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1、儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行）试行）中华医学会儿科学分会呼吸学组中华儿科杂志编辑委员会l中华医学会儿科学分会呼吸学组l中华儿科杂志编辑委员会l主要参考了2006年美国胸科医师协会(ACCP)儿童慢性咳嗽临床循证实践指南定义定义l咳嗽症状持续4周称为慢性咳嗽l与美国胸科医师协会的标准相一致l统一标准将有利于今后儿科慢性咳嗽资料的总结、分析以及国内外交流年龄特征年龄特征l婴儿期（1周岁）呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性气管、肺发育异常,胃食管反流，肺结核，其他先天性心胸异常l幼儿期(13周岁)呼吸道感染和感染后咳嗽，上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，气道异物，胃食管反流
2、，肺结核l学龄前期(36周岁)同幼儿期病因，此外尚有支气管扩张等l学龄期(6青春期)上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，感染后咳嗽，肺结核，心因性咳嗽，气道异物，支气管扩张等病因区分病因区分l特异性咳嗽(specificcough)l非特异性咳嗽(non-specificcough)特异性咳嗽特异性咳嗽l咳嗽是某些诊断明确的疾病症状之一l如气管支气管炎、哮喘、先天性气道发育异常、百日咳、肺结核、慢性肺部疾病及先天性心脏病、支气管扩张、肺含铁血黄素沉着症等非特异性咳嗽非特异性咳嗽 l咳嗽为主要或惟一表现，胸x线片未见异常的慢性咳嗽l目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽l又称“狭义的慢性咳嗽”l
3、呼吸道感染与感染后咳嗽列于首位非特异性咳嗽非特异性咳嗽 l呼吸道感染与感染后咳嗽l咳嗽变异性哮喘l上气道咳嗽综合征l胃食管反流性咳嗽l嗜酸粒细胞性支气管炎l先天性呼吸道疾病l心因性咳嗽l其他病因一、呼吸道感染与感染后咳嗽一、呼吸道感染与感染后咳嗽l百日咳杆菌、结核杆菌、病毒(特别是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨细胞包涵体病毒)、肺炎支原休、衣原体等引起的呼吸道感染是儿童慢性咳嗽常见的原因，多见于4周l常在夜间和(或)清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或较长时间抗生素治疗无效l支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解l肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性l有过敏性疾
4、病史包括药物过敏史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断l除外其他疾病引起的慢性咳嗽三、上气道咳嗽综合征三、上气道咳嗽综合征 l各种鼻炎(过敏性及非过敏性)、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病可引起慢性咳嗽，既往诊断为鼻后滴漏(流)综合征，意即鼻腔分泌物通过鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽l腺样体肥大至UACS是儿童所特有UACS的临床特点和诊断线索的临床特点和诊断线索l慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或体位改变时为甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复清咽、有咽后壁黏液附着感，少数患儿诉有头痛，头晕、低热等l检查鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处可有黄白色分泌
5、物流出，咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，有时可见咽后壁黏液样物附着l针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，鼻用糖皮质激素等有效l鼻窦炎所致者，鼻窦x线平片或CT片可见相应改变四、胃食管反流性咳嗽四、胃食管反流性咳嗽 l胃食管反流(GER)在婴幼儿期是一种生理现象。健康婴儿发生率为4065，14个月达高峰，1岁时多自然缓解。当引起症状和(或)伴有胃食管功能紊乱时就成为疾病即胃食管反流病(GERD)。GER在儿童患病率约15l最新研究慢性咳嗽儿童中GER发生率并不高，因此目前还没有确切的证据表明GER是我国儿童慢性咳嗽的常见原因GERC的临床特征和诊断线索的临床特征和诊断线索l阵发性咳嗽，有时剧
6、咳，多发生于夜间l症状大多出现在饮食后，喂养困难。部分患儿伴有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛等l婴儿除引起咳嗽外，还可致窒息、心动过缓和背部呈弓形l可导致患儿生长发育停滞或延迟五、嗜酸粒细胞性支气管炎五、嗜酸粒细胞性支气管炎 lEB在成人慢性咳嗽病人中占13.5。EB被认为是成人慢性咳嗽的重要原因之一，但在儿童中的发病情况尚不明确EB的临床特征和诊断线索的临床特征和诊断线索l慢性刺激性咳嗽l胸X线片正常l肺通气功能正常，无气道高反应性l痰液中嗜酸粒细胞相对百分数3l口服或吸入糖皮质激素治疗有效六、先天性呼吸道疾病六、先天性呼吸道疾病l主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内l包括有先天性气
7、管食管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉气管支气管软化和(或)狭窄、支气管肺囊肿、纤毛运动障碍、纵隔肿瘤等七、心因性咳嗽七、心因性咳嗽l见于年长儿l需除外抽动性疾病，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断l咳嗽特征对心因性咳嗽只有提示作用，不具有诊断作用心因性咳嗽的临床特征和诊断线索心因性咳嗽的临床特征和诊断线索l年长儿多见l日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失l常伴有焦虑症状l不伴有器质性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因八、其他病因八、其他病因l异物吸入：咳嗽是气道异物吸人后最常见的症状，异物吸入是儿童尤其是1-3岁儿童慢性咳嗽的重要原因。l药物诱发性咳嗽：血管紧张素转换
8、酶抑制剂(ACEI)，肾上腺素受体阻断剂如心得安等可以引起支气管的高反应性，故也可能导致药物性咳嗽。l耳源性咳嗽：2-4的人群具有迷走神经耳支，当中耳发生病变时，迷走神经受到刺激就会引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因。诊诊 断断l详细询问病史、仔细体格检查、常规拍胸X线片是基本的l根据具体情况检查肺通气功能、支气管激发试验、鼻窦CT片、支气管镜检、诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养、结核菌素皮试、血清总IgE和特异性IgE测定、皮肤点刺试验、24小时食道pH值监测等诊断程序诊断程序l儿科医生应该清醒认识到慢性咳嗽只是一个症状，临床上要尽可能明确引起慢性咳嗽
9、的病因。诊断程序应从简单到复杂，从常见病到少见病。诊断性治疗有助于儿童慢性咳嗽诊断，其原则是在无明确病因提示时，按UACS、CVA、GERC顺序进行诊断性治疗 治治 疗疗l处理原则是明确病因，针对病因进行治疗l如病因不明，可进行经验性对症治疗以期达到有效控制l如果治疗后咳嗽症状没有缓解，应重新评估l患儿父母的期望应该得到关注与重视l镇咳药物不宜应用于婴儿l强调治疗后随访和再评估的重要性，即：观察(watch)、等待(wait)和随访(review)。药物治疗药物治疗l祛痰药物：慢性咳嗽如伴有痰，应以祛痰为原则，不能单纯止咳，以免加重或导致气道阻塞，可以选用N-乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索、中药祛痰
10、剂等l抗组胺药物：H1受体拮抗剂如氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等可用于治疗UACSl抗菌药物：明确为细菌或肺炎支原体、衣原体病原感染的慢性咳嗽者可考虑使用抗菌药物l平喘抗炎药物：包括糖皮质激素、2受体激动剂、M受体阻断剂、白三烯受体拮抗剂、茶碱等药物。主要用于CVA、EB、过敏性鼻炎等的针对性治疗。感染后咳嗽一般可自行缓解，对症状严重者可考虑短期使用吸人或口服糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂或M受体阻断剂l消化系统药物：主张使用H2受体拮抗剂如西咪替丁和促胃动力药如多潘立酮等E/B。儿童缺乏质子泵抑制剂的使用经验l镇咳药物：慢性咳嗽尤其在未明确病因前不主张使用镇咳药非药物治疗非药物治疗l避免接触过敏原、受凉、烟雾的环境l对鼻窦炎可进行鼻腔灌洗、选用减充血药l体位变化，改变食物性状，少量多餐等对GERC有效l对气道异物者则应及时取出异物l药物诱发性，咳嗽最好的治疗方法是停药l对心因性咳嗽则可给予心理疗法l接种疫苗，预防呼吸道传染病和呼吸道感染慢性咳嗽的重点在慢性咳嗽的重点在于诊断和鉴别诊断于诊断和鉴别诊断