阳小时的阳性率仅性率仅10%，而培养，而培养7天以上者阳性率高天以上者阳性率高达达91%。本讲稿第十一页，共二十页早期感染患者症状表现为全身中毒症状，如发热，早期感染患者症状表现为全身中毒症状，如发热，畏寒，头痛等，术后畏寒，头痛等，术后2-32-3天就有明显的体温升高，而天就有明显的体温升高，而天就有明显的体温升高，而天就有明显的体温升高，而伤口的红肿渗出在伤口的红肿渗出在伤口的红肿渗出在伤口的红肿渗出在6-76-7天后才有表现。部分患者表现为天后才有表现。部分患者表现
6、为天后才有表现。部分患者表现为天后才有表现。部分患者表现为神经症状好转后再加重，伤口剧痛，腰椎患者出现神经根神经症状好转后再加重，伤口剧痛，腰椎患者出现神经根神经症状好转后再加重，伤口剧痛，腰椎患者出现神经根神经症状好转后再加重，伤口剧痛，腰椎患者出现神经根的串痛，颈椎患者出现四肢麻木无力加重。发热超过的串痛，颈椎患者出现四肢麻木无力加重。发热超过的串痛，颈椎患者出现四肢麻木无力加重。发热超过的串痛，颈椎患者出现四肢麻木无力加重。发热超过3838，可能会有头痛或寒战；局部红肿热痛的症状；血，可能会有头痛或寒战；局部红肿热痛的症状；血，可能会有头痛或寒战；局部红肿热痛的症状；血，可能会有头痛或寒
7、战；局部红肿热痛的症状；血液检查：血沉、反应蛋白液检查：血沉、反应蛋白液检查：血沉、反应蛋白液检查：血沉、反应蛋白C(CRP)C(CRP)、白细胞总数和分类；、白细胞总数和分类；、白细胞总数和分类；、白细胞总数和分类；微生物学分泌物培养结果。微生物学分泌物培养结果。微生物学分泌物培养结果。微生物学分泌物培养结果。本讲稿第十二页，共二十页 CRP如果在手术后如果在手术后7天还居高不下，超过天还居高不下，超过8mg/dl,则可以考虑感染的可能性存在。则可以考虑感染的可能性存在。改用改用3代或代或4代的广谱抗生素，或者联合使代的广谱抗生素，或者联合使用抗生素，或给予免疫功能调整剂，报告用抗生素，或给
8、予免疫功能调整剂，报告称可以取得满意的控制率。称可以取得满意的控制率。本讲稿第十三页，共二十页可能影响手术切口感染的因素包括可能影响手术切口感染的因素包括(1)可调可调整的因素；（整的因素；（2）不可调整的因素。其中不）不可调整的因素。其中不可调整的影响因素包括：年龄、内科系统可调整的影响因素包括：年龄、内科系统性疾病、神经功能损害状态，而可调整的性疾病、神经功能损害状态，而可调整的影响因素则包括：手术前或手术后的营养影响因素则包括：手术前或手术后的营养状态、手术时间和范围、切口的止血用电状态、手术时间和范围、切口的止血用电刀、清理和冲洗，引流管的安置措施、手刀、清理和冲洗，引流管的安置措施、
9、手术中并发损伤的处理等等。术中并发损伤的处理等等。本讲稿第十四页，共二十页早期我们建议根据手术后早期我们建议根据手术后4天左右的白细胞天左右的白细胞总数和分类，淋巴细胞的总数和比例情况，总数和分类，淋巴细胞的总数和比例情况，结合结合CRP和血沉，根据前述的标准，及时和血沉，根据前述的标准，及时更换或联合使用抗生素，进行免疫增强治更换或联合使用抗生素，进行免疫增强治疗，同时局部穿刺，穿刺培养疗，同时局部穿刺，穿刺培养+药敏，并根药敏，并根均结果适时调整。均结果适时调整。本讲稿第十五页，共二十页明确诊断的脊柱内固定术后深部感染患者，明确诊断的脊柱内固定术后深部感染患者，静脉补充蛋白质，甚至输血治疗
10、，以增强静脉补充蛋白质，甚至输血治疗，以增强机体的抵抗力，必要时应用胰岛素泵。机体的抵抗力，必要时应用胰岛素泵。本讲稿第十六页，共二十页取伤后分泌物送检培养加药物敏感实验的同取伤后分泌物送检培养加药物敏感实验的同时，应用广谱抗生素，根据药物敏感试验时，应用广谱抗生素，根据药物敏感试验选择相应的抗生素。对于混合感染，则必选择相应的抗生素。对于混合感染，则必须联合用药，多次进行伤口分泌物培养，须联合用药，多次进行伤口分泌物培养，及时更换抗生素。及时更换抗生素。本讲稿第十七页，共二十页先行伤口清创，术后以大量双氧水、新洁尔先行伤口清创，术后以大量双氧水、新洁尔灭、生理盐水反复冲洗，置管冲洗引流，灭、
11、生理盐水反复冲洗，置管冲洗引流，11例获得治愈。例获得治愈。本讲稿第十八页，共二十页患者术后时间患者术后时间9个月内发生深部伤口感染，个月内发生深部伤口感染，且植骨未融合，可先期伤口清创，置管冲且植骨未融合，可先期伤口清创，置管冲洗引流，全身进行营养支持，病根据药物洗引流，全身进行营养支持，病根据药物敏感试验选择合适抗生素，部分患者可获敏感试验选择合适抗生素，部分患者可获得治愈，同时也为植骨融合赢得时间。得治愈，同时也为植骨融合赢得时间。本讲稿第十九页，共二十页关于内固定是否取出，我们的经验是：对于关于内固定是否取出，我们的经验是：对于术后时间小于术后时间小于9个月，植骨未证实融合的患个月，植骨未证实融合的患者采取伤口清创，置管冲洗引流，保留内者采取伤口清创，置管冲洗引流，保留内植物；对于植骨已获得融合的患者行内置植物；对于植骨已获得融合的患者行内置物取出、病灶清除、灌洗引流术、一期关物取出、病灶清除、灌洗引流术、一期关闭切口。闭切口。本讲稿第二十页，共二十页