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1、12第一节第一节 概述概述3指由于各种脑血管病变引起的脑部病变。指由于各种脑血管病变引起的脑部病变。“脑卒中脑卒中”是指急性起病、迅速出现局限性或弥漫性脑是指急性起病、迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管病，又称功能缺失征象的脑血管病，又称“中风中风”、“急性脑血急性脑血管病管病”。4据卫生部统计中心发布的我国人群监测资据卫生部统计中心发布的我国人群监测资料显示，在我国脑卒中的年发病率为料显示，在我国脑卒中的年发病率为1501501010万，病死率为万，病死率为1201201010万。万。城市居民脑血管病的死亡率已上升至第一、城市居民脑血管病的死亡率已上升至第一、二位，农村地区在二位，
2、农村地区在2020世纪世纪9090年代初死亡列第年代初死亡列第三位。三位。在存活的患者当中，约在存活的患者当中，约75%75%患者不同程度地患者不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约占丧失劳动能力，其中重度致残者约占4040。每年因本病导致的支出接近每年因本病导致的支出接近200200亿元人民币。亿元人民币。5脑脑 卒卒 中中出出 血血 性性15%缺血性缺血性85%蛛蛛 网网 膜膜 下下腔出血腔出血8%脑脑内内出出血血7%脑脑 血血 栓栓（大大血血管管）40%腔腔 隙隙 性性（小小血血管管）21%脑脑 栓栓 塞塞24%6康复对中风病整体治疗的效果和重要性已被国康复对中风病整体治疗的效果和重要
3、性已被国际公认。际公认。据世界卫生组织据世界卫生组织19891989年发表的关于脑卒中的资年发表的关于脑卒中的资料，脑卒中患者经康复后，第一年末约料，脑卒中患者经康复后，第一年末约6060可可达到日常生活活动自理，达到日常生活活动自理，2020需要一定帮助，需要一定帮助，1515需要较多帮助，仅需要较多帮助，仅5 5需要全部帮助；且需要全部帮助；且3030在工作年龄的患者，在病后在工作年龄的患者，在病后1 1年末可恢复工作。年末可恢复工作。7第二节第二节 脑卒中引起的功能障碍脑卒中引起的功能障碍8言语功能障碍（失语、构音）言语功能障碍（失语、构音）吞咽功能障碍吞咽功能障碍感觉功能障碍（运动功能
4、障碍（偏瘫、肌张力、共济、感觉功能障碍（运动功能障碍（偏瘫、肌张力、共济、协调、平衡）协调、平衡）普通及特殊感觉）普通及特殊感觉）认知功能障碍（意识、记忆力、失用、失认、执行功能）认知功能障碍（意识、记忆力、失用、失认、执行功能）心理心理-精神障碍（抑郁、焦虑等）精神障碍（抑郁、焦虑等）二便功能障碍二便功能障碍9 残损残损 急性（急性（%）慢性（慢性（%）运动功能减弱运动功能减弱 90 50 右侧偏瘫右侧偏瘫 45 20 左侧偏瘫左侧偏瘫 35 25 双侧瘫双侧瘫 10 5共济失调共济失调 20 10偏盲偏盲 25 10视觉失认视觉失认 30 30失语失语 35 20构音障碍构音障碍 50 2
5、0感觉障碍感觉障碍 50 25认知障碍认知障碍 35 30抑郁抑郁 30 30尿失禁尿失禁 30 10吞咽障碍吞咽障碍 30 1010肌肉瘫痪（偏瘫）肌肉瘫痪（偏瘫）肌张力异常肌张力异常降低（软瘫）降低（软瘫）1-21-2周（大量出血延长）周（大量出血延长）增高（痉挛）增高（痉挛）上肢：屈肌模式上肢：屈肌模式:下肢：伸肌模式下肢：伸肌模式联合反应联合反应:一种一种非随意非随意运动或反射性运动或反射性肌张力增高肌张力增高的表现。的表现。它是伴随痉挛的出现而出现的它是伴随痉挛的出现而出现的.共同运动共同运动:活动活动患侧患侧上肢或下肢的某一个关节时，相邻的关节上肢或下肢的某一个关节时，相邻的关节甚
6、至整个肢体都可出现一种不可控制的运动，甚至整个肢体都可出现一种不可控制的运动，并形成特有的活动模并形成特有的活动模式。式。异常反射异常反射1112紧张性颈反射紧张性颈反射非对称性：非对称性：颈部扭转颈部扭转面向侧上下肢伸肌优势对侧屈肌面向侧上下肢伸肌优势对侧屈肌 优势优势对称性：颈屈曲对称性：颈屈曲上肢屈肌优势，下肢伸肌优势上肢屈肌优势，下肢伸肌优势 颈后仰颈后仰上肢伸肌优势，下肢屈肌优势上肢伸肌优势，下肢屈肌优势紧张性迷路反射紧张性迷路反射仰卧位仰卧位上下肢伸肌优势上下肢伸肌优势俯卧位俯卧位上下肢屈肌优势上下肢屈肌优势阳性支撑反射阳性支撑反射：脚掌或肢趾受压后，下肢伸肌张力增高，脚掌或肢趾受
7、压后，下肢伸肌张力增高，踝关节跖屈，还会引起膝反张。踝关节跖屈，还会引起膝反张。抓握反射抓握反射：刺激手掌时，出现手指屈曲内收刺激手掌时，出现手指屈曲内收。13对称性紧张性颈反射对称性紧张性颈反射半卧位半卧位使患侧上肢屈肌及下肢伸肌痉挛加重使患侧上肢屈肌及下肢伸肌痉挛加重卧位向坐位转换时抬头卧位向坐位转换时抬头髋关节伸肌张力髋关节伸肌张力使该活动使该活动难以进行。难以进行。行走时低头盯视地面行走时低头盯视地面下肢伸肌及上肢屈肌张力增高下肢伸肌及上肢屈肌张力增高床床轮椅转移时，抬头伸颈轮椅转移时，抬头伸颈上肢伸展，下肢屈曲不能上肢伸展，下肢屈曲不能负重负重 跌落地板跌落地板非对称性紧张性颈反射非
8、对称性紧张性颈反射卧位或坐位时，卧位或坐位时，头转向患侧头转向患侧患侧肢体僵硬伸直患侧肢体僵硬伸直头转向健侧头转向健侧 患侧上肢屈曲加重患侧上肢屈曲加重欲伸展患臂时，头必须转向患侧欲伸展患臂时，头必须转向患侧头转向患侧时头转向患侧时患手更难触及头面部患手更难触及头面部站立时头向患侧站立时头向患侧强化下肢伸肌张力，强化下肢伸肌张力，14紧张性迷路反射：紧张性迷路反射：仰卧位时仰卧位时伸肌痉挛加重，以下肢和肩胛骨明显伸肌痉挛加重，以下肢和肩胛骨明显翻身时抬头挺颈翻身时抬头挺颈翻身困难；站立时努力伸颈翻身困难；站立时努力伸颈膝踝屈曲困难膝踝屈曲困难阳性支撑反射：阳性支撑反射：行走时，患侧足趾先着地行
9、走时，患侧足趾先着地下肢伸肌张力增高，踝跖屈，膝过伸下肢伸肌张力增高，踝跖屈，膝过伸治疗时握住患者足趾治疗时握住患者足趾增加了跖屈肌的张力增加了跖屈肌的张力抓握反射抓握反射放置任何物品在手中放置任何物品在手中增加腕、指屈肌群的张力，引起肘关节屈曲增加腕、指屈肌群的张力，引起肘关节屈曲手功能部分恢复患者捏橡皮圈或皮球手功能部分恢复患者捏橡皮圈或皮球同上。同上。自助训练时，健手握患手伸臂练习时触碰手掌面自助训练时，健手握患手伸臂练习时触碰手掌面可主动伸展手指的患者，可抓握物体，但放下物体困难可主动伸展手指的患者，可抓握物体，但放下物体困难15失语症类型失语症类型运动性失语运动性失语感觉性失语感觉性
10、失语传导性失语传导性失语经皮质运动性失语经皮质运动性失语经皮质感觉性失语经皮质感觉性失语命名性失语命名性失语完全性失语完全性失语皮层下失语皮层下失语主要表现主要表现1.1.听理解障碍听理解障碍2.2.言语表达障碍言语表达障碍3.3.阅读障碍阅读障碍4.4.书写障碍书写障碍16卒中后29-60%有吞咽功能障碍。表现形式为假性球麻痹（多见）球麻痹卒中后主要障碍在卒中后主要障碍在口腔期口腔期：因口唇、颊肌、舌及软腭麻痹，食物从口唇流出，口腔内压充分 升高，食团经口腔向咽部及食管入口部移动困难。咽咽 期期：食管入口部的收缩肌（回缩肌、咽提肌）不能驰缓，食管入口 处开大不全等阻碍食团块进 入食管，软腭上
11、抬及喉头上抬 不良，可导致食物逆流入鼻腔及误入气管。17特殊感觉障碍偏盲、象限盲、全盲、复视嗅觉减退普通感觉障碍浅感觉障碍深感觉障碍18意识改变意识改变注意力障碍注意力障碍记忆力减退记忆力减退知觉障碍知觉障碍失认症失认症视觉失认视觉失认听觉失认听觉失认视空间认知障碍（空间定位、方向距离判断、地理定向、半侧空间忽略视空间认知障碍（空间定位、方向距离判断、地理定向、半侧空间忽略等）等）失用症失用症意念性失用意念性失用:会动作的分解运动会动作的分解运动,但不会组合运动但不会组合运动.如点烟如点烟.意念运动性失用意念运动性失用(肢体运动性、口颜面肢体运动性、口颜面):):会自发的运动会自发的运动,但不
12、会按指令完但不会按指令完成动作成动作.如刷牙如刷牙.执行功能障碍执行功能障碍19（六）脑卒中后心理（六）脑卒中后心理-精神障碍精神障碍情感障碍抑郁(18-54%)焦虑(3.5-24%)意志缺乏和淡漠(22%)心理和行为障碍否认学习行为适应行为20（七）脑卒中后二便功能障碍（七）脑卒中后二便功能障碍脑卒中后排尿障碍(尿失禁/尿潴留)发生率:急性期24-70%,1年后20%.病变部位:额叶或额顶叶皮层/左半球/卒中面积较大预后较差脑卒中后排便障碍(失禁/便秘)大便失禁说明病变范围大,预后差.便秘以恢复期及后遗症期为多见.21肩关节常见问题肩关节常见问题肩肩-手综合症（发病后手综合症（发病后1313
13、个月，发生率个月，发生率12-23%12-23%）肩痛（早期或发病后几个月，发生率肩痛（早期或发病后几个月，发生率8-40%8-40%）肩关节半脱位（发病后肩关节半脱位（发病后1 1个月之内，发生率个月之内，发生率60-80%60-80%）废用综合征废用综合征肌无力、肌萎缩、关节挛缩、骨质疏松、体位性低血压、心肺功肌无力、肌萎缩、关节挛缩、骨质疏松、体位性低血压、心肺功能下降、体液平衡、消化功能、泌尿系、内分泌、营养代谢、精能下降、体液平衡、消化功能、泌尿系、内分泌、营养代谢、精神心理、压疮神心理、压疮误用和过用综合征误用和过用综合征异位骨化异位骨化深静脉血栓深静脉血栓臂丛神经损伤臂丛神经损伤
14、持续植物状态持续植物状态跌倒跌倒22植物状态植物状态认知功能丧失认知功能丧失,无意识活动无意识活动,不能执行指令不能执行指令.保持自主呼吸和血压保持自主呼吸和血压.有睡眠有睡眠-觉醒周期觉醒周期.不能理解和表达语言不能理解和表达语言.可无目的的眼球跟综运动可无目的的眼球跟综运动.丘脑下部及脑干功能基本保存丘脑下部及脑干功能基本保存.持续植物状态持续植物状态:植物状态超过以下时间者植物状态超过以下时间者急性穿通性颅脑外伤急性穿通性颅脑外伤1212个月个月急性非穿通性颅脑外伤急性非穿通性颅脑外伤3 3个月个月代谢或变性疾病代谢或变性疾病1313个月个月脑先天畸形无脑新生儿脑先天畸形无脑新生儿.低反
15、应状态低反应状态有原始的神经行为反应有原始的神经行为反应(如抓握反射如抓握反射)有基本的认知间接反应有基本的认知间接反应(与指令不协调与指令不协调)存在某些皮质功能的反应及对外界现象环境刺激的认识水平存在某些皮质功能的反应及对外界现象环境刺激的认识水平.,(.,(但多变但多变)23第三节第三节 脑卒中的康复评定脑卒中的康复评定24一、意识水平评价量表一、意识水平评价量表Glasgow昏迷量表（昏迷量表（GCS）二、神经功能缺损评测二、神经功能缺损评测NIHSSMESSSMESSSCanadian神经功能量表神经功能量表三、整体残疾量表三、整体残疾量表改良改良Rankin量表量表25四、运动功能
16、的评定四、运动功能的评定BrunnstromBrunnstrom偏瘫运动功能评定法偏瘫运动功能评定法简化简化Fugl-MeyerFugl-Meyer运动功能评定法运动功能评定法（FMA）躯干控制的躯干控制的Sheikh评评运动功能评定量表（运动功能评定量表（MASMAS）澳大利亚）澳大利亚RivermeadRivermead运动指数（运动指数（RMIRMI）英国）英国驰缓性麻痹的评定驰缓性麻痹的评定轻度轻度中到重度中到重度五、痉挛的评定五、痉挛的评定改良改良Ashworth评定评定26六、感觉功能的评定六、感觉功能的评定浅感觉检查浅感觉检查简化的感觉指数评分（简化的感觉指数评分（SIS）自发痛
17、的评分自发痛的评分简式简式MCgill疼痛问卷（疼痛问卷（MPQ）七、平衡功能的评定七、平衡功能的评定修定的修定的SemansBerg平衡量表平衡量表27八、日常生活活动能力等的评定八、日常生活活动能力等的评定PADL评定（评定（MBI）IADL评定（评定（FAQ）功能独立性评定（功能独立性评定（FIM）九、严重认知障碍的评定九、严重认知障碍的评定简明认知障碍的评定（简明认知障碍的评定（MMSE）脑血管性痴呆的鉴别（脑血管性痴呆的鉴别（Hachinski-HIS）28十、非痴呆性认知障碍的评定十、非痴呆性认知障碍的评定注意力的评定注意力的评定成套认知能力评定成套认知能力评定知觉障碍的评定（失认
18、、失用）知觉障碍的评定（失认、失用）十一、生活质量的评定十一、生活质量的评定SF-36健康调查健康调查SS-QOL29失语症失语症：北京医科大学汉语失语成套测验(ABC)中国康复中心汉语标准失语症检查(CRRCAE)波士顿诊断性失语检查构音障碍构音障碍：Frenchay构音障碍检查法 吞咽障碍吞咽障碍：洼田饮水试验 认知功能障碍认知功能障碍：MMSE、MOCA认知功能检查 抑郁抑郁：抑郁自评量表（SDS）汉密尔顿抑郁量表（HRSD)焦虑焦虑：焦虑自评量表（SAS）汉密尔顿焦虑量表HAMA）30第四节第四节 脑卒中的康复脑卒中的康复31预防、认识和处理脑卒中时的各种神经功能缺损和预防、认识和处理
19、脑卒中时的各种神经功能缺损和医学的合并症及并发症，避免废用及误用综合症医学的合并症及并发症，避免废用及误用综合症使患者最大限度地生活独立使患者最大限度地生活独立使患者和家庭成员在心理上获得最大限度地适应使患者和家庭成员在心理上获得最大限度地适应通过社会的参与预防续发性残疾通过社会的参与预防续发性残疾尽可能地提高患者的生活质量尽可能地提高患者的生活质量预防脑卒中和其他血管性疾病的再发预防脑卒中和其他血管性疾病的再发321 1、预防残疾的发生和改善运动、言语交流、认知、以及其预防残疾的发生和改善运动、言语交流、认知、以及其他受损的功能（身体水平上）他受损的功能（身体水平上）2 2、尽可能地恢复患者
20、的日常生活活动能力（活动水平上）、尽可能地恢复患者的日常生活活动能力（活动水平上）3 3、使患者在精神心理和社会上再适应，以恢复其自立的能、使患者在精神心理和社会上再适应，以恢复其自立的能力、社会的活动和人际间的关系，提高患者的生存质量力、社会的活动和人际间的关系，提高患者的生存质量与脑卒中有关的生活质量（参与水平上）与脑卒中有关的生活质量（参与水平上）33病情稳定病情稳定，即神经功能缺损不再恶化，合并症、即神经功能缺损不再恶化，合并症、并发症稳定和得到控制；并发症稳定和得到控制；有明显的持续性神经功能缺损有明显的持续性神经功能缺损，如运动功能如运动功能障碍、自主活动障碍、言语交流障碍、大小便
21、控制障碍、自主活动障碍、言语交流障碍、大小便控制障碍、认知功能障碍或吞咽障碍等；障碍、认知功能障碍或吞咽障碍等；有充分的认知功能有充分的认知功能可以完成学习活动可以完成学习活动；有充分的交流能力有充分的交流能力可以和治疗师完成交流性活可以和治疗师完成交流性活动动；有耐受主动性康复训练的体质有耐受主动性康复训练的体质：如支撑坐位如支撑坐位可达一小时或可从事康复活动；可达一小时或可从事康复活动；预计可以达到康复治疗的目的预计可以达到康复治疗的目的。34病情过于严重或在进行性加重中病情过于严重或在进行性加重中，如深度昏如深度昏迷、颅压过高、严重的精神障碍、血压过高、神经迷、颅压过高、严重的精神障碍、
22、血压过高、神经病学症状仍在进行发展中等；病学症状仍在进行发展中等；伴有严重的合并症伴有严重的合并症，如严重的感染（吸入性肺如严重的感染（吸入性肺炎等），糖尿病酮症、急性心肌梗死等；炎等），糖尿病酮症、急性心肌梗死等；存在严重的系统性并发症存在严重的系统性并发症，如失代偿性心功如失代偿性心功能不全、心绞痛、急性肾功能不全、活动风湿，严能不全、心绞痛、急性肾功能不全、活动风湿，严重的精神病等。重的精神病等。351 1、早期开始、早期开始病情稳定病情稳定4848小时后小时后急性期开始急性期开始介入介入ICUICU2 2、循序渐进、循序渐进运动功能运动功能日常生活活动（日常生活活动（ADL)ADL)生
23、活质量生活质量3 3、全面康复、全面康复除运动康复外除运动康复外,应注意各种功能障碍同时康复应注意各种功能障碍同时康复.4 4、主动参与、主动参与病人及其家属病人及其家属365 5、强化训练、强化训练治疗处方治疗处方时间时间剂量剂量6、康复与治疗并进、康复与治疗并进7、合理用药、合理用药8、预防再发、预防再发9 9、各部门协作、各部门协作临床科室与康复科临床科室与康复科医生、治疗师、护士医生、治疗师、护士1010、持之以恒、持之以恒急性期：发病急性期：发病1 1个月内个月内恢复期：发病后恢复期：发病后2 2年内年内后遗症期：后遗症期：2 2年以后年以后371重视早期康复重视早期康复：早期康复对
24、于预防并发症、改善功能非常重要，特别是早期床旁的康复如患肢的保护，被动活动等，这些方法简单实用，很容易掌握，也非常有效，建议各医院能充分重视。2强调持续康复强调持续康复：应该指出的是，有些功能障碍是要遗留很长时间的，甚至终身遗留。因此，建议能建立起由综合医院急性期到社区医疗的持续康复体系，与国际上目前脑血管病康复方案相似，使患者享受到完整、衔接的康复。3重视心理康复重视心理康复：脑血管病患者的心理疾患非常突出，但往往会被忽略，心理疾患对患者的功能恢复非常不利，一定要高度重视，积极治疗。4重视家庭成员的参与重视家庭成员的参与：患者最终要回归家庭因此家庭成员对患者恢复起非常重要的作用，应该让家庭成
25、员充分了解患者的情况，包括功能障碍和心理问题，以便能相互适应，还应掌握一定的康复手段。为患者进行必要的康复训练。38手指屈伸运动可能的时间手指屈伸运动可能的时间 恢复程度预测恢复程度预测发病当日几乎可发病当日几乎可全部恢复到正常手全部恢复到正常手发病后发病后1个月个月大部分恢复正常手，少数大部分恢复正常手，少数停留在辅助手发病后停留在辅助手发病后3个月个月部分恢复到辅助手，大部部分恢复到辅助手，大部分为废用手分为废用手发病后发病后3个月个月仅部分可能全部为废用手仅部分可能全部为废用手39八、步行恢复预测八、步行恢复预测40八、决定脑血管病预后的因素八、决定脑血管病预后的因素内在因素内在因素脑损
26、伤程度脑损伤程度病变性质（出血、梗塞）病变性质（出血、梗塞）病变部位病变部位病变大小病变大小病情进展逐势病情进展逐势患者个体因素患者个体因素年龄年龄生活史：烟、酒嗜好生活史：烟、酒嗜好营养状况营养状况脑血管病史脑血管病史心、肺、肾内科并发症心、肺、肾内科并发症外在因素外在因素1 1、治疗开始时间、治疗开始时间2 2、药物、手术、药物、手术3 3、护理、护理4 4、继发并发症、继发并发症5 5、家庭照顾、家庭照顾6 6、经济能力、经济能力7 7、是否进行康复、是否进行康复8 8、康复开始时间、康复开始时间9 9、是否在卒中单元、是否在卒中单元41既往有卒中史既往有卒中史弛缓生瘫痪持续一个月以上弛
27、缓生瘫痪持续一个月以上坐位平衡差坐位平衡差尿失禁尿失禁便失禁便失禁失语失语半侧空间失语、失认失用半侧空间失语、失认失用抑郁、痴呆抑郁、痴呆精神症状精神症状深感觉障碍深感觉障碍共济失调、眼震、复视、注视麻痹、视野受损共济失调、眼震、复视、注视麻痹、视野受损42要使脑卒中患者获得最好的恢复，就应该在患病初期住在具有特殊专业训练的脑要使脑卒中患者获得最好的恢复，就应该在患病初期住在具有特殊专业训练的脑卒中单元。卒中单元。脑卒中初始，很难预测最终恢复的程度。一般在发病脑卒中初始，很难预测最终恢复的程度。一般在发病2周后判断较合理。周后判断较合理。早期的康复治疗能够降低并发症的发生。早期的康复治疗能够降低并发症的发生。急性期的主动坐位训练是预防因长期卧床发生合并症的关键。急性期的主动坐位训练是预防因长期卧床发生合并症的关键。主动坐位平衡训练时间开始的越迟，抗重力控制及高整越感到恐惧和复杂。主动坐位平衡训练时间开始的越迟，抗重力控制及高整越感到恐惧和复杂。坐位及站位的主动训练在生命体征稳定后应立即开始。坐位及站位的主动训练在生命体征稳定后应立即开始。要使患者和家属了解和学习脑卒中康复的过程及康复的重要性。要使患者和家属了解和学习脑卒中康复的过程及康复的重要性。尽早站立的控制、及早的活动通常有助于患者克服一过性尿失禁。尽早站立的控制、及早的活动通常有助于患者克服一过性尿失禁。43