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1、中国骨科大手术静脉血栓栓塞症中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南预防指南中华医学会骨科学分会骨科大手术概念骨科大手术概念u本指南中本指南中“骨科大手术骨科大手术”特指特指u人工髋关节置换术人工髋关节置换术u人工膝关节置换术人工膝关节置换术u髋部周围骨折手术。髋部周围骨折手术。深静脉血栓形成深静脉血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)u指血液在深静脉内不正常地凝结属静脉回流障碍性疾病。u好发部位为下肢深静脉。常见于骨科大手术后可分为下肢近端和远端DVT,前者位于腘静脉或以上部位,后者位于腘静脉以下。下肢近端DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源。肺栓塞肺栓塞静脉血栓栓塞症(Venou
2、s thromboembolism，VTE)深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism，PTE)u VTE=DVT+PTEu DVT与PTE 同一疾病在不同阶段 不同部位的表现一个需要整体理解的概念一个需要整体理解的概念骨科大手术后骨科大手术后VTE发生率较高发生率较高术式DVT(%)PE(%)总发生率近端发生率总发生率致命性%THR42-5718-360.9-280.1-2.0TKR41-855-221.5-100.1-1.7髋骨骨折46-6023-303-110.3-7.5参考文献:静脉血栓栓塞（V
3、TE，venous thromboembolism）的预防，第8版ACCP指南.Chest 2008;133:381-453该人群处于该人群处于VTE极高危状态极高危状态 国外常规血栓预防国外常规血栓预防20余年余年VTE危险因素危险因素继发性危险因素继发性危险因素u包括手术、创伤、既往包括手术、创伤、既往VTE病史、老年、瘫痪、制动、术中应用止病史、老年、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉机能不全等血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉机能不全等,其中骨科大手术是其中骨科大手术是VTE的高危因素。的高危因素。原发性危险因素原发性危险因素u抗凝血酶
4、缺乏症、纤溶酶原缺乏症、因子抗凝血酶缺乏症、纤溶酶原缺乏症、因子VLeiden突变、因子突变、因子XII缺乏症、凝血酶原基因缺乏症、凝血酶原基因G20210A突变、高半胱氨酸血症、蛋白突变、高半胱氨酸血症、蛋白C缺缺乏症、蛋白乏症、蛋白S缺乏症等。缺乏症等。u当行骨科大手术患者伴有其他危险因素时发生当行骨科大手术患者伴有其他危险因素时发生VTE危险性更大。危险性更大。流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很高很高的的DVT发生率发生率骨科大手术患者必需骨科大手术患者必需常规预防常规预防DVT骨科大手术患者骨科大手术患者VTE的危险分度的危险分度危险度危险度
5、 判断指标判断指标低度危险手术时间45 40岁 无危险因素中度危险手术时间45 4060岁 无危险因素手术时间45 40岁 无危险因素高度危险手术时间3.0增加出血风险 易受药物及食物影响药物预防注意事项药物预防注意事项u 注意药物使用说明、注意事项和副作用u 肝肾功能损害者 LMWH和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者 椎管内操作的前后短时间内 避免用抗凝药物u 区域阻滞麻醉/镇痛（腰丛）注意用药 停药及拔管时间区域阻滞麻醉区域阻滞麻醉/镇痛的注意事项镇痛的注意事项u阿司匹林 术前5天停用u华 法 林 避免硬膜外麻醉 或末次给药48hr后拔管uL M W H 末次给药18hr后拔管u肝 素 末次给
6、药812hr后拔管u磺达肝癸钠 硬膜外麻醉/镇痛前不建议用药物预防禁忌证药物预防禁忌证u 近期活动性出血及凝血障碍u 骨筋膜室综合征u 严重头颅外伤或急性脊髓损伤u 血小板低于20109/Lu 肝素诱发血小板减少症（HIT）禁用肝素和LMWHu孕妇禁用华法林绝绝对对禁禁忌忌证证药物预防禁忌证药物预防禁忌证u 既往颅内出血u 既往胃肠道出血u 急性颅内损害/肿物u 血小板低于100109/Lu 类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血相相对对禁禁忌忌证证骨科大手术骨科大手术DVT具体预防方案具体预防方案u 人工全髋关节置换术人工全髋关节置换术（THR）人工全膝关节置换术人工全膝关节置换术（TKR）u
7、髋部周围骨折手术髋部周围骨折手术 基本基本预防预防 +物理物理预防预防 +药物药物预防预防THR及及TKR后的药物预防后的药物预防u LMWH 术前12hr内不再使用 术后1224hr（硬膜外管拔除后24hr）常规剂量 或术后46hr给予常规剂量一半 次日恢复常规剂量u 华法林 术前或术后当晚开始应用 监测INR(2.02.5)3.0u磺达肝癸钠l2.5mg 皮下注射 l术后624hr（硬膜外管拔除后2-4h）开始u利伐沙班l10mg 口服 1次/日 l术后610h开始（硬膜外管拔除后610开始）Xa因子抑制剂因子抑制剂THR及及TKR后的药物预防后的药物预防u不建议单独应用低剂量普通肝素 阿
8、司匹林 右旋糖酐u不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防PTEu高出血风险患者 建议物理预防 风险下降后采用药物联合预防注意事项注意事项髋部周围骨折术后的药物预防髋部周围骨折术后的药物预防伤后伤后12小时内手术者小时内手术者u术后1224hr（硬膜外腔导管拔除后24hr）皮下 常规剂量LMWH 或术后46hr给予常规剂量一半 次日常规剂量u磺达肝癸钠 2.5mg 术后624hr 皮下注射u术前或术后当晚用华法林者 需监测INR(2.02.5)调整药物剂量预防预防VTE的开始时间和时限的开始时间和时限u 骨科大手术围手术期VTE 高发期 术后24hr内 可持续 3个月u 权衡预防和出血的利弊决定开始用药时间u THR比TKR所需的抗凝时限更长u 推荐药物预防最少10天 可延长至1135天关于指南的几点说明关于指南的几点说明u 各种预防前 参阅药物及医疗器械生产商提供的产品说明书u VTE高危患者 综合预防 高出血风险者 慎用药物预防关于指南的几点说明关于指南的几点说明u 不建议单独采用阿司匹林预防VTEu 严密观察药物副作用，如出现严重出血倾向及时检查、会诊及处理u 药物联用会增加出血的可能性 故不推荐联合用药谢谢