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1、糖尿病的治疗糖尿病的治疗北京麦邦2型糖尿病患者治疗原则2型糖尿病治疗为一长期过程型糖尿病治疗为一长期过程(数十年数十年)应尽可能防止、延缓胰岛素抵抗、胰岛素分泌缺陷恶化应尽可能防止、延缓胰岛素抵抗、胰岛素分泌缺陷恶化尽可能防止、延缓慢性并发症发生尽可能防止、延缓慢性并发症发生长期、良好控制血糖为治疗的关键长期、良好控制血糖为治疗的关键生活方式生活方式(饮食、运动饮食、运动)改进为最基本治疗改进为最基本治疗合理选用口服抗糖尿病药及胰岛素合理选用口服抗糖尿病药及胰岛素单一药物效果差时联合用药单一药物效果差时联合用药全面控制危险因子高血压、高血脂、肥胖等全面控制危险因子高血压、高血脂、肥胖等总之，2
2、型糖尿病的治疗是一个漫长的过程，需要十、二十年甚至更久。要尽可能防止、延缓胰岛素抵抗及细胞分泌胰岛素缺陷。尽可能防止延缓慢性并发症的发生。长期、良好控制血糖是关健。生活方式中注急饮食不能摄入太多热量，如脂肪，并且要适当运动，这是最基本的治疗。合理选择口服抗糖尿病药，必要时需要用胰岛素。单一药物效果差时要及时联合用二种药物，更好地控制血糖。同时，要全面控制危险因子，例如高血脂、高血压、高体重，这样才能较理想地治疗糖尿病，降低其慢性并发症的发生率和死亡率。糖尿病的治疗一、一般治一、一般治疗二、二、饮食治食治疗三、体育三、体育锻炼四、口服降糖四、口服降糖药物治物治疗五、胰五、胰岛素治素治疗六、胰腺和
3、胰六、胰腺和胰岛移植移植七、糖尿病合并妊娠的治七、糖尿病合并妊娠的治疗口服降糖药分类促进胰岛素分泌：磺脲类 瑞格列耐（诺和龙）增加胰岛素敏感性 二甲双胍 噻唑烷二酮 葡萄糖苷酶抑制剂 糖尿病的药物治疗糖尿病的药物治疗磺酰脲类药物磺酰脲类药物双胍类药物双胍类药物-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂苯甲酸衍生物苯甲酸衍生物胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂联合用药联合用药血糖血糖糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂磺酰脲类磺酰脲类二甲双胍二甲双胍肝糖产生肝糖产生外周组织的利用外周组织的利用肠道对葡萄糖吸收肠道对葡萄糖吸收胰岛素分泌胰岛素分泌药物作用的位点药物作用的位点Mooradian AD,Thurman Je.Drugs.1
4、999;57(1):19-29磺酰脲类口服降糖药磺酰脲类口服降糖药W磺磺酰酰脲脲类类口口服服降降糖糖药药通通过过对对胰胰脏脏 细细胞胞的的刺刺激激而促进胰岛素的分泌而促进胰岛素的分泌W常用的磺酰脲类降糖药为：常用的磺酰脲类降糖药为：甲苯磺丁脲（甲苯磺丁脲（D860D860）格列苯脲（优降糖）格列苯脲（优降糖）格列齐特（达美康）格列齐特（达美康）格列吡嗪（美吡哒）格列吡嗪（美吡哒）格列喹酮（糖适平）格列喹酮（糖适平）格列美脲（亚莫利）格列美脲（亚莫利）磺脲类单药疗效空腹血糖下降50-70mg/dlHbA1C下降1.0-1.5%磺酰脲类降糖药存在的问题磺酰脲类降糖药存在的问题W 体重增加体重增加W
5、 剂量过大会使胰岛素分泌过量剂量过大会使胰岛素分泌过量低血糖低血糖W 使用多了以后，可能会造成胰岛使用多了以后，可能会造成胰岛 细胞疲劳，细胞疲劳，长病长病程后即使受到刺激也几乎不分泌胰岛素程后即使受到刺激也几乎不分泌胰岛素W 肝肾功能减退者应用受限肝肾功能减退者应用受限新近临床应用的药物胰岛素增敏剂（罗格列酮等）餐时血糖调节剂（瑞格列奈等）餐时血糖调节剂（瑞格列奈等）作用机制短效的，2-4小时内促进胰岛素分泌 疗效(似磺脲类)空腹血糖下降50-70mg/dlHbA1C下降1.0-1.5%二甲双胍增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用抑制肝糖异生和糖原分解，降低肝糖输出 降低体重，较少引起低血糖，肥
6、胖或超重的2型糖尿病的一线用药二甲双胍单药疗效空腹血糖下降 59-78mg/dl餐后血糖下降 83mg/dlHbA1C下降 1.5-2%Adapted from Defronzo二甲双胍禁忌症肌酐大于1.4mg/dl(90%的病例会出现肾功能衰竭)当天使用任何造影剂严重的充血性心力衰竭严重的肝脏疾病和酗酒 阿卡波糖抑抑制制小小肠肠-糖糖苷苷酶酶活活性性延缓葡萄糖吸收延缓葡萄糖吸收降低餐后高血糖降低餐后高血糖不兴奋不兴奋In分泌分泌 葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖用药指征阿卡波糖用药指征轻度空腹血糖上升的病人 (空腹血糖不高于160mg/dL)餐后高血糖的病人可以和二甲双胍、胰岛素或磺脲类合用糖耐量异
7、常的病人?阿卡波糖单药疗效 空腹血糖下降20-35mg/dlHbA1C下降0.6-1.0%噻唑烷二酮类的作用机制噻唑烷噻唑烷二酮类二酮类Cusi,1999Cusi,1999脂肪细胞脂肪细胞脂肪细胞脂肪细胞uu 胰岛素敏感性胰岛素敏感性胰岛素敏感性胰岛素敏感性=葡萄糖转化葡萄糖转化葡萄糖转化葡萄糖转化 脂肪合成脂肪合成脂肪合成脂肪合成uu 脂肪分解和脂肪分解和脂肪分解和脂肪分解和FFAFFA排出排出排出排出uu 脂肪细胞数目脂肪细胞数目脂肪细胞数目脂肪细胞数目uu leptinleptin 和和和和 TNF-TNF-分泌分泌分泌分泌(?)(?)血浆血浆血浆血浆 FFAFFAMuscle肝脏肝脏肝
8、脏肝脏?b b-细胞细胞肌肉肌肉肌肉肌肉?葡萄糖摄取葡萄糖摄取葡萄糖摄取葡萄糖摄取 肝糖产生肝糖产生肝糖产生肝糖产生 胰岛素分泌胰岛素分泌胰岛素分泌胰岛素分泌?2型糖尿病治疗中 口服制剂的联合应用2型糖尿病联合疗法的目的改善糖代谢改善糖代谢改善改善细胞功能，延缓其衰退细胞功能，延缓其衰退减轻胰岛素抵抗状态减轻胰岛素抵抗状态延缓、减少并发症的发生率、病死率延缓、减少并发症的发生率、病死率2型糖尿病联合药物治疗联合疗法提出的基础联合疗法提出的基础单单一一治治疗疗糖糖尿尿病病药药物物的的继继发发性性失效率：失效率：磺酰脲类磺酰脲类(SU)SU)每年约每年约10%10%二甲双胍类二甲双胍类(MET)M
9、ET)每年约每年约10%10%原发性失效：原发性失效：严格控制饮食，药量已达最大，严格控制饮食，药量已达最大，持续持续2 2周周,但血糖仍未达良好控制但血糖仍未达良好控制或未能降低或未能降低30%30%以上以上继发性失效：继发性失效：定义：在最初成功控制血糖后药定义：在最初成功控制血糖后药物失去疗效；物失去疗效；注意：失效并非无效注意：失效并非无效2型糖尿病联合疗法的原则掌握指征：单一药物不能满意控制血糖掌握指征：单一药物不能满意控制血糖联合应用作用方式不同的治疗糖尿病药物联合应用作用方式不同的治疗糖尿病药物发扬不同类型药物的优点发扬不同类型药物的优点减轻不同类型药物的不足之处减轻不同类型药物
10、的不足之处提高药物疗效，加强药物安全性提高药物疗效，加强药物安全性一般联合应用一般联合应用2 2种药物，必要时可用种药物，必要时可用3 3种药物种药物考虑费用效果因素考虑费用效果因素二种药物联合应用的可能选择 磺酰脲类磺酰脲类瑞格列奈瑞格列奈二甲双胍二甲双胍噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类-糖苷酶糖苷酶抑制剂抑制剂胰岛素胰岛素2型糖尿病使用胰岛素的适应症急性代谢紊乱急性应激:围手术期,围产期,严重感染,严重精神应激经OHA治疗,代谢不能控制正常者(Taskinen:FBG7.8mmolL或HbA1C8%时)长期BG过高者:FBG250mg/dl以上有严重眼、肾、神经、心血管和皮肤并发症消瘦2型病人伴有
11、并发症（可先用胰岛素）伴慢性消耗性疾病:结核病,癌症和肝硬化等有严重的肝肾功能不全者 OHA继发性失效糖尿病阶梯治疗 基础治疗：基础治疗：教育、教育、控制饮食、控制饮食、有氧锻炼、有氧锻炼、减肥减肥磺脲类药物、诺和龙、磺脲类药物、诺和龙、二甲双胍、阿卡波糖二甲双胍、阿卡波糖 单独治疗单独治疗磺脲类、诺和龙磺脲类、诺和龙 二甲双胍、阿卡波糖二甲双胍、阿卡波糖 联合用药联合用药磺脲、诺和龙、双胍、阿卡波糖与胰岛素联合磺脲、诺和龙、双胍、阿卡波糖与胰岛素联合胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素使用适应胰岛素使用适应证证1型糖尿病型糖尿病2型糖尿病型糖尿病口服药口服药无效者无效者急性并发症或严重慢性并发症急性并
12、发症或严重慢性并发症应激情况应激情况(感染感染,外伤外伤,手术等手术等)严重疾病严重疾病(如结核病如结核病)肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭妊娠妊娠糖尿病糖尿病各种继发性糖尿病各种继发性糖尿病(胰腺切除胰腺切除,肾上腺皮质激素增肾上腺皮质激素增多多症症,慢性钙化性胰腺炎等等慢性钙化性胰腺炎等等l短期短期CSII强化治疗具有快速稳定控制血糖的作强化治疗具有快速稳定控制血糖的作用用l2周的周的CSII治疗显著改善治疗显著改善B细胞功能细胞功能l胰岛素第一时相分泌的部分恢复可能是经过短胰岛素第一时相分泌的部分恢复可能是经过短期期CSII治疗的初诊治疗的初诊2型糖尿病患者维持长期血型糖尿病患者维持长期血糖控制
13、的原因糖控制的原因CSII治疗对初诊治疗对初诊2型糖尿病患者型糖尿病患者 血糖及胰岛血糖及胰岛B细胞功能的影响细胞功能的影响胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗初始初始剂量的确定剂量的确定按按病病情情轻轻重重:全全胰胰切切除除病病人人日日需需要要40405050单单位位；多数病人可从每日多数病人可从每日18182424单位。单位。国外主张国外主张 1 1型病人按型病人按0.50.50.8u/Kg0.8u/Kg体重体重,不超过不超过1.01.0；2 2型初始剂量按型初始剂量按0.30.30.8u/Kg0.8u/Kg体重体重 普通短效胰岛素治疗的不足普通短效胰岛素治疗的不足达峰时间慢达峰时间慢9090分钟
14、达峰，较难与血糖达峰同分钟达峰，较难与血糖达峰同步步由于起峰慢，为控制餐后由于起峰慢，为控制餐后2 2小时血糖、往往用小时血糖、往往用剂量偏大。剂量偏大。餐后餐后2 2小时血糖控制达标用的胰岛素剂量极易小时血糖控制达标用的胰岛素剂量极易造成下餐前低血糖造成下餐前低血糖长期加餐体重长期加餐体重 不加餐不加餐 进餐固定，生活局限性大进餐固定，生活局限性大 低低血糖发生较多血糖发生较多 超短效胰岛素的特点超短效胰岛素的特点优点：优点：A)A)起效快，达峰快，更符合生理需求起效快，达峰快，更符合生理需求 B)B)克服了普通胰岛素的缺点克服了普通胰岛素的缺点:低血糖，加餐，进食固低血糖，加餐，进食固定等
15、定等 C)C)可能使用更合理的剂量可能使用更合理的剂量 注意事项：注意事项：1 1型型DM:DM:基础及餐后胰岛素缺乏严重基础及餐后胰岛素缺乏严重 2 2型型DMDM：胰岛功能衰退明显时：胰岛功能衰退明显时,基础状态基础状态INSINS超短效胰岛素的优点超短效胰岛素的优点 与血糖的同步性最好与血糖的同步性最好 低血糖发生极少低血糖发生极少 最理想的泵用胰岛素最理想的泵用胰岛素糖尿病治疗糖尿病治疗-科学和艺术的结合科学和艺术的结合要使药物发挥更好的作用：早、巧、活、要使药物发挥更好的作用：早、巧、活、避害避害早早：才能保护：才能保护细胞细胞巧巧：适应患者的：适应患者的生理情况生理情况，对病情做一个全面的评估，对病情做一个全面的评估活活：灵活地选用不同药物，单或联用，：灵活地选用不同药物，单或联用，合理的剂量，及时增减，实现达标合理的剂量，及时增减，实现达标避害避害：尽量避免药物副作用：尽量避免药物副作用Thank you!