抗菌素临床应用(精品).ppt

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1、抗菌药物的临床应用抗感染治疗是一门科学和艺术抗感染治疗是一门科学和艺术病原微生病原微生物物抗生素抗生素宿主宿主l病原微生物耐药机制病原微生物耐药机制l常用抗菌药物常用抗菌药物 l抗感染治疗抗感染治疗细菌耐药性细菌耐药性全球难题全球难题PRSP PRSP 耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌 MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSE 耐甲氧西林表皮葡萄球菌耐甲氧西林表皮葡萄球菌MRCoNS 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌AmpC-内酰胺酶内酰胺酶（G-G-）ESBLs 超广谱超广谱 -内酰胺酶内酰胺酶VRE 耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌Bi

2、ofilm 生物被膜生物被膜 PRSP PRSP(耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌)PISP PISP(对青霉素低度敏感的肺炎链球菌对青霉素低度敏感的肺炎链球菌)概念：概念：PRSPPRSP：MIC2MIC2g/mlg/ml PISP PISP：MIC 0.1MIC 0.11.01.0g/ml g/ml 历史：历史：19671967澳大利亚，从支扩患者中首先分离出澳大利亚，从支扩患者中首先分离出 19771977，南非出现第一次，南非出现第一次PRSPPRSP流行流行 19901990年以后，国外多数国家报道年以后，国外多数国家报道PRSPPRSP的发生机制：的发生机制：改变抗生素的作用靶

3、位改变抗生素的作用靶位-PBPsPBPs (PBP1a (PBP1a、PBP2aPBP2a、PBP2xPBP2x、PBP2b)PBP2b)产生青霉素酶产生青霉素酶 细胞壁改变，药物难于渗入细菌体内细胞壁改变，药物难于渗入细菌体内MRSA（耐甲氧西林金葡菌）（耐甲氧西林金葡菌）MRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌）（耐甲氧西林表皮葡萄球菌）MRCoNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）MRSA耐药机制：耐药机制：高度耐药：高度耐药：产生新型产生新型PBP2 ，与药物亲和力下降，与药物亲和力下降 低中度耐药：低中度耐药：PBPs 结构改变或青霉素酶的量增加结构改变或青霉素

4、酶的量增加 主要染色体介导亦有质粒介导主要染色体介导亦有质粒介导MRSA耐药广泛：耐药广泛：青霉素类，红霉素类，林可霉素类，氯霉素类，庆大青霉素类，红霉素类，林可霉素类，氯霉素类，庆大 对头孢菌素类耐药率高达对头孢菌素类耐药率高达40%70%作用：使作用：使-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素-内酰胺环水解内酰胺环水解，变成酸性衍生物而失去抗菌活性变成酸性衍生物而失去抗菌活性种类：超过种类：超过3030余种余种 青霉素酶，青霉素酶，TEM-，SHV-1、ROB-，NMC-A，PER-1,AmpC,IMP-1,OXA-1等。等。产酶菌：产酶菌：G菌：大肠杆菌、克雷伯、绿脓杆菌等菌：大肠杆菌、克雷伯、绿

5、脓杆菌等 厌氧菌：脆弱类杆菌等。厌氧菌：脆弱类杆菌等。-内酰胺酶由质粒或染色体介导产生内酰胺酶由质粒或染色体介导产生。内酰胺酶内酰胺酶基因突变耐药性基因突变耐药性 染色体介导染色体介导质粒介导耐药质粒介导耐药转化（转化（transformation)耐药菌溶解耐药菌溶解 释放释放DNA 进入敏感菌进入敏感菌传导（传导（transduction)通过噬菌体传导耐药基因通过噬菌体传导耐药基因接合（接合（conjugation)菌间直接传递菌间直接传递易位（易位（translocation)细菌耐药性的传播方式细菌耐药性的传播方式 1983年在英、法、德发现能水解广谱抗生素的酶，年在英、法、德发现能

6、水解广谱抗生素的酶，至至2000年年2月已发现月已发现106种。种。产产ESBLs菌：肺炎克雷伯菌：肺炎克雷伯 SHV类类 大肠杆菌大肠杆菌 TEM类类 AmpC类类 产气肠杆菌、粘质沙雷菌、产气肠杆菌、粘质沙雷菌、弗劳地枸椽酸杆菌、阴沟杆菌等弗劳地枸椽酸杆菌、阴沟杆菌等 ESBLs的传播途径的传播途径 质粒介导质粒介导 TEM、SHV类类 染色体介导染色体介导 AmpC SSBL=ESBL+质粒质粒AmpC，仅碳青霉烯类有效。仅碳青霉烯类有效。ESBLs（超广谱（超广谱内酰胺酶）内酰胺酶）SSBL（超超广谱（超超广谱内酰胺酶）内酰胺酶）克雷伯菌属，大肠杆菌多见克雷伯菌属，大肠杆菌多见能水解青

7、霉素及能水解青霉素及、IVIV代头孢菌素代头孢菌素 （头孢他啶、头孢曲松、头孢头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟、头孢吡肟）并噻肟、头孢吡肟）并 氨曲南氨曲南 -(2001，NCCLS-美国国家实验室标准化委员会美国国家实验室标准化委员会)上述抗菌素即使体外药敏试验敏感，在考虑上述抗菌素即使体外药敏试验敏感，在考虑ESBLs时亦时亦不要使用。不要使用。头霉菌素和碳青霉烯类不受其影响头霉菌素和碳青霉烯类不受其影响 ESBLs多数可被多数可被克拉维酸抑制克拉维酸抑制。关于关于ESBLs的临床要点的临床要点概念：概念：AmpC内酰胺酶内酰胺酶(简称简称AmpC 酶酶)是由是由肠杆菌肠杆菌科科细菌或和绿脓假

8、单胞菌等待的细菌或和绿脓假单胞菌等待的染色体染色体或或质粒质粒介导介导产生的一类产生的一类内酰胺酶内酰胺酶,属属内酰胺酶内酰胺酶Ambler 分子分子结构分类法中的结构分类法中的C 类作用于头孢菌素、且不被类作用于头孢菌素、且不被克拉克拉维酸维酸所抑制的所抑制的内酰胺酶。故内酰胺酶。故AmpC 酶又称作为头酶又称作为头孢菌素酶。孢菌素酶。产酶菌：产酶菌：肠杆菌属肠杆菌属(阴沟肠杆菌等阴沟肠杆菌等)，G-G-菌铜绿假菌铜绿假单孢菌属弗劳地枸橼酸杆菌、粘质沙雷菌、莫根菌单孢菌属弗劳地枸橼酸杆菌、粘质沙雷菌、莫根菌属。属。耐药：头霉素、一、二、三代头孢菌素、单环类和酶耐药：头霉素、一、二、三代头孢菌

9、素、单环类和酶抑制剂！抑制剂！其控制基因其控制基因(AmpC基因基因)可突变为持续过量产酶可突变为持续过量产酶株！株！近年质粒介导的产近年质粒介导的产AmpC酶株增加酶株增加选择药物：四代头孢、碳青酶烯类选择药物：四代头孢、碳青酶烯类AmpC酶酶 1978年，年，Costerton首先描述首先描述(J Science Am)1990年，小林宏行提出年，小林宏行提出biofilm 1991年于润江将年于润江将biofilm译为译为“生物被膜生物被膜”(中华内科杂志中华内科杂志)细菌粘附于组织或其他物体表面时，产生多糖蛋细菌粘附于组织或其他物体表面时，产生多糖蛋白复合物，形成一个含有微菌落的基质层

10、，使细菌得白复合物，形成一个含有微菌落的基质层，使细菌得以与组织或物体表面结合，随着粘着的微菌落的大小以与组织或物体表面结合，随着粘着的微菌落的大小和数目增多，这些包着微菌落的基质融合而形成生物和数目增多，这些包着微菌落的基质融合而形成生物被膜。被膜。Biofilm（生物被膜）概念生物被膜）概念优势菌：绿脓杆菌、克雷伯杆菌、优势菌：绿脓杆菌、克雷伯杆菌、大肠杆菌、金葡菌大肠杆菌、金葡菌易患宿主：支扩、易患宿主：支扩、DPBDPB、CFCF、结石、结石易生条件：各种导管、体内人工置入器易生条件：各种导管、体内人工置入器 （人工关节、瓣膜）等（人工关节、瓣膜）等选择药物：选择药物：1414、151

11、5员环大环内酯抗生素、员环大环内酯抗生素、氟喹诺酮类、亚胺培南、哌拉西林氟喹诺酮类、亚胺培南、哌拉西林Biofilm的几个临床要点的几个临床要点间孔缩小，间孔缩小，BiofilmBiofilm 12%12%PBPsPBPs(Penicillin-Binding-proteins)靶位结构改靶位结构改变变 8%8%产生产生内酰胺酶内酰胺酶80%80%病原菌抗药途径病原菌抗药途径l病原微生物耐药机制病原微生物耐药机制l常用抗菌药物常用抗菌药物 l抗感染治疗抗感染治疗常常用用抗抗菌菌药药物物 内酰胺类内酰胺类青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类单环菌素类单环菌素类碳青霉烯类碳青霉烯类大环内酯类大环内

12、酯类喹诺酮类喹诺酮类肽类肽类氨基糖苷类氨基糖苷类其它：其它：林可霉素类、磷霉素，抗厌氧菌、真林可霉素类、磷霉素，抗厌氧菌、真 菌菌、抗病毒药、抗病毒药一、青霉素类药物一、青霉素类药物 繁殖期杀菌剂；作用于细胞壁；易被内酰胺酶水解灭活。耐酶青霉素类耐酶青霉素类氨苄青霉素氨苄青霉素抗假单孢菌青霉素抗假单孢菌青霉素代表药物代表药物 青霉素青霉素 苯唑青霉素苯唑青霉素 氨苄、羟氨苄氨苄、羟氨苄 替卡、哌拉西林替卡、哌拉西林抗菌谱抗菌谱 窄窄 窄窄 广广 广广耐酸耐酸 不不 耐耐 耐耐 不不耐酶耐酶 不不 耐耐 不不 不不耐药或无效耐药或无效 金葡菌金葡菌 铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌 表皮葡萄球菌表皮葡萄

13、球菌 克雷伯菌克雷伯菌有特效有特效 Gr+球菌球菌 产产PE金葡菌金葡菌 肠杆菌肠杆菌 铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 青霉素青霉素 属繁殖期杀菌剂。属繁殖期杀菌剂。与静止期杀菌剂（氨基糖苷类）联合常获协同作用。与静止期杀菌剂（氨基糖苷类）联合常获协同作用。较较青青霉霉素素类类优优点点：耐耐青青霉霉素素酶酶，对对-内内酰酰胺胺酶酶稳稳定定，过敏反应发生率低、休克罕见。过敏反应发生率低、休克罕见。组织分布好，抗菌谱对常见致病菌的覆盖率高。组织分布好，抗菌谱对常见致病菌的覆盖率高。毒性低，能安全用于小儿、老人、孕妇及哺乳妇女毒性低，能安全用于小儿、老人、孕妇及哺乳妇

14、女二、头孢菌素类二、头孢菌素类二、头孢菌素类抗菌活性和酶稳定性二、头孢菌素类抗菌活性和酶稳定性分类分类抗菌活性抗菌活性 内酰胺酶稳定性内酰胺酶稳定性对对G+菌菌对对G-菌菌金葡菌金葡菌对对G-杆菌菌杆菌菌第一代第一代 +第二代第二代 +第三代第三代 +第四代第四代 +品种品种 别名别名 抗阳性菌抗阳性菌 抗阴性菌抗阴性菌 耐耐P P酶酶 肾毒性肾毒性头孢噻吩头孢噻吩头孢头孢 中中 单用低单用低头孢噻啶头孢噻啶头孢头孢 不不 明显明显头孢氨苄头孢氨苄头孢头孢 耐耐 低低头孢唑啉头孢唑啉头孢头孢 耐耐 单用低单用低头孢拉定头孢拉定头孢头孢 耐耐 低低第一代头孢菌素之间比较第一代头孢菌素之间比较药物

15、品种：头孢呋辛（药物品种：头孢呋辛（cefuroxime 西力欣、力复乐），西力欣、力复乐），头孢美唑（先锋美他醇），头孢美唑（先锋美他醇），头孢克罗（希刻劳）；头孢克罗（希刻劳）；抗菌谱比第一代头孢广；抗菌谱比第一代头孢广；对内酰胺酶极其稳定；对内酰胺酶极其稳定；肾毒性小；肾毒性小；能顺利透过血脑屏障能顺利透过血脑屏障 。第二代头孢菌素第二代头孢菌素 品种品种 商品名商品名 抗肠杆菌抗肠杆菌 抗绿脓杆菌抗绿脓杆菌 耐酶耐酶 排泄排泄 其他其他头孢噻肟头孢噻肟 凯福隆凯福隆 耐耐 肾肾 肝内代谢肝内代谢头孢哌酮头孢哌酮 先锋必先锋必 不耐不耐 肝胆肝胆 出血倾向出血倾向 难入难入C CSF头孢

16、曲松头孢曲松 罗氏芬罗氏芬 +耐耐肝胆肝胆半衰期长半衰期长 易入易入CSF头孢他啶头孢他啶 复达欣复达欣 耐耐 肾肾 适用于免适用于免 凯福定凯福定 疫缺陷者疫缺陷者 第三代头孢菌素之间比较第三代头孢菌素之间比较主要品种主要品种:头孢吡肟（头孢吡肟（cefepime,马斯平）马斯平）头孢匹罗（头孢匹罗（cefpirome）。）。主要特点：对细菌细胞膜的穿透力更强主要特点：对细菌细胞膜的穿透力更强 对青霉素结合蛋白亲和力更强对青霉素结合蛋白亲和力更强 减少减少一内酰胺酶对其水解。一内酰胺酶对其水解。抗菌谱：对抗菌谱：对G+G+菌菌-优于第三代头孢，与第二代头孢相似；优于第三代头孢，与第二代头孢相

17、似；对对G-G-菌菌-明显优于第三代头孢；明显优于第三代头孢；-可用于耐第三代头孢菌素的可用于耐第三代头孢菌素的G-G-菌所致感染；菌所致感染；-对产对产ESBLs菌株所致感染疗效尚未确定。菌株所致感染疗效尚未确定。对厌氧菌及对厌氧菌及MRSAMRSA疗效不佳。疗效不佳。第四代头孢菌素第四代头孢菌素主要品种：头孢美唑（主要品种：头孢美唑（cefmetazole，先锋美他醇），先锋美他醇）头孢西丁（头孢西丁（cefoxitim，美福仙，美福仙）头孢替坦（头孢替坦（cefotetan，）主要特点：并非头孢菌素，实属头霉素，抗菌谱与主要特点：并非头孢菌素，实属头霉素，抗菌谱与第二代头孢第二代头孢相似

18、。相似。头孢美唑：毒性低头孢美唑：毒性低；对包括脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌具良好的抗菌活性；对包括脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌具良好的抗菌活性；适用于需氧菌与厌氧菌的混合感染。适用于需氧菌与厌氧菌的混合感染。对对一内酰胺酶非常稳定一内酰胺酶非常稳定；对部分对部分ESBLs也较稳定也较稳定头孢西丁与头孢美唑相似头孢西丁与头孢美唑相似 头霉素头霉素主要品种：主要品种：拉氧头孢拉氧头孢(moxalactam,latamoxef,噻玛灵噻玛灵)氟氧头孢（氟氧头孢（flomoxef 氟玛灵）。氟玛灵）。主要特点：主要特点：均具第均具第三代头孢菌素类似的抗菌谱，代头孢菌素类似的抗菌谱，对各种对各种厌氧菌厌氧

19、菌具强大的抗菌作用，具强大的抗菌作用，对对一内酰胺酶稳定一内酰胺酶稳定；血药浓度高而持久，可透入脑脊液，血药浓度高而持久，可透入脑脊液，拉氧头孢因影响凝血功能可导致出血，拉氧头孢因影响凝血功能可导致出血，氟氧头孢未见出血倾向的不良反应。氟氧头孢未见出血倾向的不良反应。氧头孢烯类氧头孢烯类主要品种：氨曲南（君刻单）主要品种：氨曲南（君刻单）抗菌谱窄：对抗菌谱窄：对G-G-需氧菌（大肠杆菌、克雷伯菌、沙雷氏菌需氧菌（大肠杆菌、克雷伯菌、沙雷氏菌 铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌）有效）有效；对对G+G+需氧菌和厌氧菌无效；需氧菌和厌氧菌无效；对酶稳定；对酶稳定；可透过血脑屏障；可透过血脑屏障；分子量小，抗

20、原性弱，分子量小，抗原性弱，易过敏者可选用该品易过敏者可选用该品。三、单环菌素类三、单环菌素类主要品种：亚胺培南主要品种：亚胺培南/西司他丁钠西司他丁钠(imipenem，泰能，泰能)美罗培南美罗培南(meropenem，美平，倍能，美平，倍能)共同特点：为抗菌谱极广，共同特点：为抗菌谱极广，抗菌作用甚强；抗菌作用甚强；适用于多重耐药菌及产适用于多重耐药菌及产一内酰胺酶的菌株感染一内酰胺酶的菌株感染 对产菌株感染疗效最佳。对产菌株感染疗效最佳。四、碳青酶烯类四、碳青酶烯类 亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南商品名商品名 泰能泰能 美平美平G+肠杆菌科肠杆菌科 绿脓杆菌绿脓杆菌 厌氧菌厌氧菌 去

21、氢肽酶去氢肽酶 不稳定不稳定 稳定稳定中枢毒性中枢毒性 碳青酶烯类碳青酶烯类-泰能与美平比较泰能与美平比较 对不同类酶的活性对不同类酶的活性 A B C D 克拉克拉 维酸维酸 +-不定不定 舒舒 巴巴 坦坦 +-+/-不定不定 三唑巴坦三唑巴坦 +-+/-不定不定 A A：包括：包括BPBs、ESBLs、羧苄西林水解酶、羧苄西林水解酶、B B：为金属：为金属-内酰胺酶、内酰胺酶、C C：染色体酶：染色体酶D D：氯唑西林水解酶：氯唑西林水解酶酶抑制剂对酶抑制剂对-内酰胺酶的活力内酰胺酶的活力酶抑制剂酶抑制剂 氨苄西林氨苄西林 阿莫西林阿莫西林 替卡西林替卡西林 头孢哌酮头孢哌酮 哌拉西林哌拉

22、西林 舒巴坦舒巴坦 克拉维酸克拉维酸 克拉维酸克拉维酸 舒巴坦舒巴坦 他唑巴坦他唑巴坦商品名商品名 优力新优力新 氨美汀氨美汀 特美汀特美汀 舒普深舒普深 特治兴特治兴肠杆菌科肠杆菌科 +绿脓、沙雷菌绿脓、沙雷菌 -+不动杆菌不动杆菌 +-+-嗜麦芽窄食单孢菌嗜麦芽窄食单孢菌 -+-中枢感染中枢感染 +-+各种酶抑制剂复方制剂的比较各种酶抑制剂复方制剂的比较 头霉素头霉素 四代头孢四代头孢 碳青霉烯类碳青霉烯类 酶抑制剂酶抑制剂ESBLs 敏敏 耐耐 敏敏 部分敏感部分敏感AmpC 耐耐 敏敏 敏敏 耐耐 ESBLsESBLs和和AmpCAmpC酶耐药比较酶耐药比较主要药物：阿齐霉素（主要药物

23、：阿齐霉素（azithromycin），红霉素，），红霉素，克拉霉素克拉霉素clarithromycin琥乙红霉素，琥乙红霉素，罗红霉素罗红霉素(roxithromycin）作用机制：细菌作用机制：细菌50S核糖体亚单位，抑制蛋白合成，核糖体亚单位，抑制蛋白合成，快效快效抑菌抑菌剂。剂。抗菌谱：抗菌谱：支原体、衣原体、包柔螺旋体等；支原体、衣原体、包柔螺旋体等；军团菌；弓形体；军团菌；弓形体；对革兰阳性菌对革兰阳性菌 某些革兰阴性菌如流感杆菌、淋球菌等；某些革兰阴性菌如流感杆菌、淋球菌等；厌氧球菌、脆弱类杆菌等；厌氧球菌、脆弱类杆菌等；特点：口服吸收好；组织内浓度高；消除半衰期较长。特点：口服

24、吸收好；组织内浓度高；消除半衰期较长。五、大环内酯类五、大环内酯类 作用机制：抑制细菌拓扑异构酶，属杀菌剂作用机制：抑制细菌拓扑异构酶，属杀菌剂 化学合成抗菌药，其化学结构与抗生素不同。化学合成抗菌药，其化学结构与抗生素不同。主要特点：抗菌谱广，各种革兰阴性杆菌包括绿脓杆菌主要特点：抗菌谱广，各种革兰阴性杆菌包括绿脓杆菌 不动杆菌等。不动杆菌等。衣原体、支原体、结核杆菌及非典衣原体、支原体、结核杆菌及非典 型分支杆菌、麻风杆菌等型分支杆菌、麻风杆菌等 革兰阳性菌、耐药革兰阴性菌感染。革兰阳性菌、耐药革兰阴性菌感染。组织分布好，可透入脑脊液，组织分布好，可透入脑脊液，六、氟喹诺酮类六、氟喹诺酮类

25、 分类六、氟喹诺酮类不良反应六、氟喹诺酮类不良反应 胃肠道反应胃肠道反应中枢神经反应中枢神经反应光敏反应光敏反应影响软骨发育影响软骨发育不宜与茶碱类、咖啡因和法华令合用不宜与茶碱类、咖啡因和法华令合用不宜与制酸药同用。不宜与制酸药同用。药物：万古霉素（药物：万古霉素（Vancomycin,稳可信稳可信)去甲万古霉素去甲万古霉素(NorvNorvancomycin，万迅），万迅）作用机制：抑制细菌细胞壁蛋白合成及胞浆中作用机制：抑制细菌细胞壁蛋白合成及胞浆中RNA合成，合成，快效杀菌剂。快效杀菌剂。特点：抗菌谱窄，抗菌活性强，肾毒性明显；特点：抗菌谱窄，抗菌活性强，肾毒性明显；G+G+菌有效菌有

26、效-耐甲氧西林金葡菌（耐甲氧西林金葡菌（MRSAMRSA）及表葡菌（）及表葡菌（MRSEMRSE 肠球菌属几乎无耐药菌株（国外有耐肠球菌属几乎无耐药菌株（国外有耐VanVan肠球菌肠球菌 和凝固酶阴性葡萄球菌）。和凝固酶阴性葡萄球菌）。G-G-菌对其耐药菌对其耐药七、多肽类七、多肽类 八、氨基糖苷类八、氨基糖苷类 药物：链霉素药物：链霉素 卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素等，卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素等，阿米卡星（阿米卡星（amikacin）对钝化酶较稳定）对钝化酶较稳定 奈替米星（奈替米星（netilmicin）依替米星（依替米星（etimicin）异帕米星，（异帕米星，（isepamicin

27、）。）。作用机制：作用于细菌体内的核糖体，抑制蛋白合成作用机制：作用于细菌体内的核糖体，抑制蛋白合成 破坏细菌细胞膜的完整性，破坏细菌细胞膜的完整性，静止期杀菌剂。静止期杀菌剂。八、氨基糖苷类特点八、氨基糖苷类特点 抗菌谱：广，多数需氧抗菌谱：广，多数需氧G-杆菌杆菌 结核分支杆菌及其它分支杆菌结核分支杆菌及其它分支杆菌 产青霉素酶的金葡菌和表皮葡萄球菌产青霉素酶的金葡菌和表皮葡萄球菌 对对MRSA和和MRSE无效无效 链球菌属（肺炎球菌）对其耐药链球菌属（肺炎球菌）对其耐药 与与 内酰胺类抗生素联合有协同作用内酰胺类抗生素联合有协同作用主要副作用：主要副作用：耳、肾毒性耳、肾毒性 神经神经-

28、肌肉接头阻滞作用肌肉接头阻滞作用 九、林可霉素类九、林可霉素类 药物：林可霉素（洁霉素），药物：林可霉素（洁霉素），克林霉素（特丽仙）克林霉素（特丽仙）作用机制：细菌核糖体作用机制：细菌核糖体50S亚基，抑制肽链的延长，亚基，抑制肽链的延长，影响影响DNA和蛋白合成。和蛋白合成。特点：抗菌谱比红霉素窄，特点：抗菌谱比红霉素窄，G-杆菌对其耐药，杆菌对其耐药，对各种厌氧菌活性强。对各种厌氧菌活性强。用药后机体骨髓组织中浓度高，用药后机体骨髓组织中浓度高，难以透过血脑屏障难以透过血脑屏障 可透过胎盘、渗入乳汁。可透过胎盘、渗入乳汁。九、磷霉素九、磷霉素 作用机制：阻断细菌细胞壁的早期合成，繁殖期快

29、速杀菌剂。作用机制：阻断细菌细胞壁的早期合成，繁殖期快速杀菌剂。抗菌谱：强活性：葡萄球菌、大肠杆菌、抗菌谱：强活性：葡萄球菌、大肠杆菌、志贺菌属、沙雷菌属志贺菌属、沙雷菌属 一定活性：铜绿假单孢菌、变形杆菌属、一定活性：铜绿假单孢菌、变形杆菌属、产气杆菌、肺炎球菌等产气杆菌、肺炎球菌等药物协同作用：药物协同作用：-内酰胺酶类，氨基糖苷类，万古霉素。内酰胺酶类，氨基糖苷类，万古霉素。其它：分子量小，与血浆蛋白不结合，其它：分子量小，与血浆蛋白不结合，组织、体液、骨髓脑脊液浓度高。组织、体液、骨髓脑脊液浓度高。十、抗厌氧菌类十、抗厌氧菌类 药物：甲硝唑（灭滴灵）药物：甲硝唑（灭滴灵）替硝唑替硝唑

30、奥硝唑奥硝唑作用：抗厌氧菌作用：抗厌氧菌 杀原虫杀原虫禁忌症：致突变，孕妇及哺如期妇女不用；禁忌症：致突变，孕妇及哺如期妇女不用；活动性中枢系统疾病。活动性中枢系统疾病。两性霉素：对深部真菌感染疗效确切。两性霉素：对深部真菌感染疗效确切。肾、中枢神经等多种突出的毒性反应肾、中枢神经等多种突出的毒性反应 两性霉素脂质体肾毒性明显降低。两性霉素脂质体肾毒性明显降低。氟康唑：氟康唑：抗真菌谱广，抗真菌谱广，（大扶康）（大扶康）口服吸收迅速而完全，血药浓度高，蛋白结合率低，口服吸收迅速而完全，血药浓度高，蛋白结合率低，组织分布好，可透过血脑屏障。组织分布好，可透过血脑屏障。不良反应主要为消化道反应，转

31、氨酶一过性增高等。不良反应主要为消化道反应，转氨酶一过性增高等。主要用于各种深部真菌感染。主要用于各种深部真菌感染。伊曲康唑：抗真菌谱广。伊曲康唑：抗真菌谱广。十一、抗真菌药十一、抗真菌药念珠菌念珠菌 大扶康大扶康曲菌、毛霉菌曲菌、毛霉菌 新型隐球菌新型隐球菌 组织胞浆菌组织胞浆菌 放线菌放线菌 大剂量青霉素大剂量青霉素奴卡菌奴卡菌 磺胺磺胺大扶康大扶康并非治疗真菌的万能药并非治疗真菌的万能药二性二性B十一、几种新抗病毒药物特点和应用十一、几种新抗病毒药物特点和应用阿昔洛韦：单纯疱疹病毒阿昔洛韦：单纯疱疹病毒 带状疱疹病毒带状疱疹病毒更昔洛韦：巨细胞病毒（更昔洛韦：巨细胞病毒（CMV）在脏器移

32、植、爱滋病等免疫缺陷宿主易于发生。在脏器移植、爱滋病等免疫缺陷宿主易于发生。拉米夫定（贺普丁）：拉米夫定（贺普丁）：抑制乙肝病毒复制，抑制乙肝病毒复制，尤其适用于干扰素疗效不佳和肝移植后复发；尤其适用于干扰素疗效不佳和肝移植后复发；齐多夫定（叠氮胸甙）：齐多夫定（叠氮胸甙）：与贺普丁联合应用治疗与贺普丁联合应用治疗HIV感染感染l病原微生物耐药机制病原微生物耐药机制l常用抗菌药物常用抗菌药物 l抗感染治疗抗感染治疗病原微生物感染的经验判断病原微生物感染的经验判断感染部位感染部位 1 1、皮肤感染、皮肤感染 G G+球菌多见如葡萄球菌、链球菌球菌多见如葡萄球菌、链球菌 烧伤烧伤绿脓杆菌绿脓杆菌

33、2 2、口腔感染、口腔感染 厌氧菌、厌氧菌、G G+球菌、球菌、3 3、外阴部、泌尿生殖系统感染、外阴部、泌尿生殖系统感染 G G 杆菌、厌氧菌多见、杆菌、厌氧菌多见、G G+球菌少见球菌少见 4 4、肝胆系统感染、肝胆系统感染 厌氧菌、大肠杆菌多见厌氧菌、大肠杆菌多见 5 5、胃肠道感染、胃肠道感染 食物中毒常见沙雷菌属、食物中毒常见沙雷菌属、G 杆菌多见杆菌多见6 6、呼吸道及胸腔感染、呼吸道及胸腔感染 上呼吸道：上呼吸道：感染顺序：病毒、支原体、细菌感染顺序：病毒、支原体、细菌 G G+球菌多见，球菌多见，G-G-杆菌菌少见、厌氧菌更少见，杆菌菌少见、厌氧菌更少见，真菌见于年老体弱、大量

34、应用抗生素、激素及免疫抑制剂真菌见于年老体弱、大量应用抗生素、激素及免疫抑制剂 下呼吸道：下呼吸道：革兰阳性菌革兰阳性菌 革兰阴性菌革兰阴性菌球菌球菌肺炎链球菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌、卡他布兰汉菌卡他布兰汉菌 粪肠球菌、屎肠球菌、粪肠球菌、屎肠球菌、表皮葡菌、金葡菌表皮葡菌、金葡菌杆菌杆菌 TBTB菌、棒状杆菌、菌、棒状杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷菌大肠埃希菌、肺炎克雷菌 炭疽杆菌炭疽杆菌 变形肠杆菌属、绿脓杆菌变形肠杆菌属、绿脓杆菌 军团菌、不动杆菌、军团菌、不动杆菌、其他其他支原体、卡氏肺囊虫、病毒、念珠菌、奴卡氏菌支原体、卡氏肺囊虫、病毒、念珠菌、奴卡氏菌7 7、腹腔感染

35、、腹腔感染 致病菌来源于内部的正常菌群。致病菌来源于内部的正常菌群。包括脆弱拟杆菌包括脆弱拟杆菌 梭状芽孢杆菌梭状芽孢杆菌 双歧杆菌、双歧杆菌、大肠杆菌等。大肠杆菌等。总体住院病人背景总体住院病人背景医院医院获得性感染获得性感染（HAP）病原排序（国内、外）病原排序（国内、外）革兰阴性菌革兰阴性菌656575%75%革兰阳性菌革兰阳性菌353525%25%铜绿假单胞菌、嗜麦芽假单胞菌铜绿假单胞菌、嗜麦芽假单胞菌 金葡菌、链球菌、肠球菌金葡菌、链球菌、肠球菌社区社区获得性感染获得性感染（CAP）病原排序（国内外）病原排序（国内外）革兰阳性菌革兰阳性菌555570%70%革兰阴性菌革兰阴性菌454

36、530%30%病原微生物感染的经验判断病原微生物感染的经验判断感染场所感染场所 社区获得性肺炎病原排序社区获得性肺炎病原排序1 1、青壮年、无基础病：肺炎链球菌、肺炎支原体、衣原体、青壮年、无基础病：肺炎链球菌、肺炎支原体、衣原体、流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌2 2、老年人有基础病：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、老年人有基础病：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌 需氧革兰阴性杆菌，需氧革兰阴性杆菌，3 3、重症患者：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、重症患者：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌病原微生物感染的经验判断病原微生物感

37、染的经验判断感染场所感染场所医院获得性感染病原排序（国外）医院获得性感染病原排序（国外）ICU背景背景金葡菌金葡菌 31.7%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 29.8%真菌真菌 14.0%不动杆菌属不动杆菌属 9.9%大肠埃西氏杆菌大肠埃西氏杆菌 6.8%肠球菌肠球菌 5.4%（西欧（西欧17国，国，1996）病原微生物感染的经验判断病原微生物感染的经验判断感染场所感染场所 医院获得性感染病原排序（国外医院获得性感染病原排序（国外）呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（VAPVAP）革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌 707075%75%金葡菌金葡菌 202033%33%混合感染混合感染 40%40%（综合（综

38、合Fagon.TorresFagon.Torres等人等人9090年代资料）年代资料）病原微生物感染的经验判断病原微生物感染的经验判断感染场所感染场所医院获得性感染病原排序医院获得性感染病原排序（国内）（国内）呼吸病房综合背景呼吸病房综合背景 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌 不动杆菌不动杆菌 其他假单胞菌其他假单胞菌 卡他不兰汉卡他不兰汉 VAPVAP 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌病原微生物感染的经验判断病原微生物感染的经验判断感染场所感染场所医院获得性感染估计的致病菌及影响因素医院获得性感染估计的致病菌及影响因素绿脓杆菌

39、绿脓杆菌 使用多种抗生素，大量激素，长期机械通气，气管切开使用多种抗生素，大量激素，长期机械通气，气管切开 慢性肺病营养低下者。慢性肺病营养低下者。金葡菌金葡菌 昏迷、糖尿病、外伤、肾衰、近期流感昏迷、糖尿病、外伤、肾衰、近期流感真菌真菌 长期、多种抗生素，大量激素者。长期、多种抗生素，大量激素者。厌氧菌厌氧菌 有误吸因素，近期作胸腹手术者。有误吸因素，近期作胸腹手术者。（NiedermenNiedermen，19961996）病原微生物感染的经验判断病原微生物感染的经验判断感染场所感染场所感染性疾病的经验治疗感染性疾病的经验治疗厌氧菌感染厌氧菌感染膈以上：青霉素膈以上：青霉素膈以下：脆弱类杆

40、菌多见膈以下：脆弱类杆菌多见 甲硝唑首选甲硝唑首选 林可霉素林可霉素 头孢西丁头孢西丁 派拉西林派拉西林 部位部位感染性疾病的经验治疗感染性疾病的经验治疗军团菌感染军团菌感染 大环内酯类大环内酯类氟喹诺酮类氟喹诺酮类利福平利福平感染性疾病的经验治疗感染性疾病的经验治疗PISPPISP、PRSPPRSP感染感染PISPPISP：新青霉素：新青霉素 头孢呋辛头孢呋辛 头孢三嗪头孢三嗪PRSPPRSP：万古霉素：万古霉素 泰能泰能 头孢噻肟头孢噻肟+磷霉素磷霉素感染性疾病的经验治疗感染性疾病的经验治疗MRSAMRSA感染感染肽类肽类 ：万古霉素或去甲万古霉素：万古霉素或去甲万古霉素 +利福平利福平

41、氨基糖苷类氨基糖苷类 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 磷霉素磷霉素 林可霉素林可霉素感染性疾病的经验治疗感染性疾病的经验治疗绿脓杆菌感染绿脓杆菌感染药物：哌拉西林药物：哌拉西林 头孢哌酮头孢哌酮 头孢他啶头孢他啶 泰能、美平泰能、美平 特美玎特美玎 舒普深舒普深 特治兴特治兴 氨基糖苷类氨基糖苷类 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 方案：方案：哌拉西林哌拉西林+阿米卡星阿米卡星 三代头孢三代头孢+阿米卡星阿米卡星 泰能泰能+阿米卡星阿米卡星 氨曲南氨曲南+阿米卡星阿米卡星 氨曲南氨曲南+四代头孢四代头孢感染性疾病的经验治疗感染性疾病的经验治疗降阶梯治疗降阶梯治疗 HAP HAP或重症或重症CAPCAP发病率及死亡率

42、高发病率及死亡率高 初期经验用药细菌耐药使治疗复杂化初期经验用药细菌耐药使治疗复杂化 不充分治疗可增加死亡率不充分治疗可增加死亡率 推荐使用广谱抗生素治疗推荐使用广谱抗生素治疗HAPHAP或重症或重症CAPCAP。(美国胸科协会美国胸科协会1993)1993)开始使用广谱抗生素覆盖所有可能致病菌开始使用广谱抗生素覆盖所有可能致病菌4848 72h72h后根据细菌学检测结果调整抗生素更有针对性后根据细菌学检测结果调整抗生素更有针对性 (2001.3(2001.3布鲁塞尔布鲁塞尔)感染性疾病的经验治疗感染性疾病的经验治疗降阶梯治疗降阶梯治疗l一步到位，不要越位一步到位，不要越位l经验性用药应根据本

43、地区细菌流行病学状况及药经验性用药应根据本地区细菌流行病学状况及药敏资料确定敏资料确定l适用于严重或危及生命的患者，一般不适用适用于严重或危及生命的患者，一般不适用CAPCAP (2001.7(2001.7阿姆斯特丹阿姆斯特丹)感染性疾病的经验治疗感染性疾病的经验治疗降阶梯治疗降阶梯治疗“序贯治疗序贯治疗”（sequential therapy）亦称亦称“转换治疗转换治疗”（switch therapy）或或“降级治疗降级治疗”（step-down therapy）方法：短疗程静脉抗菌药物治疗，方法：短疗程静脉抗菌药物治疗，好转后改为口服，好转后改为口服，可用同一种药，亦可同一类药。可用同一种

44、药，亦可同一类药。优点：减少痛苦，节约资源优点：减少痛苦，节约资源感染性疾病的经验治疗感染性疾病的经验治疗序贯治疗序贯治疗1 1、初步估计致病菌种类、初步估计致病菌种类 ，作经验治疗。，作经验治疗。2 2、根据年龄、基础疾病、院内和院外感染等、根据年龄、基础疾病、院内和院外感染等 选择适当的抗生素。选择适当的抗生素。3 3、确定科学给药方法和途径、确定科学给药方法和途径 降阶梯疗法或序惯疗法降阶梯疗法或序惯疗法4 4、查到病原菌后根据药敏用药、查到病原菌后根据药敏用药5 5、规范用药、规范用药感染性疾病的经验治疗感染性疾病的经验治疗小结小结抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原

45、则 一、必须是微生物感染者一、必须是微生物感染者 依据症状、体征、实验室检查确立细菌感染诊断。依据症状、体征、实验室检查确立细菌感染诊断。真菌、结核杆菌、支原体、螺旋体、原虫等真菌、结核杆菌、支原体、螺旋体、原虫等感染也是应用指征。感染也是应用指征。二、近早确立感染原二、近早确立感染原三、根据抗菌素作用特点、代谢过程选择用药三、根据抗菌素作用特点、代谢过程选择用药 药代动力学即吸收、分布、代谢、排泄药代动力学即吸收、分布、代谢、排泄四、根据病原菌、感染部位、程度和患者的生理、四、根据病原菌、感染部位、程度和患者的生理、病病 理情况制订治疗方案理情况制订治疗方案 1、品种选择、品种选择 2、给药剂量、给药剂量3 3、给药途径、给药途径 1）轻症感染可口服给药）轻症感染可口服给药 2）尽量避免局部给药）尽量避免局部给药4 4、给药次数、给药次数：结合药动学和药效结合药动学和药效5 5、疗程、疗程：一一 般：般：体温正常、症状消失体温正常、症状消失72-96小时可停药小时可停药。特殊情况：特殊情况：败血症、化脓性脑膜炎、伤寒、布败血症、化脓性脑膜炎、伤寒、布氏杆菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、氏杆菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌、结核病等深部真菌、结核病等疗程必须长。疗程必须长。謝謝大家