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1、血液透析的急性并发症及处理2011-9-14n n低血压20-30%(50%)n n抽筋(痛性痉挛)5-20%n n恶心、呕吐5-15%n n头痛5%n n胸痛2-5%n n背痛2-5%n n瘙痒5%n n发烧、畏寒、寒战1%不常见但严重并发症n n透析失衡综合征n n透析器反应n n心律失常n n心包填塞颅内出血n n溶血n n癫痫发作n n空气栓塞其他n n视力、听力丧失n n透析相关的中性粒细胞减少症和补体激活n n透析相关的低氧血症n n低血压是最常见的血透急性并发症（低血压是最常见的血透急性并发症（20-3020-30、50%50%），可能的原因有（容量、血管、心、），可能的原因有（
2、容量、血管、心、其它）其它）l l体液移除太快或太多或不准、干体重过低体液移除太快或太多或不准、干体重过低l l低钠透析、血液渗透压快速下降、进食低钠透析、血液渗透压快速下降、进食l l自主神经病变自主神经病变l l心舒张功能不全、心律失常、缺血、心梗心舒张功能不全、心律失常、缺血、心梗l l抗高血压药物使用抗高血压药物使用l l使用醋酸钙透析液使用醋酸钙透析液l l透析膜管反应透析膜管反应l l菌血症菌血症l l隐性出血、溶血、贫血隐性出血、溶血、贫血l l空气栓塞空气栓塞n n恶心、呕吐、头痛、抽筋常和低血压有关恶心、呕吐、头痛、抽筋常和低血压有关n n特别要注意少见原因：溶血、空气栓塞等
3、特别要注意少见原因：溶血、空气栓塞等低血压的监测与处理n n膜材料和低血压关系的争议n n表现不一，注意个体差异，熟悉每个病人的情况。n n处理：体位、扩容。低血压的预防n n应用带有超滤控制器的透析器应用带有超滤控制器的透析器n n限盐，透析期间体重限盐，透析期间体重1Kg/d1Kg/dn n重新评估干体重重新评估干体重n n如果病人能耐受，如果病人能耐受，NaNa浓度浓度140-145mM140-145mMn n每次透后使用降压药，透前不用每次透后使用降压药，透前不用n n选选HCO3-HCO3-透析液透析液n n35.535.50 0C Cn n血色素血色素 110g/L110g/Ln
4、n不进食不进食n n可以考虑使用血容量控制装置可以考虑使用血容量控制装置n n可以用甲氧胺福林、舍曲林可以用甲氧胺福林、舍曲林n n延长透析时间延长透析时间3030分钟分钟痛性痉挛（抽筋，5-20%）n n最重要的诱发因素（低血压低血压低血压低血压、低、低血容量特别是低于干体重时、高超滤率、应血容量特别是低于干体重时、高超滤率、应用低盐透析液用低盐透析液）n n发生率呈对数增长：发生率呈对数增长：2-4-6%2-26-49%2-4-6%2-26-49%n n注意：低镁、低钙、低钾等注意：低镁、低钙、低钾等n n发生时机：多在透析中后期发生时机：多在透析中后期痛性痉挛的处理n n注意个体化n n
5、与低血压同时发生：0.9%NSn n高渗溶液：盐水、葡萄糖、甘露醇n n硝苯地平：10mgn n强迫受累肌肉伸展：痛性痉挛的预防n n预防低血压n n个体化调整透析液钠浓度n n避免：低镁、低钙、低钾等n n预防用药：透前给奥沙西泮、奎宁、哌唑嗪等n n伸展运动n n使用持续压迫装置恶心呕吐（5-15%）n n低血压n n透析失衡综合征n n糖尿病病人普遍存在胃轻瘫（部分（部分非糖尿病病人也可见到）非糖尿病病人也可见到）n n透析液污染、存在高钠、高钙的成分不当n n出现症状快处理与预防n n纠正低血压、避免低血压n n止吐、透前给甲氧氯普胺5-10mgn n防：误吸头痛、胸痛、背痛n n透析
6、失衡综合征n n神经系统病变n n生活习惯：咖啡n n心绞痛：吸氧、升压、含药、降流停超。n n少见：溶血、空气栓塞、心包炎头痛、胸痛、背痛处理和预防n n必须排除：心绞痛n n可应用：对乙酰氨基酚n n调钠n n咖啡n n镁缺乏：谨慎补镁瘙痒n n很常见，透析加重、延时治疗明显很常见，透析加重、延时治疗明显n n部分：过敏反应的症状部分：过敏反应的症状n n钙、磷、甲状旁腺激素钙、磷、甲状旁腺激素n n病毒性（或药物性）肝炎病毒性（或药物性）肝炎n n抗组胺标准治疗抗组胺标准治疗n n润肤保湿润肤保湿n n光疗、针灸光疗、针灸n n换膜、选择组合透析治疗方式换膜、选择组合透析治疗方式 透析失
7、衡综合征 血液透析中或透析后，血液中的毒素迅速下降，血浆血液透析中或透析后，血液中的毒素迅速下降，血浆渗透压下降，而由于血脑屏障使脑脊液中的尿素等溶渗透压下降，而由于血脑屏障使脑脊液中的尿素等溶质下降较慢，以至脑脊液的渗透压大于血液渗透压，质下降较慢，以至脑脊液的渗透压大于血液渗透压，水分由血液进入脑脊液形成脑水肿。也与透析后脑脊水分由血液进入脑脊液形成脑水肿。也与透析后脑脊液与血液之间的液与血液之间的PHPH值梯度增大即脑脊液中的值梯度增大即脑脊液中的PHPH值相值相对较低有关。表现一系列系统和神经症状，脑电图，对较低有关。表现一系列系统和神经症状，脑电图，恶心、呕吐、烦躁不安、头痛、癫痫、
8、反应迟钝，甚恶心、呕吐、烦躁不安、头痛、癫痫、反应迟钝，甚至昏迷。至昏迷。透析失衡综合征处理n n确定是否是透析失衡综合征n n轻度失衡：血流、考虑提前结束血液透析、应用高渗溶液n n严重失衡：立即停止血液透析。注意管理好气道。24小时内好转。透析失衡综合征预防n n治疗不能过于积极。n n控制尿素氮下降小于40%n n避免应用低钠透析液n n对高血钠病人，不要同时纠正高钠和尿毒症n n透中给高糖n n推荐：高钠透析液透析器反应（A型和B型）n nA型：过敏反应症状。呼吸困难、濒死、发热、心跳骤停、猝死，痒、荨麻疹、咳嗽喷嚏鼻卡他症状、流泪、腹痛腹泻等。有过敏史、EOS增多病史，多几分钟后出现
9、，注意有延迟爆发病例。n n环氧乙烷、透析液污染、肝素透析器反应（A型和B型）n n处理与预防：夹、停不回血，废弃。心肺功能支持。静脉应用抗组胺药物、激素、肾上腺素等。n n预冲很重要。n n选择非环氧乙烷消毒的透析器。n n透前：抗组胺药物n n更换、停用肝素透析器反应（A型和B型）n n非特异性B型透析器反应：轻n n表现：胸痛、背痛。透析开始后20-40分钟出现n n处理和预防：必须排除心绞痛。吸氧对症治疗。复用透析器。更换。心律失常n n心房纤颤 -小心用药 -谨慎抗凝心包填塞n n未预料的、反复低血压n n检查、强化治疗、外科引流颅内出血（注意鉴别：透析失衡综透析失衡综透析失衡综透析
10、失衡综合征合征合征合征）n n脑出血n n蛛网膜下腔出血n n硬膜下出血n n特别是合并颅内动脉瘤的多囊肾患者n nCT检查、无肝素透析。癫痫n n儿童、透前高尿素氮、高血压n n尿毒症脑病、透析失衡综合征、高血压脑病等n n预防和治疗：注意高危人群。停。保持气道通畅。查电解质、血糖。给地西泮。必要时苯妥英钠，心电监护。纠正代谢紊乱。预防性用药。选高钙透析液、缩短透析时间。溶血n n可致死性急症：未能早期发现的大量溶血，高钾血症致心跳骤停n n症状：背痛、胸部压迫感、呼吸急促。n n体征：葡萄酒外观，淡红色。n n多发生于透析后1小时内溶血n n病因：1、血管通路、导管、针头阻塞、狭窄。2、透
11、析液问题：温度、低渗、污染如甲醛、漂白剂、氯胺、硝酸盐等。3、误输异型血溶血n n处理和预防：停、夹、废弃。准备治疗可能出现的高钾血症（额外透析）、血细胞比容降低，输注新鲜全血。注意部分延迟溶血可能。查：血常规、Ret、钾等。再评估透析液、透析器等。预防也是从2个可能的原因着手。空气栓塞n n可致死性急症n n空气来源：多处。血液透析过程中，各管路连接不紧密；血液管路破裂；透析器膜破损及透析液内空气弥散入血，回血时不慎。透析器的空气侦测装置（失效？关闭？）n n症状：与体位相关。脑、肺。n n体征:静脉管路空气泡沫、特殊音空气栓塞n n处理与预防n n夹、停、体位、给氧（纯氧）、心肺支持，高压
12、氧舱。n n如果气体量大，可抽吸空气其他n n视力和听力丧失：基础疾病（青光眼）、基础疾病（青光眼）、渗透压、肝素、低血压、血管事件等渗透压、肝素、低血压、血管事件等n n透析相关的中性粒细胞减少症、补体激活：膜、一过性降低50-80%n n透析相关的低氧血症：PO25-30mmHg,与碳酸氢盐、膜等相关。处理：吸氧。n n判断透析膜管生物相容性的标准：没判断透析膜管生物相容性的标准：没有有n n生物相容性好的透析膜管：生物相容性好的透析膜管：l l急性肾衰恢复速度较快急性肾衰恢复速度较快l l过敏反应较少过敏反应较少l l透析时的低血压发生较少透析时的低血压发生较少l l淀粉样物质在骨骼沉积
13、的发生较慢淀粉样物质在骨骼沉积的发生较慢l l残余肾功能丧失速度较慢残余肾功能丧失速度较慢l l病人死亡率较低病人死亡率较低l l营养状态较好营养状态较好l l蛋白质消耗（分解代谢蛋白质消耗（分解代谢catabolismcatabolism）较慢）较慢l l感染率较低感染率较低l l高血脂情形较少高血脂情形较少n n内瘘感染中最重要的细菌是金黄葡萄球菌，少数是上皮葡萄球菌n n内瘘的感染需要静脉注射抗生素治疗，有时需要外科治疗；人工瘘管常需要外科手术治疗n nDOQI指南建议内瘘引起的菌血症，需要三周的抗生素治疗n n常规使用抗生素预防感染，被证明是无效而且危险的n n中心静脉透析导管相关的菌
14、血症频率中心静脉透析导管相关的菌血症频率高达每高达每10001000个导管日个导管日3.93.9次次n n危险因子有长期放置、糖尿病、铁质危险因子有长期放置、糖尿病、铁质过多、伤口附近有外科手术过多、伤口附近有外科手术n n颈内静脉或锁骨下静脉导管使用日数颈内静脉或锁骨下静脉导管使用日数应小于三周，股静脉插管使用应小于应小于三周，股静脉插管使用应小于5 5日。日。n n如果确定感染是由导管造成的，需拔如果确定感染是由导管造成的，需拔管并将导管尖送培养，结果回报前可管并将导管尖送培养，结果回报前可用万古霉素用万古霉素20mg/kg/w20mg/kg/w和庆大霉素和庆大霉素1-1-2mg/kg/2mg/kg/血透后。高流量透析透后应血透后。高流量透析透后应加打万古霉素加打万古霉素500mg500mgn n治疗期限一般认为要三周治疗期限一般认为要三周