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1、下肢骨折的康复学习要点学习要点掌掌握握下下肢肢各各部部位位(髋髋、股股骨骨干干、膝膝、胫胫腓腓骨骨、踝踝、足足)骨折的骨折的康复评定康复评定。掌掌握握下下肢肢各各部部位位(髋髋、股股骨骨干干、膝膝、胫胫腓腓骨骨、踝踝、足足)骨折的骨折的康复治疗方法康复治疗方法。孰孰悉悉下下肢肢各各部部位位(髋髋、股股骨骨干干、膝膝、胫胫腓腓骨骨、踝踝、足足)骨折的定义、临床流行、病学、常见原因。骨折的定义、临床流行、病学、常见原因。孰孰悉悉下下肢肢各各部部位位(髋髋、股股骨骨干干、膝膝、胫胫腓腓骨骨、踝踝、足足)骨折的临床特点。骨折的临床特点。v第一节 髋部骨折与脱位v第二节第二节 股骨干骨折股骨干骨折v第三
2、节 膝部骨折与脱位v第四节 胫腓骨骨折v第五节 踝关节骨折v第六节 足部骨折与脱位 本章内容本章内容共同点 vs.不同点骨折的康复v骨折（fracture）：骨的完整性和连续性中断骨折的康复骨折的康复骨折的原因？肌肉拉力肌肉拉力直接暴力直接暴力间接暴力间接暴力积累劳损积累劳损骨骼疾病骨骼疾病骨折的康复骨折的康复骨折的分类不完全骨折完全骨折根据骨折的程度根据骨折的程度骨折的康复骨折的康复骨折的分类根据骨折处根据骨折处是否与外界相通是否与外界相通开放性骨折闭合性骨折骨折的康复骨折的康复骨折的分类根据骨折端的根据骨折端的稳定程度稳定程度骨折的康复骨折的康复稳定性骨折不稳定性骨折骨折的移位成成角角移移
3、位位侧侧方方移移位位短短缩缩移移位位分分离离移移位位旋转移位骨折的康复骨折的康复骨折的临床表现骨折的临床表现临床表现临床表现:大多数骨折一般只引起局部症状，严重骨折和多发骨折可大多数骨折一般只引起局部症状，严重骨折和多发骨折可导致全身反应。导致全身反应。p全身表现全身表现l休克休克l发热发热p局部表现局部表现l骨折的骨折的一般一般表现表现 疼痛与压痛疼痛与压痛 局部肿胀与淤斑局部肿胀与淤斑 功能障碍功能障碍l骨折的骨折的特有特有体征体征 畸形畸形 反常活动反常活动 骨擦音或骨擦感骨擦音或骨擦感骨折的愈合过程血肿机化血肿机化演进期演进期2 2周周Phase 1原始骨痂原始骨痂形成期形成期4-84
4、-8周周Phase 2骨痂改造骨痂改造塑型期塑型期8-128-12周周Phase 3骨折的康复骨折的康复影响骨折愈合的因素有利因素有利因素骨质两端血供充足骨质两端血供充足骨质周围有适当血肿骨质周围有适当血肿螺旋型或斜型骨折螺旋型或斜型骨折骨折端有轴向挤压力骨折端有轴向挤压力有合理功能锻炼有合理功能锻炼骨折的康复骨折的康复影响骨折愈合的因素感染感染骨缺损骨缺损复位固定不良复位固定不良反复粗暴手法复位反复粗暴手法复位不合理的功能锻炼不合理的功能锻炼不利因素不利因素断端有分离移位断端有分离移位断端有组织嵌入断端有组织嵌入严重粉碎性骨折严重粉碎性骨折骨折周围血肿太大骨折周围血肿太大骨折部血供不良骨折部
5、血供不良骨折的康复骨折的康复骨折的临床愈合标准v局部无压痛及纵向叩击痛；局部无压痛及纵向叩击痛；v局部无异常活动；局部无异常活动；vX线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊；已模糊；v拆除外固定后，在上肢若能向前平举拆除外固定后，在上肢若能向前平举1kg重物持续达重物持续达1分钟，在下肢若不扶拐能在分钟，在下肢若不扶拐能在平地连续步行平地连续步行3分钟并且不少于分钟并且不少于30步，连步，连续观察续观察2周骨折处不变形。周骨折处不变形。骨折的康复骨折的康复成人常见下肢骨折平均临床愈合时间骨折的康复骨折的康复骨折治疗的原则n复位复位恢复骨关节及其周围组织的正常
6、恢复骨关节及其周围组织的正常解剖关系解剖关系康复治疗的基础康复治疗的基础n固定固定三大原则的中心环节三大原则的中心环节康复治康复治疗的前提疗的前提n功能锻炼功能锻炼主要是运动疗法，其中心是主要是运动疗法，其中心是关节功能活动的恢复关节功能活动的恢复康复治疗的核心康复治疗的核心三者兼顾，合理运用，方可获得良好疗效三者兼顾，合理运用，方可获得良好疗效骨折的康复骨折的康复骨折治疗的原则复位标准解剖复位解剖复位 对位、对线良好，为理想位置功能复位功能复位 未达解剖复位，但对肢体功能无影响。要求无旋转、无分离骨折的康复骨折的康复骨折治疗的原则固定原则置功能位置功能位固定确实固定确实时间恰当时间恰当功能活
7、动功能活动检查对位检查对位及时调整及时调整外、内固定外、内固定注意血循环注意血循环 骨折的康复骨折的康复骨折治疗的原则功能锻炼的原则个体化个体化主动性主动性科学性科学性渐进性渐进性骨折的康复骨折的康复骨折康复的整体观念v促进骨骨骨骨折的愈合以恢复其支架支架支架支架作用v改善关节关节关节关节活动度以恢复其枢纽枢纽枢纽枢纽作用v提高肌肉肌肉肌肉肌肉的力量以恢复其动力动力动力动力作用 全面恢复、维持各种正常活动功能全面恢复、维持各种正常活动功能 骨折的康复骨折的康复康复流程计划计划治疗治疗评定评定骨折的康复骨折的康复康复评定主要功能障碍主要功能障碍患肢功能丧失患肢功能丧失肌肉、肌腱、韧带和关节囊等软
8、组织损伤，导致肌肉、肌腱、韧带和关节囊等软组织损伤，导致瘢痕粘连和关节、肌肉挛缩瘢痕粘连和关节、肌肉挛缩废用性肌肉萎缩、关节僵硬和骨质疏松废用性肌肉萎缩、关节僵硬和骨质疏松卧床引起的心肺功能水平下降卧床引起的心肺功能水平下降关节内骨折可继发创伤性关节炎关节内骨折可继发创伤性关节炎骨折的康复骨折的康复康复评定评定项目评定项目关节活动范围关节活动范围(ROM)(ROM)测定测定肌力评定肌力评定肢体周径和长度的测定肢体周径和长度的测定步态分析、步行能力、平衡、疼痛、神经功能步态分析、步行能力、平衡、疼痛、神经功能日常生活活动能力评定、心、肺等功能的检查日常生活活动能力评定、心、肺等功能的检查骨折愈合
9、情况：骨折愈合情况：骨折对位对线，骨痂形成情况，有无延迟愈合或不愈合，有无假关节，畸形愈合，有无感染，血管神经损伤，骨化性肌炎康复的原则v尽早训练尽早训练从骨折开始v动静结合动静结合处理好固定与活动的关系v筋骨并重筋骨并重处理骨折同时，兼顾软组织损伤v内外兼治内外兼治兼顾骨折局部与患者全身状态v贯穿全程贯穿全程自骨折开始直至功能完全恢复v医患配合医患配合医疗措施与患者的努力配合骨折的康复骨折的康复康复的方法v运动疗法（功能训练）为主运动疗法（功能训练）为主v辅以物理因子治疗辅以物理因子治疗v配合使用作业疗法及矫形器配合使用作业疗法及矫形器骨折的康复骨折的康复运动疗法被动活动被动活动（体位）按摩
10、被动（体位）按摩被动ROMROM练习练习CPMCPM牵伸松动牵伸松动可改善关节活动度，但不能增强肌力可改善关节活动度，但不能增强肌力具有放松痉挛肌肉，牵伸挛缩关节和韧带，减少具有放松痉挛肌肉，牵伸挛缩关节和韧带，减少关节粘连，维持和恢复关节活动度的作用。关节粘连，维持和恢复关节活动度的作用。被动活动应在被动活动应在无痛或微痛无痛或微痛的的全范围全范围内进行，若有内进行，若有明显的或持续的疼痛均表明有损伤，并可反射性明显的或持续的疼痛均表明有损伤，并可反射性引起肌肉痉挛，不利于功能训练。引起肌肉痉挛，不利于功能训练。持续被动活动（持续被动活动（CPM），），早期合理应用对关节活早期合理应用对关节
11、活 动度的维持与提高效果好。动度的维持与提高效果好。骨折的康复骨折的康复运动疗法主动活动主动活动（体位）体操负重器械（体位）体操负重器械功能训练的主要方式，既有增强和恢复肌力的作功能训练的主要方式，既有增强和恢复肌力的作用，也可防治关节僵硬。用，也可防治关节僵硬。主动活动应在不引起骨折端间的剪力、成角及扭主动活动应在不引起骨折端间的剪力、成角及扭转应力，合适的轴向力是很有利的转应力，合适的轴向力是很有利的等长收缩既可预防肌肉萎缩及增强肌力，又能促等长收缩既可预防肌肉萎缩及增强肌力，又能促进骨折端的紧密接触，克服断端分离趋势，常用进骨折端的紧密接触，克服断端分离趋势，常用于骨折早期的功能训练于骨
12、折早期的功能训练骨折的康复骨折的康复康复的方法（愈合期）v由骨折的复位、固定等处理后，到骨折由骨折的复位、固定等处理后，到骨折临床愈合临床愈合v康复的任务：促进骨折愈合，预防废用康复的任务：促进骨折愈合，预防废用综合征综合征骨折的康复骨折的康复康复的方法（愈合期）运动疗法v伤肢未固定关节的主动运动伤肢未固定关节的主动运动v固定部位肌肉等长收缩练习固定部位肌肉等长收缩练习v骨折涉及关节面时，伤后骨折涉及关节面时，伤后23周开始短时取下外固周开始短时取下外固定物，完成受累关节定物，完成受累关节不负重不负重不负重不负重的主动运动的主动运动v维持健侧肢体和躯干的正常活动维持健侧肢体和躯干的正常活动骨折
13、的康复骨折的康复康复的方法（愈合期）物理因子v光疗法光疗法v直流电离子导入疗法直流电离子导入疗法v透热疗法透热疗法v超声波疗法超声波疗法骨折的康复骨折的康复康复的方法（恢复期）v骨折基本愈合，外固定去除后进入此期v康复的目的：争取关节活动范围与肌力的最充分的恢复，并要求恢复日常生活、工作与运动能力骨折的康复骨折的康复康复的方法（恢复期）运动疗法关节活动范围关节活动范围助力运动助力运动助力运动助力运动被动运动被动运动被动运动被动运动主动牵伸主动牵伸主动牵伸主动牵伸主动运动主动运动主动运动主动运动功能锻炼关节活动范围训练康复的方法（恢复期）运动疗法骨折的康复骨折的康复康复的方法（恢复期）运动疗法恢
14、复关节活动范围治疗的注意点恢复关节活动范围治疗的注意点治疗要包括该关节所有的运动轴、面活动到最大幅度，但须避免引起明显疼痛运动采用中等强度，较长时间或多次重复一日多次进行必须与肌力练习同步进行练习时禁忌使用暴力骨折的康复骨折的康复康复的方法（恢复期）运动疗法肌力肌力等张运动等张运动等张运动等张运动等速运动等速运动等速运动等速运动主动运动主动运动主动运动主动运动康复的方法（恢复期）运动疗法肌力练习的要点肌力练习的要点骨折的康复骨折的康复必须遵循“超量恢复”的原则练习时不引起疼痛等长练习时注意病例选择患者应理解和配合练习计划功能锻炼肌力训练康复的方法（恢复期）物理因子v温热疗法v电疗法v水疗法骨折
15、的康复骨折的康复康复的方法康复工程v手杖、助行器、轮椅v各类矫形鞋与矫形器骨折的康复骨折的康复个论v特点v康复治疗目标v负重时机v训练方法v注意事项（体位、日常生活）髋部骨折与脱位患肢呈内收、外旋。患肢呈内收、外旋。短缩畸形。短缩畸形。下肢纵向叩击痛。下肢纵向叩击痛。下肢纵向叩击痛。下肢纵向叩击痛。康复治疗的目标康复治疗的目标 1.1.屈髋屈髋9090，外展，外展3030。2.2.肌力达肌力达4+4+级。级。3.3.稳定的无辅助下步行稳定的无辅助下步行202030 min30 min。4.4.上二、三层楼梯。上二、三层楼梯。术前训练v宣教v活动健肢v等长练习v体位：外展中立位v持续牵引术后康复
16、术后康复1.术后术后16周：不负重周：不负重 （年龄大坐轮椅活动）（年龄大坐轮椅活动）2.6周周12周：有骨痂生长，周：有骨痂生长，部分负重（部分负重（20磅）磅）3.12周以后，有多量骨痂，弃拐行走周以后，有多量骨痂，弃拐行走 因人而异因人而异!康复治疗康复治疗v尽早起床尽早起床v恢复髋关节活动范围恢复髋关节活动范围v恢复肌肉力量：早期静力锻炼，逐渐动恢复肌肉力量：早期静力锻炼，逐渐动力锻炼力锻炼v髋部功能的主要肌肉锻练：髋部功能的主要肌肉锻练：臀中肌臀中肌，股，股四头肌，髂腰肌，逐渐主动屈髋四头肌，髂腰肌，逐渐主动屈髋v膝部功能肌肉锻练：主动屈伸膝关节膝部功能肌肉锻练：主动屈伸膝关节v逐渐
17、恢复站立、行走功能逐渐恢复站立、行走功能v恢复正常步态恢复正常步态v早期非负重的肢体活动早期非负重的肢体活动v逐渐负重逐渐负重v依据：骨折类型、手术类型及稳定性、病人情况、依据：骨折类型、手术类型及稳定性、病人情况、骨折愈合情况、骨质情况骨折愈合情况、骨质情况v时机时机 6W 渐进性抗阻，部分负重 9W-半年 大部分负重弃拐 术后肢体位置禁忌避免髋关节内收内旋，过度屈曲避免髋关节内收内旋，过度屈曲拐杖辅助行走v上阶梯：健侧先上，患侧和拐杖后上上阶梯：健侧先上，患侧和拐杖后上v下阶梯：患侧和拐杖先下，健侧后下下阶梯：患侧和拐杖先下，健侧后下好上坏下股骨干骨折恢复稳定性恢复稳定性：促进骨性愈合 重
18、建纵向稳定骨科治疗方法髓内钉骨科治疗方法钢板治疗目标康复治疗目标活动度的恢复活动度的恢复 恢复髋、膝关节正常活动度活动方向正常功能要求膝关节屈曲0-130/140110 过伸0 0 髋关节屈曲125-128 90-110 过伸0-20 0-5 外展45-48 0-20 内收40-45 0-20 内旋40-45 0-20 外旋45 0-15 肌力的恢复肌力的恢复股四头肌：伸膝腘绳肌（股二头肌、半腱肌、半膜肌）：屈膝、伸髋功能恢复目标功能恢复目标重建正常步态治疗目标康复治疗目标骨折临床愈合时间骨折临床愈合时间 46周：骨折端粘附，达到初步稳定 1216周：骨折临床愈合、康复康复 治疗目标愈复时间伤
19、后（术后）8周内：避免旋转患肢非负重功能锻炼卧位练习髋、膝主动收缩、被动活动股四头肌、腘绳肌等长收缩练习伤后（术后）812周：避免负重时患肢扭转根据骨痂形成情况开始部分负重功能锻炼髋、膝主/被动活动练习股四头肌、腘绳肌抗阻力收缩练习负重活动与步态影响避免早期负重避免早期负重：无明确骨痂生长前禁忌完全负重步态影响步态影响：股四头肌、腘绳肌粘连均可影响膝关节伸直对行走周期各个阶段的影响v训练站立和肢体负重为主：患肢从负重训练站立和肢体负重为主：患肢从负重1/41/4开始，开始，逐渐过渡到逐渐过渡到1/21/2负重、负重、3/43/4负重、全负重。负重、全负重。伤后（术后）1216周：根据骨痂形成情
20、况决定负重程度髋、膝主/被动活动练习股四头肌、腘绳肌、臀肌抗阻力收缩练习注意事项1.1.在股骨干骨折没有出现比较稳定的骨痂前，在股骨干骨折没有出现比较稳定的骨痂前，非手非手术治疗者，禁止做直腿抬高的练习术治疗者，禁止做直腿抬高的练习坚强内固定术后，可考虑做直腿抬高练习。坚强内固定术后，可考虑做直腿抬高练习。如骨折愈合较慢，应使髓内钉动力化如骨折愈合较慢，应使髓内钉动力化,并适当负并适当负重。重。2.2.由于股骨干骨折愈合的时间相对较长，由于股骨干骨折愈合的时间相对较长，患肢负重的时间要适当推迟患肢负重的时间要适当推迟3.3.术后早期开始患肢的股四头肌等长收缩术后早期开始患肢的股四头肌等长收缩
21、练习练习患侧膝关节患侧膝关节ROMROM训练训练防止发生膝关节功能障碍防止发生膝关节功能障碍膝部骨折股骨髁部骨折治疗目标康复治疗目标活动度的恢复活动度的恢复 恢复髋、膝、踝关节正常活动度膝关节活动方向正常功能要求屈曲0-130/140110 过伸0 0 肌力的恢复肌力的恢复股四头肌：伸膝腘绳肌：屈膝、伸髋内收肌群：长收肌、大收肌、短收肌腓肠肌：踝足跖屈、屈膝功能恢复目标功能恢复目标重建正常步态恢复正常坐姿（屈膝90）治疗目标康复治疗目标v骨折临床愈合时间骨折临床愈合时间 1216周：骨折临床愈合 治疗目标愈复时间各阶段康复治疗要点伤后（术后）2周内：CPM非负重功能锻炼直腿抬高仰卧患肢伸直位时
22、练习股四头肌等长收缩各阶段康复治疗要点伤后（术后）48周：非负重功能锻炼卧位练习髋、膝主动收缩，增加活动范围股四头肌、腘绳肌等长收缩练习各阶段康复治疗要点伤后（术后）812周：避免暴力被动屈膝活动慎重负重功能锻炼髋、膝主动及轻度被动活动练习股四头肌、腘绳肌等长/等张收缩练习各阶段康复治疗要点伤后（术后）1216周：根据骨痂形成情况决定负重程度注重伸直位的主动功能锻炼避免屈曲挛缩畸形仍须避免暴力被动活动股四头肌、腘绳肌等长/等张/轻度抗阻力收缩练习负重活动与步态影响避免早期负重避免早期负重：一般需术后3月开始负重（松质骨骨折）步态影响步态影响：股四头肌、腘绳肌粘连均可影响膝关节伸直对行走周期各个
23、阶段的影响远期随访伤后至少6月内禁忌参加跑、跳等剧烈活动定期复查X-ray，了解骨折愈合情况骨折愈合不佳可能导致旋转、短缩畸形，并可加速创伤性关节炎的出现髌骨骨折负重活动早期负重：早期负重：多数病例术后即开始主动膝关节训练36周开始逐步负重治疗目标康复治疗目标活动度的恢复活动度的恢复恢复膝关节正常活动度恢复股直肌长度肌力的恢复肌力的恢复恢复股四头肌肌力（屈髋、伸膝）平衡伸膝、屈膝肌群治疗原则治疗原则 尽可能保留髌骨。尽可能保留髌骨。充分恢复其后关节面的平整。充分恢复其后关节面的平整。早期锻炼股四头肌。早期锻炼股四头肌。在可能条件下，早期练习膝关节伸屈运动。在可能条件下，早期练习膝关节伸屈运动。
24、v早期康复：抬高患肢、股四头肌等长收缩、踝泵、膝关节主动屈伸、髌骨活动、直腿抬高v恢复期（3周后）：逐步负重、站立、蹲起、行走、上下楼梯。v6 6周内非负重训练：关节活动、周内非负重训练：关节活动、CPMCPM、肌力、肌力(重点：重点：股四头肌）股四头肌）v患肢负重训练：患肢肿胀消退后在双拐的帮助下患肢负重训练：患肢肿胀消退后在双拐的帮助下患肢不负重行走。保持患肢不负重行走。保持6 68 8周患肢不负重，根据周患肢不负重，根据X X线片骨折愈合的情况决定负重量。线片骨折愈合的情况决定负重量。v一般骨折一般骨折6 68 8周后，在双拐的帮助下，患肢可逐周后，在双拐的帮助下，患肢可逐渐负重渐负重5
25、0%50%。v术后术后12121414周可全负重。周可全负重。胫腓骨骨折康复v目的：促进骨折的愈合目的：促进骨折的愈合,恢复胫腓骨负重、行走的恢复胫腓骨负重、行走的功能。功能。v原则是早期进行功能训练原则是早期进行功能训练,防止肌肉萎缩、肌腱挛防止肌肉萎缩、肌腱挛缩、骨质疏松、关节僵硬。缩、骨质疏松、关节僵硬。v早期康复：基本同前。早期康复：基本同前。v一般一般稳定性稳定性胫骨骨折患者，大多数是复位固定胫骨骨折患者，大多数是复位固定3 3周周后持双拐下地。后持双拐下地。-不要操之过急！不要操之过急！v4 4周改用单拐。周改用单拐。v5 5周弃拐。周弃拐。v6 6周时解除外固定。周时解除外固定。作业：1、请自学踝部骨折及足部骨折康复治疗，并总结不同时间的康复要点。2、下肢骨折患者的负重时机选择应该要考虑哪些因素？