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1、 老年人用药安全老年人用药安全l老年人身体构成成分的变化老年人身体构成成分的变化l1.1.体液量减少体液量减少：主要是细胞内液：主要是细胞内液l体液总量体液总量:体重体重60%60%（男）、（男）、50%50%（女）（女）l6060岁以上为岁以上为51.5%51.5%（男），（男），45%45%（女）。（女）。l2.2.细胞数量减少细胞数量减少（细胞总量减少和细胞（细胞总量减少和细胞萎缩）萎缩）l某些脏器重量减轻某些脏器重量减轻.组织与器官萎缩，组织与器官萎缩，l以骨骼肌、脾脏、性腺、肝脏、肾脏明以骨骼肌、脾脏、性腺、肝脏、肾脏明显显7575岁老人细胞减少岁老人细胞减少30%30%。3.3.脂
2、肪增加脂肪增加一、老年人药物代谢特点一、老年人药物代谢特点 l药物代谢动力学：是研究药物在体内药物代谢动力学：是研究药物在体内吸收吸收、分分布、布、代谢、代谢、排泄排泄过程及过程及药物浓度药物浓度随时间变化的随时间变化的规律规律l老年人特点老年人特点：l药代动力学药代动力学过程降低过程降低l大多数药物的大多数药物的吸收减少吸收减少；l药物的药物的代谢、排泄降低代谢、排泄降低；l药物消除半衰期延长，血药浓度高。药物消除半衰期延长，血药浓度高。(一一)吸收吸收口服是最常用途径口服是最常用途径老年人：老年人：药物口服吸收减少药物口服吸收减少胃酸分泌减少，对药物的解离和溶解降低；胃酸分泌减少，对药物的
3、解离和溶解降低；胃肠道排空速率减慢；胃肠道排空速率减慢；胃肠道血流减少，胃肠道血流减少，6565岁约减少岁约减少40%40%；胃肠道细胞吸收表面积减少、吸收功能降胃肠道细胞吸收表面积减少、吸收功能降低。低。（二）药物的分布（二）药物的分布 1.1.机体成分改变的影响机体成分改变的影响l细胞内液减少，故水溶性药物如乙醇、吗啡细胞内液减少，故水溶性药物如乙醇、吗啡等分布容积减小，血药浓度增加。等分布容积减小，血药浓度增加。l脂肪组织增加，故脂溶性药物如安定、硝基脂肪组织增加，故脂溶性药物如安定、硝基安定、利多卡因等在老年人组织中分布容积增安定、利多卡因等在老年人组织中分布容积增大，药物作用持续较久
4、，半衰期延长。大，药物作用持续较久，半衰期延长。2.2.血浆白蛋白含量减少的影响：血浆白蛋白含量减少的影响：使药物游离型成分增加，药效增强，易引起不使药物游离型成分增加，药效增强，易引起不良反应。良反应。如如华法令华法令，与血浆白蛋白结合减少，与血浆白蛋白结合减少（三）代谢（三）代谢l肝脏是主要场所。包括肝脏是主要场所。包括氧化、还原、水解、氧化、还原、水解、结合。结合。l肝脏萎缩（成年人肝重肝脏萎缩（成年人肝重1200g,701200g,70岁岁741g741g）、）、肝血流减少（约减少肝血流减少（约减少40%40%）、代谢酶活性下）、代谢酶活性下降。降。代谢率为年轻人的代谢率为年轻人的65
5、%65%。l l使药物半衰期延长，故在接受以肝灭活为使药物半衰期延长，故在接受以肝灭活为主的药物时，剂量应适当减低。主的药物时，剂量应适当减低。（四）排泄（四）排泄l大多数药物经肾脏排泄大多数药物经肾脏排泄l主要由肾脏排泄的药物主要由肾脏排泄的药物半衰期延长半衰期延长，药物廓清率下降，血浆峰浓度提高，药物廓清率下降，血浆峰浓度提高，药理作用增强甚至出现毒性。药理作用增强甚至出现毒性。*二、老年人的药效学特点二、老年人的药效学特点l药效学：是研究药物对机体的作用及作用药效学：是研究药物对机体的作用及作用机制。机制。老年人特点老年人特点：l对对大多数大多数药物药物敏感性敏感性增高、作用增强增高、作
6、用增强l药物药物耐受性下降耐受性下降l不良反应发生率增加不良反应发生率增加（一）对（一）对CNSCNS抑制药、中枢性镇痛药敏感性增高抑制药、中枢性镇痛药敏感性增高lCNSCNS抑制药抑制药：镇静催眠药、抗抑郁药：镇静催眠药、抗抑郁药l中枢性镇痛药中枢性镇痛药：吗啡、哌替啶可引起脑缺氧吗啡、哌替啶可引起脑缺氧（二）（二）对心血管系统药物敏感性增高对心血管系统药物敏感性增高如如:洋地黄毒性反应增强、易出现中毒洋地黄毒性反应增强、易出现中毒 降压药、利尿药、血管扩张剂易出现体位性低血压降压药、利尿药、血管扩张剂易出现体位性低血压（三）其他（三）其他 糖皮质激素糖皮质激素-易出现消化性溃疡、出血、骨质
7、疏松易出现消化性溃疡、出血、骨质疏松 降糖药敏感性增强降糖药敏感性增强-易出现低血糖，如胰岛素易出现低血糖，如胰岛素 对肝脏有损害的药耐受性对肝脏有损害的药耐受性下降：如利福平、异烟肼下降：如利福平、异烟肼 对排泄慢及易引起电解质紊乱对排泄慢及易引起电解质紊乱 单一用药耐受性较好，多药合用耐受性下降单一用药耐受性较好，多药合用耐受性下降l1、多药合用药物耐受性下降、多药合用药物耐受性下降l2、对肝脏有损害的药耐受性下降：如利福平、对肝脏有损害的药耐受性下降：如利福平、异烟肼异烟肼l3、对排泄慢及易引起电解质紊乱的药耐受性下、对排泄慢及易引起电解质紊乱的药耐受性下降降l4、易引起呼吸中枢抑制（引
8、起缺氧）的药耐受、易引起呼吸中枢抑制（引起缺氧）的药耐受性下降：如哌替啶性下降：如哌替啶l5、胰岛素耐受性下降、胰岛素耐受性下降三、三、老年人的用药原则老年人的用药原则 WHOWHO合理用药定义：合理用药定义：l药物药物种类种类要要适合其临床的需要适合其临床的需要l药物药物剂量剂量应符合患者的个体化要求，疗程适当应符合患者的个体化要求，疗程适当l药物药物价格价格最为最为低廉低廉。l包含三个基本要素：包含三个基本要素：有效、安全、经济有效、安全、经济。l老年人用药原则：老年人用药原则：(一）选择药物的原则一）选择药物的原则l1 1、六先六后六先六后：先明确诊断后用药；先明确诊断后用药；先非药物疗
9、法后药物疗法；先非药物疗法后药物疗法；先老药后新药；先老药后新药；先中药后西药；先中药后西药；先外用药后内服药；先外用药后内服药；先内服后注射。先内服后注射。l2 2、减少用药种类、用药量、减少用药种类、用药量l3 3、慎用或禁用敏感药、慎用或禁用敏感药l4 4、减少和控制滋补药和抗衰老药，、减少和控制滋补药和抗衰老药，（二）应用药物的原则（二）应用药物的原则（5 5项）项）【准确合理用药【准确合理用药-受益原则】受益原则】要求：要求：1 1、用药要有明确的适应证。、用药要有明确的适应证。2 2、受益、受益/风险风险 1 1。治疗好处风险。治疗好处风险3 3、选择疗效确切毒副作用小的药物。、选
10、择疗效确切毒副作用小的药物。例如例如：无危险因素的非瓣膜性心房纤颤患者，若：无危险因素的非瓣膜性心房纤颤患者，若用抗凝治疗并发出血危险每年约用抗凝治疗并发出血危险每年约1.3%1.3%，而未采，而未采用者每年发生脑卒中仅用者每年发生脑卒中仅0.6%0.6%。又如又如：老年人心律失常，当既无器质性心脏病又：老年人心律失常，当既无器质性心脏病又无血流动力学障碍时，长期用抗心律失常药可无血流动力学障碍时，长期用抗心律失常药可使死亡率增加使死亡率增加 对有些病症，如失眠、多梦，可不用药对有些病症，如失眠、多梦，可不用药 【小剂量原则【小剂量原则】l中国药典规定：中国药典规定：l老年人用药量为成人量的老
11、年人用药量为成人量的3/43/4；开始用；开始用1/41/41/31/3剂量，然后根据临床反应调整剂量，直至出现剂量，然后根据临床反应调整剂量，直至出现满意疗效而无药物不良反应为止。满意疗效而无药物不良反应为止。l老年人用药要遵循老年人用药要遵循从小剂量开始逐渐达到适宜从小剂量开始逐渐达到适宜于个体的最佳剂量。于个体的最佳剂量。l有学者提出：从有学者提出：从5050岁开始，每增加岁开始，每增加1 1岁，剂量应比成人岁，剂量应比成人药量减少药量减少1%1%，60608080岁应为成人量的岁应为成人量的3/43/4，8080岁以上为岁以上为成人量的成人量的2/32/3即可。即可。l最低有效量，才是
12、老年人的最佳用药剂量。最低有效量，才是老年人的最佳用药剂量。【5种药物原则】种药物原则】老年人平均患有老年人平均患有6 6种疾病，常多药合用，多者种疾病，常多药合用，多者3636种。同时用药种。同时用药5 5种以下，药物不良反应发生率为种以下，药物不良反应发生率为6%-8%6%-8%，同时用，同时用6-106-10种时种时升至升至40%40%，同时用，同时用15-2015-20种以上时，发生率升至种以上时，发生率升至80%-100%80%-100%。l了解药物的局限性，许多老年疾病无相应有效药物。了解药物的局限性，许多老年疾病无相应有效药物。l抓主要矛盾，选主要药物。对疗效不明显、耐受差、未抓
13、主要矛盾，选主要药物。对疗效不明显、耐受差、未按医嘱服用药物可终止，病情不稳定可放宽，病情稳定后按医嘱服用药物可终止，病情不稳定可放宽，病情稳定后遵守遵守5 5种药原则。种药原则。l选用具有兼顾治疗作用的药物：如高血压合并心绞痛者，选用具有兼顾治疗作用的药物：如高血压合并心绞痛者，可用可用受体阻滞剂及钙拮抗剂；高血压合并前列腺肥大者，受体阻滞剂及钙拮抗剂；高血压合并前列腺肥大者，可用可用受体阻滞剂。受体阻滞剂。l重视非药物治疗。重视非药物治疗。l减少和控制服用补药。减少和控制服用补药。【择时原则【择时原则】l根据时间生物学和时间药理学的原理，选择最根据时间生物学和时间药理学的原理，选择最合适的
14、用药时间进行治疗，以提高疗效和减少合适的用药时间进行治疗，以提高疗效和减少毒副作用。毒副作用。如：优降糖、糖适平在饭前半小时用药如：优降糖、糖适平在饭前半小时用药 二甲双胍应在饭后用药二甲双胍应在饭后用药 拜糖平与食物同服拜糖平与食物同服 【暂停用药原则【暂停用药原则】l老年人在用药期间，一旦出现新的症状，老年人在用药期间，一旦出现新的症状，应考虑为应考虑为药物的不良反应药物的不良反应或是或是病情进展病情进展。l前者应停药，后者则应加药。前者应停药，后者则应加药。l对于服药的老年人出现新的症状，停药受对于服药的老年人出现新的症状，停药受益可能多于加药受益。益可能多于加药受益。l暂停用药是现代老
15、年病学中最简单、有效暂停用药是现代老年病学中最简单、有效的干预措施之一。的干预措施之一。四、老年人用药常见问题四、老年人用药常见问题1 1、药物中毒、药物中毒l生理因素生理因素：肾脏排泄毒物的功能下降，肝脏解：肾脏排泄毒物的功能下降，肝脏解毒功能降低，毒功能降低，l6060岁以上肾脏排毒功能比岁以上肾脏排毒功能比2525岁时下降岁时下降20%20%。肝。肝血流下降血流下降40%40%l病理因素病理因素：多种疾病共存、症状不典型、感受：多种疾病共存、症状不典型、感受性降低性降低l药物因素药物因素 同时接受多种药物治疗，易产生相互作用。同时接受多种药物治疗，易产生相互作用。2 2、服药依从性差、服
16、药依从性差（1 1）用药知识缺乏）用药知识缺乏l用药存在误区：新药、贵药、滥用非处方药用药存在误区：新药、贵药、滥用非处方药 擅自服用、滥用滋补药、保健药、抗衰老药和擅自服用、滥用滋补药、保健药、抗衰老药和维生素，。维生素，。l认识和理解能力下降：错服、漏服认识和理解能力下降：错服、漏服l记忆力减退：用药的次数和剂量不当记忆力减退：用药的次数和剂量不当（2 2）心理因素：）心理因素：（3 3）经济和家庭因素：）经济和家庭因素：五、常见药物不良反应和原因五、常见药物不良反应和原因（一）（一）常见药物不良反应常见药物不良反应l1.1.精神症状精神症状l老年人老年人CNSCNS对某些药物的敏感性增高
17、，可对某些药物的敏感性增高，可引起精神错乱、抑郁和痴呆等。引起精神错乱、抑郁和痴呆等。如：洋地黄、降压药和消炎痛等可引起老如：洋地黄、降压药和消炎痛等可引起老年抑郁症；年抑郁症；中枢抗胆碱药安坦，可致精神错乱；中枢抗胆碱药安坦，可致精神错乱；老年痴呆患者使用中枢抗胆碱药、左旋多老年痴呆患者使用中枢抗胆碱药、左旋多巴或金刚烷胺，可加重痴呆症状。巴或金刚烷胺，可加重痴呆症状。2.2.耳毒性耳毒性 l氨基糖苷类抗生素、多粘菌素可损害听神经。氨基糖苷类抗生素、多粘菌素可损害听神经。l前庭损害的主要症状：眩晕、头痛、恶心、共前庭损害的主要症状：眩晕、头痛、恶心、共济失调济失调;l耳蜗损害的症状：耳鸣、耳
18、聋。耳蜗损害的症状：耳鸣、耳聋。3.3.体位性低血压体位性低血压l降压药、三环抗抑郁药、利尿剂、血管扩张药降压药、三环抗抑郁药、利尿剂、血管扩张药时，易发生体位性低血压。时，易发生体位性低血压。l4.4.尿潴留尿潴留l三环抗抑郁药和抗帕金森病药有副交感神经阻三环抗抑郁药和抗帕金森病药有副交感神经阻滞作用，使用时，开始以小剂量分次服用，然滞作用，使用时，开始以小剂量分次服用，然后逐渐加量。后逐渐加量。l前列腺增生老人，使用速尿、利尿酸等强效利前列腺增生老人，使用速尿、利尿酸等强效利尿剂也引起尿潴留尿剂也引起尿潴留l5.5.药物中毒药物中毒 （二）老年人药物不良反应发生率高的原因（二）老年人药物不
19、良反应发生率高的原因 1.1.同时接受多种药物同时接受多种药物2.2.药动学和药效改变药动学和药效改变 l药物代谢和排泄能力减弱，使具有药理活性的药物代谢和排泄能力减弱，使具有药理活性的代谢产物蓄积。代谢产物蓄积。l老年人中枢神经系统对某些药物特别敏感，镇老年人中枢神经系统对某些药物特别敏感，镇静药易引起中枢过度抑制；静药易引起中枢过度抑制；l老年人免疫功能下降，使药物变态反应发生率老年人免疫功能下降，使药物变态反应发生率增加。增加。3.3.滥用非处方药滥用非处方药 l擅自服用、滥用滋补药、保健药、抗衰老药和擅自服用、滥用滋补药、保健药、抗衰老药和维生素，用药的次数和剂量不当，易产生药物维生素
20、，用药的次数和剂量不当，易产生药物不良反应。不良反应。老年人用药指导1 1、口服用药、口服用药l严格遵医嘱严格遵医嘱l用水量用水量l服药体位服药体位l片剂分成小片片剂分成小片l长期用药者不宜随意停药长期用药者不宜随意停药l定期复查肝功能定期复查肝功能l家庭药物保管：家庭药物保管：2 2、注射用药指导、注射用药指导 肌注、输液肌注、输液3 3、其它给药途径、其它给药途径l4 4、常用药物使用注意、常用药物使用注意l抗生素：过敏史、禁忌配伍、有效血浓度抗生素：过敏史、禁忌配伍、有效血浓度l降压药：小剂量开始，逐渐降压，不突然停药降压药：小剂量开始，逐渐降压，不突然停药l强心甙类：易发生蓄积中毒强心甙类：易发生蓄积中毒l抗心律失常药：可抑制窦房结及传导束的作用抗心律失常药：可抑制窦房结及传导束的作用l利尿剂：利尿剂：l镇静药镇静药l降糖药降糖药l 受体阻断剂：常用于高血压、心绞痛、心梗受体阻断剂：常用于高血压、心绞痛、心梗