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1、重庆医科大学附属第一医院胸痛中心重庆医科大学附属第一医院心血管内科 顾 俊2019年4月18日常见心电图“危急值”及处理窦房结窦房结结间束结间束房室结房室结希氏束希氏束左、右束支左、右束支 浦氏纤维浦氏纤维 心室肌细胞心室肌细胞 心脏的电激动传播心脏的电激动传播 心电图各波段的形成与命名心电图各波段的形成与命名火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去q心电图危急值是指危及生命的心电图表现，可心电图危急值是指危及生命的心电图表现，可导致严重的血流动力学异常甚至威胁患者生命导致严重的血流动力学异常甚至威胁患者生命构成威胁，这类心电
2、图是急诊中较常见的临床构成威胁，这类心电图是急诊中较常见的临床急症和危重症。急症和危重症。火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去q急性急性STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死q窄窄QRSQRS心动过速心动过速q宽宽QRSQRS心动过速心动过速q严重缓慢型心律失常严重缓慢型心律失常火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去急性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被
3、褥勇敢地冲出去重视图形对比重视图形对比STEMISTEMI心电图心电图早期诊断早期诊断IIV1IIV1无无胸胸痛痛症症状状时时胸胸痛痛发发作作时时AVFAVF火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去与室速鉴别：损伤性巨与室速鉴别：损伤性巨R R波，只有心肌损伤区对应的导联呈现巨波，只有心肌损伤区对应的导联呈现巨R R波，十二个波，十二个导联总有呈正常形态的导联总有呈正常形态的QRSQRS波存在。室速十二个导联均呈宽大畸形。波存在。室速十二个导联均呈宽大畸形。V2V3V5V6火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当
4、机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去损伤型损伤型STST段抬高形成墓碑样改变段抬高形成墓碑样改变V4V3墓碑样墓碑样改变改变：R R波的波的下降支下降支与抬高与抬高STST段形段形成穹窿成穹窿顶，顶，R R波的升波的升支与支与T T波降支波降支平行似平行似墓碑。墓碑。火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去急性心包炎急性心包炎心电图特点：窦性心动过速心电图特点：窦性心动过速；除除AVRAVR导联导联STST段压低段压低，余导联弓背向下抬高。，余导联弓背向下抬高。AVR火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留
5、恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去q急性急性STST段抬高型心肌梗死心电图识别后，尽早请段抬高型心肌梗死心电图识别后，尽早请心内科会诊心内科会诊 185 2352 2017185 2352 2017；q在没有禁忌的情况下，尽早再灌注治疗。在没有禁忌的情况下，尽早再灌注治疗。火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去房性心动过速房性心动过速 窄窄QRS心动过速心动过速火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去房性心动过速房性心动过速q
6、心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发性或持续性过速，可呈阵发性或持续性q常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍病及各种代谢障碍q心电图特点：心电图特点：1 1、发作前或发作结束后可见窦性、发作前或发作结束后可见窦性P P波。波。2 2、提早出现的房性、提早出现的房性P P波，连续三次以上；心波，连续三次以上；心房率为房率为150150200200次次/分。分。q处理：优先处理原发病；处理：优先处理原发病；受体阻滞剂；洋地黄受体阻滞剂；洋地黄类；胺碘酮；地尔硫卓；普罗帕酮；
7、类；胺碘酮；地尔硫卓；普罗帕酮；RFCARFCA（射频）（射频）火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速q是一类以折返为发生机制的心律失常的总称是一类以折返为发生机制的心律失常的总称q根据折返的部位分为根据折返的部位分为4 4种，其中后二者占种，其中后二者占90%90%以上以上 窦房结折返性心动过速窦房结折返性心动过速 心房内折返性心动过速心房内折返性心动过速 房室结内折返性心动过速（房室结内折返性心动过速（AVNRTAVNRT）房室折返性内心动过速（房室折返性内心动过速（AVRTAVR
8、T）火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速q特征：特征：1.P 1.P波不明确波不明确 2.2.快速整齐的快速整齐的QRSQRS波群为波群为室上性，频率室上性，频率160160220220次次/分分火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速q处理：处理：q药物（腺苷，维拉药物（腺苷，维拉帕米最佳，其次洋帕米最佳，其次洋地黄类，地黄类，受体阻受体阻滞剂，普罗帕酮，滞剂，普罗帕酮，胺碘
9、酮）胺碘酮）q经食道心房调搏经食道心房调搏q电复律电复律qRFCARFCA火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去心房扑动心房扑动q正常正常P P波消失，代之连续的锯齿状扑动波波消失，代之连续的锯齿状扑动波(F(F波波)，多数在多数在、avFavF导联清晰可见导联清晰可见qF F波间无等电线，波幅大小一致，间隔规则，频率波间无等电线，波幅大小一致，间隔规则，频率为为240-350240-350 次次/分，常分，常 以固定房室以固定房室 比例下传，比例下传，故心室率规则。故心室率规则。火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋
10、财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去心房颤心房颤动动qP P波消失，代之大小不等、形态各异的颤动波（波消失，代之大小不等、形态各异的颤动波（f f波）波）qf f波频率为波频率为350-600350-600次次/分分qRRRR绝对不齐绝对不齐火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去心房颤动心房颤动火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去房扑与房颤房扑与房颤q病因病因 阵发性：可见于无器质性心脏病阵发性：可见于无器质性心脏病 持续性：
11、风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺部疾病肺部疾病（如（如COPDCOPD）、）、肺栓塞、心衰、心脏手术肺栓塞、心衰、心脏手术等等等等q处理：处理原发病及改善心功能；处理：处理原发病及改善心功能；室率控制（室率控制（受体阻滞剂，地尔硫卓，洋地黄类）；受体阻滞剂，地尔硫卓，洋地黄类）；转复及维持窦律（胺碘酮，普罗帕酮，索他洛尔，转复及维持窦律（胺碘酮，普罗帕酮，索他洛尔，电复律）；电复律）；RFCARFCA；房扑房颤抗凝（；房扑房颤抗凝（CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc评
12、分：华法林，达比加群，利伐沙班等，左心耳评分：华法林，达比加群，利伐沙班等，左心耳封堵）封堵）火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去宽宽QRS波群心动过速波群心动过速q宽宽QRSQRS心动过速上常见于室性心动过速（最多见心动过速上常见于室性心动过速（最多见8080）、室上速伴束支阻滞（按室上速处理）、室上速伴束支阻滞（按室上速处理）、预激综合征预激综合征伴伴房扑房扑房颤（按房颤（按房扑房扑房颤房颤处理）、房室旁路前传处理）、房室旁路前传等等等等。q阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速(PVT)(PVT)：临床有突发突止的心动
13、临床有突发突止的心动过速，临床症状取决于发作时心室率及持续时间，过速，临床症状取决于发作时心室率及持续时间，3030秒症状不明显，持续秒症状不明显，持续3030秒以上者有心输出量减少表秒以上者有心输出量减少表现包括低血压、气促、晕厥、少尿、出冷汗。现包括低血压、气促、晕厥、少尿、出冷汗。火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去宽宽QRS波群心动过速波群心动过速宽宽QRS心动过速处理心动过速处理 第一步：五个有没有（首先根据有无诱发下列情况，第一步：五个有没有（首先根据有无诱发下列情况，评估是稳定型还是不稳定型）评估是稳定型还是
14、不稳定型）1 1）心衰）心衰 2 2）血压下降或休克）血压下降或休克 3 3）急性心肌缺血）急性心肌缺血 4 4）意识丧失或抽搐）意识丧失或抽搐 5 5）心室率极不稳定，反复有心室颤动或停搏）心室率极不稳定，反复有心室颤动或停搏 凡具备上述条件之一或更多，均为不稳定宽凡具备上述条件之一或更多，均为不稳定宽QRSQRS心动心动过速，不论室性还是室上性，尽快同步直流电转复为过速，不论室性还是室上性，尽快同步直流电转复为首选。首选。2023/1/2223宽宽QRS心动过速处理心动过速处理l第二步：三个是不是（如为稳定型，进一步评估）第二步：三个是不是（如为稳定型，进一步评估）1 1）既往是否有预激史
15、）既往是否有预激史 2 2）本次发作宽）本次发作宽QRSQRS频率是否频率是否 240 240次次/分分 3 3）是否可见预激波或心室律绝对不齐）是否可见预激波或心室律绝对不齐如果存在上述特征，考虑预激合并室上速或如果存在上述特征，考虑预激合并室上速或合并房颤，首选电转复，如无条件，可静注合并房颤，首选电转复，如无条件，可静注胺碘酮。胺碘酮。2023/1/2224宽宽QRS心动过速处理心动过速处理l第三步：如为稳定型，并且不存在上述特征第三步：如为稳定型，并且不存在上述特征VereckeiVereckei方案方案2023/1/2225火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断
16、，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去 Vereckei的的aVR四步法判断标准四步法判断标准1/22/202326火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去第一步：第一步：QRSQRS波起始为波起始为R R波波1/22/202327火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去第二步：第二步：QRSQRS波起始波起始r r波或波或q q波时限波时限40ms40ms1/22/202328火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的
17、衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去第三步：第三步：QRSQRS波起始部位有顿挫波起始部位有顿挫1/22/202329火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去第四步：第四步：Vi/VtVi/Vt值值111/22/202330火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去q2017 AHA/ACC/HRS 2017 AHA/ACC/HRS 持续持续单形性室性心动过速指南单形性室性心动过速指南火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或
18、裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去宽宽QRSQRS心动过速处理心动过速处理q如果经过上述方案诊断为室速如果经过上述方案诊断为室速 药物治疗：纠正电解质紊乱（补钾补镁，钾药物治疗：纠正电解质紊乱（补钾补镁，钾4.5mmol/L4.5mmol/L）首选胺碘酮首选胺碘酮150mg 10150mg 10分钟内静注，如需要可重复，最分钟内静注，如需要可重复，最 大量大量2.22.2克克/24/24小时小时;利多卡因；利多卡因；受体阻滞剂（艾司洛受体阻滞剂（艾司洛 尔）；尼非卡兰疗效与胺碘酮相当，复律更快，显著尔）；尼非卡兰疗效与胺碘酮相当，复律更快，显著 改善短期和长期生存率。改善短期和长期生存率。非药物治
19、疗：电复律；非药物治疗：电复律；RFCARFCA；ICDICD植入；临时起搏超植入；临时起搏超 速抑制；速抑制；AMIAMI后电风暴时镇静及后电风暴时镇静及IABPIABP及及ECMOECMO支持。支持。q如为室上速伴差传：给予腺苷如为室上速伴差传：给予腺苷6 61212毫克快速静注，或毫克快速静注，或维拉帕米等。维拉帕米等。1/22/202332火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去q多形性室速是较为严重的一种室性心律失常，发作时多形性室速是较为严重的一种室性心律失常，发作时呈室性心动过速特征，呈室性心动过速特征，QRSQ
20、RS波的尖端围绕基线扭转；若波的尖端围绕基线扭转；若伴有伴有QTQT间期延长者特称尖端扭转型室性心动过速间期延长者特称尖端扭转型室性心动过速(TdP)(TdP)。可反复发作，易致昏厥，猝死。可反复发作，易致昏厥，猝死。q心电图特点心电图特点 室速发作时心室率多在室速发作时心室率多在200200次次/分以上，宽分以上，宽大畸形、振幅不一的大畸形、振幅不一的QRSQRS波群围绕基线不断扭转其主波波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每约连续出现的正负方向，每约连续出现3-103-10个同类的波之后就会个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。室速常发生扭转，翻向对侧。室速常RonTRonT的室诱发。的
21、室诱发。TdPTdP者基者基础心律时础心律时QTQT延长、延长、T T波宽大、波宽大、U U波明显、波明显、TUTU融合。融合。多形性室性心动过速多形性室性心动过速火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去处理：如有处理：如有QTQT间期延长，禁用胺碘酮、尼非卡兰；优间期延长，禁用胺碘酮、尼非卡兰；优先选择电复律，利多卡因，临时起搏超速抑制等。先选择电复律，利多卡因，临时起搏超速抑制等。多形性室性心动过速多形性室性心动过速火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去
22、心室扑动心室扑动心室扑动是介于室性心动过速与心室颤动之间的一种心室扑动是介于室性心动过速与心室颤动之间的一种心律失常，心电图表现为节律规整的室性心律失常，心律失常，心电图表现为节律规整的室性心律失常，心室率心室率250-300250-300次次/分，类似正弦曲线。分，类似正弦曲线。火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去心室颤动心室颤动q心室率通常超过心室率通常超过300300次次/分，分，QRSQRS宽度、形态及振幅宽度、形态及振幅变化大，心肌只有杂乱电活动，没有有效的收缩变化大，心肌只有杂乱电活动，没有有效的收缩和舒张，血
23、液循环停止。和舒张，血液循环停止。火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去室扑室颤室扑室颤q为致命性心律失常为致命性心律失常q临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音死亡，无血压、脉搏，无心音q病因同室速病因同室速q电电除颤，除颤，ICDICD置入置入火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去病态窦房结综合征病态窦房结综合征q心电图检查心电图检查持续而显著的窦性心动过缓（持续而显著的窦性心动过
24、缓（5050次次/分以下）且并非分以下）且并非由药物引起。由药物引起。窦性停搏与窦房阻滞窦性停搏与窦房阻滞心动过缓与心动过速综合征。是指心动过缓与房性快心动过缓与心动过速综合征。是指心动过缓与房性快速心律失常交替发作。速心律失常交替发作。在没有抗心律失常药物下，心房颤动的心室率过慢。在没有抗心律失常药物下，心房颤动的心室率过慢。q电生理检查电生理检查：窦房结恢复时间测定。传导时间测定。窦房结恢复时间测定。传导时间测定。严重缓慢型心律失常严重缓慢型心律失常火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去严重缓慢型心律失常严重缓慢型心律失
25、常火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去房室传导阻滞房室传导阻滞q房室传导阻滞（房室传导阻滞（AVBAVB）是指房室之间的传导障碍。）是指房室之间的传导障碍。q按严重程度分：按严重程度分：度度AVBAVB：房室传导延缓但无脱落；：房室传导延缓但无脱落；度度AVB:AVB:有部分心房激动不能传入心室；有部分心房激动不能传入心室；度度AVB:AVB:又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动均又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动均不以传入心室。不以传入心室。火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或
26、裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去一度房室传导阻滞一度房室传导阻滞P-RP-R间期间期0.200.20秒秒火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去二度二度型房室传导阻滞型房室传导阻滞 P-RP-R间期逐渐延长，直至脱落一个间期逐渐延长，直至脱落一个QRSQRS波群后，波群后，P-R P-R间期缩短，继之又延长，周而复始间期缩短，继之又延长，周而复始火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去二度二度型房室传导阻滞型房室传导阻滞P-RP-R间期固定，间期固定，P P波呈
27、比例脱落，下传的波呈比例脱落，下传的QRSQRS波群波群正常正常火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞特征：特征：1.P-P1.P-P间期相等间期相等,R-R,R-R间期间期相等相等2.P2.P波与波与QRSQRS波群无固定波群无固定时间关系时间关系(P-R(P-R间期不等间期不等)3.3.心房率快于心室率心房率快于心室率(P-(P-P P间期间期R-RR-R间期间期)4.QRS4.QRS波群正常波群正常(提示心提示心室起搏点在房室交界区室起搏点在房室交界区)火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥
28、而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去严重缓慢型心律失常严重缓慢型心律失常q病窦综合征、二度病窦综合征、二度IIII型型AVBAVB、三度、三度AVBAVB为致命性心为致命性心律失常律失常q存在可逆性因素（如高钾、心肌炎、存在可逆性因素（如高钾、心肌炎、ACSACS等），植等），植入临时起搏器，或临时泵入异丙肾上腺素或使用入临时起搏器，或临时泵入异丙肾上腺素或使用阿托品；阿托品；q为心脏传导系统不可逆退化或损伤，需考虑植入为心脏传导系统不可逆退化或损伤，需考虑植入永久心脏起搏器。永久心脏起搏器。火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去起搏心电图起搏心电图心室起心室起搏及感搏及感知知心房感心房感知，心知，心室起搏室起搏心房起心房起搏，心搏，心室感知室感知谢谢 谢！谢！48