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1、强化围手术期处理强化围手术期处理全面干预加速康复ERASERAS在普外科中的应用和实施在普外科中的应用和实施精1目录ERAS概述ERAS应用获益和实施ERAS在中国的应用现状精2ERAS围手术期管理新理念ERASstandsforEnhancedRecoveryAfterSurgery采用有循证医学证据的一系列围手术期优化措施，以阻断或减轻机体的应激反应，促进患者术后达到快速康复加速康复外科ERAS的其他说法：EnhancedRecoveryPathways；EnhancedRecoveryProgramme；FastTrackSurgery；FastTrackPrograms；FastTra
2、ckRehabilitationinSurgery实用医学杂志.2012;28(1):1-4.实用临床医药杂志.2007;11(5):1-3.精3ERAS概念由丹麦HKehlet教授提出丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授与1997年提出ERAS概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth.1997;78:606-17.精4ERAS发展历程欧洲5国(苏格兰、荷兰、瑞典、挪威、丹麦)率先成立了ERAS合作组2001年2005年欧洲临床营养和代谢委员会(ESPEN)提出了统一的ERAS方案Wind等提出的快速康复结肠外科方案也成了当前ERAS的基
3、本要点，并逐步拓展应用到几乎普通外科的所有手术2006年2012年ERAS学会成立于瑞典2010年第一届ERAS年会在法国召开第二届ERAS年会在Valencia举行2014年实用医学杂志.2012;28(1):1-4.精5越来越多关于ERAS的文章发表越来越多关于ERAS的文章发表并进行数据分析WorldJGastroenterol.2012;18(3):205-211.精6ERAS已在多个领域得到应用BMJ.2001;322:4736ERAS在许多择期手术中取得成功门诊/24小时内手术肩/膝关节重建术（内镜）子宫切除术（经阴道）胃底折叠术（腹腔镜/内镜）脾切除术（腹腔镜/内镜）肾上腺切除术
4、（腹腔镜/内镜）胆囊切除术（腹腔镜/内镜）供体肾切除术（腹腔镜/内镜）住院较短的手术-1-4天结肠切除术全髋/膝关节置换术主动脉瘤手术肺切除和肺叶切除术前列腺切除术外周血管重建ERAS应用范例精7多个领域已制定了相应的ERAS指南共识NHS-ERAS指南ASGBI-ERAS指南骨关节术ERAS指南结直肠术ERAS手册肾切除术ERAS手册精8ERAS理念核心减少应激和创伤BrJAnaesth.1997;78:606-17.激素创伤炎症反应减轻应激反应的干预措施合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢/分解代谢防止低体温减轻炎症反应（药物）更全面地重视微创理念精9把握ERA
5、S本质强化围手术期处理ERAS着眼的是整个围手术期当前ERAS总的要求是强化围手术期处理，加速康复缩短住院时间不增加并发症发生率不增加返院率加速康复实用医学杂志.2012;28(1):1-4.中华医学杂志.2007;87(8):515-517.精10目录ERAS概述ERAS应用获益和实施ERAS在中国的应用现状精11ERAS可缩短患者住院时间ERAS可缩短住院时间2.5天ClinicalNutrition29(2010)434440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例结直肠手术患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。精12ERAS可降低患者并发症发作风险ERAS可降低并发症发作
6、风险达47%之多！ClinicalNutrition29(2010)434440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例结直肠手术患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。精13ERAS可降低患者再入院风险ERAS可降低患者再入院风险20%ClinicalNutrition29(2010)434440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例结直肠手术患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。精14ERAS可降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡风险达47%！ClinicalNutrition29(2010)434440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例结直肠手术患者。患者施
7、行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。精15对ERAS依从性越高，患者获益越大ArchSurg.2011;146(5):571-577.出现症状、30天并发症患病率、再次入院vs患者ERAS依从性*P60岁）精27ERAS建议术前抗血栓治疗患者应穿戴好合适的弹力袜，并接受低分子量肝素药物预防。低分子量肝素减少血栓并发症风险（术前2-12小时开始使用），应持续使用至出院后4周。与硬膜外麻醉一起使用时，必须严格跟随指南。机械装置预防应当用于高血栓风险的患者。ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNut
8、r.2012Dec;31(6):801-16.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.精28ERAS推荐术前预防性抗生素治疗预防性抗生素的使用可防止手术部位感染，应该在切皮前30-60分钟单剂量的方式使用。术间也可能使用重复剂量，这个由药物的半衰期和持续作用时间来决定。ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.精29使用抗生素预防性治疗显著降低普外科患者手术部位感染An
9、nSurg2006;244:758763研究共分析556例选择性结直肠切除术，包括339例结肠手术和217例直肠手术择期结肠手术患者手术部位感染的发生率P=0.030精30ERAS建议术前“预防镇痛”Surgery.2011;149:830-40.ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛精31什么是“预防镇痛”术前术中术后为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛Anesthesiology2003;98:1515CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:55155围手术期精32荟萃分析：使用NS
10、AIDs预防镇痛围手术期获益明确AnesthAnalg2005;100:75773对术前采取镇痛措施进行术后镇痛的66篇RCTs（3261位患者）进行荟萃分析；不同预防镇痛措施的效果对照注：+表示正性作用；0表示无获益；？表示是否显著有益暂无定论精33NSAIDs是预防镇痛的理想选择Drugs.2003;63(24):2709-23.精34ERAS在普外科围术期的应用麻醉切口及术式体温控制引流管及鼻胃管放置体液管理术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食术前口服碳水化合物及营养抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止
11、术后肠梗阻系统评估精35ERAS推荐中胸段硬膜外麻醉ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.推荐中胸段硬膜外麻醉一些大的开腹手术显示中胸段硬膜外麻醉在缓解疼痛、减少呼吸系统并发症方面优于静脉注射阿片类药物结肠腹腔镜手术：脊髓麻醉或吗啡PCA是硬膜外麻醉的备选方案精36ERAS对切口及术式选择的推荐ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.BrJSurg.2014Sep;101
12、(10):1209-29.在外科手术中手术切口和术式的选择应由外科医生评估决定目前ERAS学会只对以下手术进行了切口和术式推荐精37NICE2008指南：围手术期患者的体温应不低于36.0NICEclinicalguideline65InadvertentperioperativehypothermiaNICE2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：使用液体加温装置将静脉输注的液体或血液制品加温到36麻醉超过半小时的患者或者麻醉小于半小时但容易发生低体温的高危患者在手术期间应当使用空调装置保暖精38甄别易于发生低体温的高危患者NICEclinicalguideline65Inadve
13、rtentperioperativehypothermia伴有以下任两种因素者ASA分级II至V级（分级越高，风险越高）术前体温低于36经历全麻联合局部麻醉者大中型手术者具有心血管病并发症风险者精39ERAS要求避免常规放置鼻胃管放置鼻胃管并不能改善患者预后，因此不建议做为常规措施目前指南对常规放置鼻胃管的推荐：ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.精40ERAS对术中体液管理的建议平衡晶
14、体液优于0.9的生理盐水推荐接近于0的体液平衡，避免水盐超载。围术期通过经食管多普勒超声以监测心输出量在监测流量以优化心输出量的指导下给予术中病人液体以下情况考虑流量监测：病人有高风险的共患病、失血7ml/kg、手术延长低血压时使用血管加压素术后尽可能停止静脉补液，尽早经肠道补液ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.精41ERAS不鼓励腹腔引流不鼓励常规引流，因为可能会影响术后患者的早期活动ClinNutr.2012Dec;31(6):783-80
15、0.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.精42ERAS在普外科围术期的应用麻醉切口及术式体温控制引流管及鼻胃管放置体液管理术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食术前负荷碳水化合物及营养抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估精43术后疼痛控制不足危害严重AnesthesiologyClinNAm23(2005)2136致死、致残致死、致残恢复缓慢恢复缓慢降低镇痛满意度导致慢性痛精44中国90%以上患者经历术后中
16、-重度疼痛且术后疼痛治疗目前仍不完善%128例病人PatientPreferAdherence.2013;8(7):1157-62.精45术后患者当日返院原因：疼痛占第一位313例病人AnesthAnalg2003;97:53440.精46ERAS成功的关键在于最小化术后疼痛CarliF,etal.MinervaAnestesiol.2011Feb;77(2):227-30.成功实施快速康复计划必须通过适当的麻醉和镇痛技术提供最佳的手术条件和最小化术后疼痛，从而最最小化术后疼痛，从而最小化手术应激反应和促进术后康复小化手术应激反应和促进术后康复精47ERAS推荐术后采取多模式镇痛ClinNut
17、r.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.现代实用医学.2010;22(2):129-135.多模式镇痛就是联合应用不同作用机制的多种镇痛药物或采用机制不同的多种镇痛措施，以达到更好的镇痛效果，同时将不良反应降至最低，这代表着术后镇痛技术的主要发展方向。精48ASGBI快速康复方案实施指南对术后镇痛药物的建议术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDS处方治疗阿片类药物、包括可待因和曲
18、马多，仅作为爆发痛的保留用药。此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐药处方治疗。Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009精49NSAIDs在普外科手术后多模式镇痛中的作用非甾体类抗炎药是多模式镇痛的重要组成部分。尽管有临床案例显示双氯芬酸和COX-2抑制剂塞来昔布与吻合口漏的发生率增加，但是，目前还没有证据支持应停止使用非甾体抗炎药这一多模式镇痛的重要组成部分ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.精50NSAIDs是多模式镇痛中的基础用药轻度疼痛中度疼痛
19、重度疼痛如:腹股沟疝修补术静脉曲张腹腔镜检查如:髋关节置换术子宫切除术颌面外科如:开胸术、上腹部手术大血管(主动脉)手术、全膝、髋关节置换术(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)例：氟比洛芬酯100-200mg(3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)例：氟比洛芬酯50-100mg(3)外周神经阻滞(单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)例：氟比洛芬酯50-100mg(3)区
20、域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射中国成人手术后疼痛处理专家共识（2009）不同类型手术术后预期疼痛强度及术后多模式镇痛方案精51ERAS推荐普外科手术镇痛应尽量减少阿片类药物的使用开放性手术推荐胸段硬膜外镇痛（使用小剂量局麻药和阿片类药物）。对于爆发性疼痛，使用阿片滴定以尽量减少剂量。在腹腔镜手术中，可采用低剂量长效阿片类药物脊髓镇痛代替胸段硬膜外镇痛。胸段硬膜外镇痛停用后，应使用非甾体非甾体抗炎药抗炎药和扑热息痛。ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.精52NSAIDs+阿片类药物显著减少阿片类药物用量0-2 hours支持NSAID
21、s+阿片类药物支持单用阿片类药物JirarattanaphochaiK,JungS.JNeurosurgSpine.2008;9(1):22-31.比较接受阿片类药物+NSAIDs与接受单独阿片类药物治疗的患者在0-2h、4-6h、0-24h、0-48h、25-48h和4972h的累计阿片类药物用量。精53欧洲指南推荐NSAIDs为术后镇痛基础用药ESRA欧洲指南EuropeanAssociationofUrology2012NSAIDs对术后轻度或中度疼痛是有效的精54美国各指南亦推荐NSAIDs为基础用药美国麻醉医师协会疼痛指南VHA/DoD术后疼痛治疗指南Anesthesiology20
22、04;100:157381.精55NSAIDs用于术后镇痛：越早越好！BMJVOLUME3065JUNE1993:1493-1494SoonerisbetterthanlaterNSAIDs用于术后镇痛：越早越好！精56研究探索NSAIDs类药物术后镇痛疗效：氟比洛芬酯显著减轻普外科ERAS患者术后疼痛80例食管胃交界腺癌择期手术的病人，随机分为ERAS组与对照组各40例。两组病人均行静脉全身麻醉，于麻醉未完全清醒时即分别给予快速康复外科ERAS组术后镇痛方法为氟比洛酚酯150mg加生理盐水250mL持续缓慢静脉输注；对照组为芬太尼0.8mg加托烷司琼6mg加生理盐水稀释至100mL接自控镇痛
23、泵持续静脉泵入。用100mm视觉模拟评分(VAS)记录术后病人的疼痛程度对普外科老年患者实施ERAS，氟比洛芬酯能显著降低术后疼痛视觉模拟评分VAS两组间比较，P0.05)实用医学杂志.2013;29(9):1487-1489.精74ERAS促进肠道功能恢复小时（h）两组间比较，P0.05实用医学杂志.2013;29(9):1487-1489.精75ERAS明显减少术后住院天数患者术后住院天数P0.05实用医学杂志.2013;29(9):1487-1489.天精76ERAS明显降低患者住院费用ERAS组住院费用减少2000元以上P0.05实用医学杂志.2013;29(9):1487-1489.
24、元精77ERAS不增加手术并发症及30天内再住院率并发症及再住院率比较实用医学杂志.2013;29(9):1487-1489.精78ERAS指导116例结直肠癌手术的临床经验目的探讨快速康复外科作为常规应用于结直肠手术的安全性与有效性患者及研究设计：入选南京军区南京总医院190例结直肠癌手术患者ERAS治疗组：06年11月08年4月连续116例传统对照组：05年3月06年10月连续74例中华胃肠外科杂志.2010;5:342-345.精79入选患者的基线特征两组患者性别、年龄、手术切除范围无明显差异中华胃肠外科杂志.2010;5:342-345.精80ERAS明显减少术后住院天数患者术后住院天
25、数P0.01中华胃肠外科杂志.2010;5:342-345.精81ERAS明显降低患者住院费用ERAS组住院费用减少近2000元P0.05）中华胃肠外科杂志.2010;5:342-345.精83ERAS理念在肝胆外科围手术期中的临床应用目的观察围手术期ERAS理念在胆管结石手术患者中临床应用的效果。患者及研究设计：入选胆囊结石伴胆总管结石，肝内外胆管结石伴肝叶萎缩患者30例ERAS治疗组：15例对照组：15例中国实用护理杂志.2010;26(10):17-19.精84入选患者的基线特征两组排除糖尿病、肝硬化、心血管、肺部等合并症患者。均为择期手术患者，2组年龄及疾病分布比较差异均无统计学意义P
26、0.05，具有可比性。中国实用护理杂志.2010;26(10):17-19.精85ERAS促进肠道功能恢复小时（h）两组间比较，P0.05中国实用护理杂志.2010;26(10):17-19.精86ERAS加速术后康复明显减少术后住院天数患者术后下床时间和住院天数天两组间比较，P0.05中国实用护理杂志.2010;26(10):17-19.精87ERAS明显降低患者住院费用ERAS组住院费用减少6000元以上P0.05万元中国实用护理杂志.2010;26(10):17-19.精88ERAS不增加术后并发症发生率并发症及再住院率比较中国实用护理杂志.2010;26(10):17-19.精89ER
27、AS理念在胰十二指肠切除术中的应用目的探讨ERAS理念在胆管结石手术患者中临床应用可行性。患者及研究设计：回顾性分析2012年1月至2013年6月接受胰十二指肠切除术的635例患者ERAS治疗组：325例对照组：310例中华外科杂志.2014;52(3):208-209.精90入选患者的一般资料635例患者中男性378例，女性257例，术后病理诊断良性肿瘤或炎症者129例，恶性肿瘤者506例，所行术式包括胰十二指肠切除术(即Whipple术)120例或保留幽门胰十二指肠切除术(PPPD术)456例，另有因累及周围脏器或大血管而行扩大的Whipple术或PPPD术的患者分别为22例和37例。中华
28、外科杂志.2014;52(3):208-209.精91小时（h）两组间比较，P0.05ERAS加速术后康复明显减少术后住院天数中华外科杂志.2014;52(3):208-209.精92ERAS明显降低患者住院费用ERAS组住院费用减少一万元P0.05万元中华外科杂志.2014;52(3):208-209.精93ERAS不增加术后并发症发生率主要并发症发生率比较中华外科杂志.2014;52(3):208-209.精94ERAS理念在甲状腺外科围手术期中的应用目的探讨ERAS理念在甲状腺外科中的应用价值。患者及研究设计：择期行甲状腺手术患者102例，以抽签法随机分为ERAS组和对照组ERAS治疗组
29、：53例对照组：49例浙江临床医学.2013;15(11):1684-1685.精95入选患者的基线特征两组患者性别、年龄、合并症及手术一般情况无明显差异浙江临床医学.2013;15(11):1684-1685.精96*两组间比较，P0.05ERAS减少术后生理应激明显减少术后住院天数血清CRP含量mg/dL血清IL-6含量pg/dL*术后住院时间(天)两组间比较，P0.05浙江临床医学.2013;15(11):1684-1685.精97ERAS明显降低患者住院费用P70岁，有严重重要器官功能障碍或并发症者，有认知沟通障碍或不愿配合者除外。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P0.05）21
30、8例患者分为2组，在年龄、性别、病情、手术方式等方面差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。研究1研究2实用临床医学.2014;15(2):109-112.医学信息.2014;27(11):P22.精101两组间比较，P0.05ERAS促进患肢功能恢复患肢功能恢复患者比例（%）肩关节运动功能障碍程度评估实用临床医学.2014;15(2):109-112.轻度：上肢外展角度、上举高度相当于术前的90%，手背后伸可触T13，且肌力达4级以上。中度：上肢外展角度、上举高度相当于术前的80%90%，手背后伸可触及L6以上T12以下，且肌力达3级以上。中重度：上肢外展角度、上举高度相当于术前的50%
31、80%，肘关节不能伸直，前臂与上臂夹角120；肌力2级，手背后伸可触及骶尾部。重度：上肢外展角度、上举高度相当于术前的50以下；肘关节不能伸直，前臂与上臂夹角在120以下；肌力1级，手背后伸可触及骶尾部。精102ERAS明显缩短住院时间显著降低患者住院费用P0.01医学信息.2014;27(11):P22.住院费用(元)术后住院时间(天)P0.01精103ERAS不增加术后并发症发生率实用临床医学.2014;15(2):109-112.并发症发生率(%)*两组间比较，P0.05*精104尽管ERAS的研究还处于初步阶段。但其减轻手术创伤应激、促进康复的理念及追求“零痛苦无风险”(zeropainandnorisk)的目标体现了以患者为中心的新医学模式宗旨，顺应了外科的发展方向和潮流。实用医学杂志.2012;28(1):1-4.精105