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1、老年患者围手术期的护理老年患者围手术期的护理此PPT下载后可任意修改编辑增删页面有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。友 情 提 示手机调成静音手机调成静音感谢您不吸烟感谢您不吸烟欢迎随时提问欢迎随时提问主要内容 一老年人围手术期特点老年围手术期心血管问题老年围手术期血糖问题二三四五老年围手术期呼吸系统问题老年围手术期急性肾损伤防治老年患者生理特点生理机能下降各个器官储备 能力降低老年人围手术期特点减轻老年围手术期并发症老年围手术期心血管问题心肌细胞数量减少心肌细胞数量减少传导系统纤维化传导系统纤维化心室与动脉顺应性降低，后负荷增加心室与动脉顺应性降低，后负荷增加受体反应性降低受体反应性
2、降低更加依赖前负荷更加依赖前负荷心室舒张功能降低心室舒张功能降低无症状的心肌缺血无症状的心肌缺血老年患者心血管系统的变化老年围手术期心血管问题结构结构水路水路电路电路功能功能心肌病心肌病冠心病冠心病心律失常心律失常心力衰竭心力衰竭 u 能否进行手术和麻醉？能否进行手术和麻醉？u 手术安全性如何？手术安全性如何？u 术前术后怎样用药？术前术后怎样用药？患者某种疾病需要手术，但他同时患有患者某种疾病需要手术，但他同时患有患者某种疾病需要手术，但他同时患有患者某种疾病需要手术，但他同时患有(或或或或者可能有）心血管疾病者可能有）心血管疾病者可能有）心血管疾病者可能有）心血管疾病外科、麻醉科和心血管医
3、遇到的问题一、心血管疾病危险分层一、心血管疾病危险分层二、手术风险分级二、手术风险分级心血管事件风险来自两个方面术前心血管评估的主要手段术前心血管评估术前心血管评估术前心血管评估术前心血管评估病病 史史体格检查体格检查特殊的心血管检查特殊的心血管检查 其中病史、体检和其中病史、体检和其中病史、体检和其中病史、体检和ECGECG是术前心脏评估的基础是术前心脏评估的基础是术前心脏评估的基础是术前心脏评估的基础心血管疾病危险分层取决于以下方面：取决于以下方面：1、心脏功能心脏功能 心脏功能分级，心脏有无显著扩大心脏功能分级，心脏有无显著扩大 2、心肌供血心肌供血 冠状动脉供血，有无心肌缺血冠状动脉供
4、血，有无心肌缺血 3、心律失常心律失常 有无严重的心律失常者有无严重的心律失常者心血管系统常见问题与处理心脏问题心脏问题临床表现临床表现辅助检查辅助检查处理处理心肌缺血心绞痛如胸闷、胸痛ECG、心超、冠脉造影心梗三项轻度-手术重度-药物治疗或PCI后手术心律失常缓慢性快速性ECG、Holter、电解质心脏电生理良性-手术严重-起搏、药物、电复律后手术心力衰竭左心衰-咳嗽、气促右心衰-腹胀、浮肿ECG、X线、心超pro-BNP心功能、-手术、-扩血管、利尿、强心、B阻滞剂心脏扩大扩张性心肌病瓣膜性心脏病ECG、X线、心超pro-BNP改善心功能瓣膜手术高血压病原发性继发性ECG、X线、心超血生化
5、130150/8090手术180/100取消手术抗凝抗血小板华法林阿司匹林四项血凝（INR）PT聚集抑制率术前停用、低分子肝素替代围手术期发生心脏问题的危险因素高危中等低危急性心梗中等度心绞痛高龄不稳定性心绞痛 之前有心梗心电图不正常慢性心衰失代偿严重心律失常严重瓣膜病变代偿性慢性心衰糖尿病肾功能不全非窦性心律 中风病史未控制的高血压-Eagle KA,Berger PB,Calkins H,et al.ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery手术种类与
6、危险程度分级 高危高危（心脏事件（心脏事件5%）中危中危（心脏事件（心脏事件1%5%）低危低危（心脏事件（心脏事件10METs），中等（），中等（4-10METs),差（差（4METs）4METs则临床危险性较小 心脏病人非心脏手术围手术期评估择期外科手术择期外科手术急诊手术急诊手术CABG 5CABG 4METs）低危手术低危手术中危手术中危手术高危手术高危手术手术室手术室考虑考虑冠状动脉造影冠状动脉造影取消或推迟手取消或推迟手术术内科治疗内科治疗体能差（体能差（4METs）手术室手术室体能差（体能差（4METs）中、低危手术中、低危手术高危手术高危手术无创检查无创检查冠脉造影冠脉造影心率增
7、快减慢心率药？血容量不足血容量不足摄入不足、排出过多摄入不足、排出过多心功能不全心功能不全心脏负荷过重、缺氧、神经激素刺激心脏负荷过重、缺氧、神经激素刺激各类型缺氧各类型缺氧乏氧性、贫血性、循环性、组织中毒性乏氧性、贫血性、循环性、组织中毒性电解质紊乱电解质紊乱低钾血症低钾血症阻塞性休克阻塞性休克充盈受限、流出道梗阻、心包填塞、主充盈受限、流出道梗阻、心包填塞、主A夹层等夹层等快速型心律失常快速型心律失常室上速、房颤、室速等室上速、房颤、室速等代谢综合征代谢综合征发热发热医源性干预医源性干预非药物性因素（吸痰、体位），非药物性因素（吸痰、体位），药物性性因素（多巴胺、去甲肾、茶碱、硝酸酯）药物
8、性性因素（多巴胺、去甲肾、茶碱、硝酸酯）尿潴留尿潴留尿潴留、导尿管堵塞尿潴留、导尿管堵塞老年围手术期呼吸系统问题胸壁顺应性降低胸壁顺应性降低最大吸气与呼气力量下降最大吸气与呼气力量下降肺的弹性下降肺的弹性下降通气通气血流比值降低血流比值降低PaO2降低降低FVC与与FEV1降低降低机体对低氧血症与高碳酸血症的反应下降机体对低氧血症与高碳酸血症的反应下降呼吸道保护机制缺陷呼吸道保护机制缺陷老年患者呼吸系统的变化吸烟吸烟高龄高龄肥胖肥胖糖尿病糖尿病肺部基础疾病肺部基础疾病COPD哮喘哮喘上呼吸道感染上呼吸道感染其他等其他等高危因素高危因素迷走神迷走神经功能经功能亢进亢进气道气道炎症炎症气管痉挛气管
9、痉挛狭窄狭窄气道高反应性气道高反应性AHR气道器质性气道器质性狭窄狭窄气道内径减少气道内径减少气道阻力气道阻力 通气受限通气受限痰液引流不畅痰液引流不畅围手术期肺部并发症增加围手术期肺部并发症增加肺基础疾病加重肺基础疾病加重支气管支气管痉挛痉挛王天佑.中华胸心血管外科杂志.2011：513气道炎症是围手术期气道疾病加重和肺部并发症 核心机制之一病理病理病理病理/细胞细胞细胞细胞/细胞因子细胞因子细胞因子细胞因子炎症介质炎症介质炎症介质炎症介质/等等等等研究方法及内容研究方法及内容临床症状临床症状临床症状临床症状咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽/气促气促气促气促/咳痰等咳痰等咳痰等咳痰等戒烟戒烟戒烟戒烟COPD
10、COPD指南指南指南指南 GOLDGOLD哮喘指南哮喘指南哮喘指南哮喘指南 GINAGINAAR+哮喘哮喘 ARIA疾病针对性治疗疾病针对性治疗无创通气无创通气抗生素治疗：抗生素治疗：AECOPD/COPD/哮喘哮喘哮喘哮喘/支扩支扩支扩支扩吸烟（尼古丁依赖）吸烟（尼古丁依赖）吸烟（尼古丁依赖）吸烟（尼古丁依赖）AR/AR/鼻息肉鼻息肉鼻息肉鼻息肉/窦炎窦炎窦炎窦炎OSAS/OSAS/肥胖肥胖肥胖肥胖/GERD/GERD等等等等核心治疗核心治疗核心治疗核心治疗ICS+ICS+支气管扩张剂支气管扩张剂支气管扩张剂支气管扩张剂无无亚临床或表现正常亚临床或表现正常亚临床或表现正常亚临床或表现正常应激
11、应激应激应激创伤等创伤等创伤等创伤等手术手术手术手术并发症并发症麻醉麻醉麻醉麻醉术中术中术中术中术后术后术后术后支气管痉挛支气管痉挛支气管痉挛支气管痉挛肺不张肺不张肺不张肺不张肺部感染肺部感染肺部感染肺部感染低氧血症低氧血症低氧血症低氧血症呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭有有手术部位与术后肺部感染发生率：头颅胸腔上腹部下腹部其他（回顾性队列研究结果1）1 1 中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志 2002;2(2):74-72002;2(2):74-7.下呼吸道感染发生率(%)老年围手术期呼吸系统问题术后呼吸功能不全术后呼吸功能不全 高龄病人高龄病人 长期大量吸烟长期大量吸烟 肥胖肥胖 肺部基
12、础疾病肺部基础疾病（COPD/哮喘/肺间质疾病/脊柱畸形)评估病史、查体 慢性疾病、吸烟、肺部.痰液检查 性状、培养胸部影像 X线、CT肺功能监测 FEV1，MVV.血气分析 PaO2,PaCO2术前术前术后术后有效止痛有效止痛抗感染抗感染引流（胃引流、胸腔引流）引流（胃引流、胸腔引流）气道管理气道管理促进肠道功能恢复促进肠道功能恢复改善营养狀况和糾正內环境紊乱改善营养狀况和糾正內环境紊乱HNFCHNFC、NIPPVNIPPV处理初始经验性抗感染药物选择住院非ICU治疗不同人群常见病原体初始经验性抗感染药物选择(可选择静脉或者口服给药)无基础疾病青壮年肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄
13、色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感病毒、腺病毒、其他呼吸道病毒(1)青霉素G、氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物(2)二代、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类(3)上述药物联合多西环素/米诺环素或者大环内酯类(4)呼吸喹诺酮类(5)大环内酯类有基础疾病或老年人有基础疾病或老年人(65岁岁)肺炎链球菌、流感嗜肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯血杆菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、流菌等肠杆菌科菌、流感病毒、感病毒、RSV病毒、病毒、卡他莫拉菌、厌氧菌、卡他莫拉菌、厌氧菌、军团菌军团菌(1)青霉素类青霉素类/酶抑制剂复合物酶抑制剂复合物(2)三代头孢菌素或其酶抑制剂复三代头孢菌素或其酶抑制剂
14、复合物、头霉素类、氧头孢烯类、合物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉烯类厄他培南等碳青霉烯类(3)上述药物单用或者联合大环内上述药物单用或者联合大环内酯类酯类(4)呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.吸入性肺炎的治疗根据患者病情严重程度吸入性肺炎多为厌氧菌、革兰阴性菌及金黄色葡萄球菌感染，治疗应覆盖以上病原体阿莫西林/克拉维酸碳青霉烯类莫西沙星氨苄西林/舒巴坦抗厌氧菌活性药物吸入性肺炎中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.抗菌抗菌药物药物病原体病原体患者患者感染抵抗力临床疗效
15、安全性抗菌作用耐药性感染严重程度感染部位是否为特殊人群是否伴有基础疾病肝肾功能病原体种类耐药性抗菌活性组织浓度不良反应PK/PD抗菌药物优化治疗比阿培南比阿培南呼吸道管理鼓励排痰（咳嗽、排痰机）足够入液量气道湿化雾化吸入（平喘、排痰）定时翻身、拍背和按摩吸痰（及时、支气管镜）高流量氧疗及时气管切开呼吸机模式和参数调整糖皮质激素(布地奈德雾化溶液)2受体激动剂(特布他林、万托林雾化溶液)抗胆碱药物(爱全乐雾化溶液)祛痰药(盐酸氨溴索)N-乙酰半胱氨酸 雾化吸入雾化吸入抗炎、平喘、化痰、改善通气抗炎、平喘、化痰、改善通气 雾化吸入糖皮质激素的优势直接进入直接进入 支气管和肺部支气管和肺部减少了全身
16、减少了全身药物的用量药物的用量使用安使用安全可靠全可靠雾化吸入糖皮质激素雾化吸入糖皮质激素迅速发迅速发挥作用挥作用副作用副作用小小无需特殊无需特殊吸入技巧吸入技巧德国百瑞 吸入疗法Oxygen therapy&oxygen delivery devicesOxygenTherapyLow flow systemsHigh flow systemsNasalcannulaFace tentO2 tentVenturi maskPRBMNRBMNIV(CPAP)ET tubeSimplemaskHFNC 无创、减少口鼻咽部死腔无创、减少口鼻咽部死腔高效湿化呼吸道高效湿化呼吸道呼气末正压通气效应呼气
17、末正压通气效应改善舒适度改善舒适度减少气管切开减少气管切开缩短机械通气时间缩短机械通气时间降低降低VAP发生率发生率COPD-窒息窒息-气管插管气管插管-呼吸机呼吸机-拔管拔管-高流量氧疗高流量氧疗-鼻导管吸氧鼻导管吸氧-出院出院高流量氧疗老年围手术期急性肾损伤防治肾小球数量减少肾小管细胞数量减少肾血流减少GFR降低，肌酐清除率降低肾小管浓缩功能降低，更容易脱水对某些药物的清除减缓 老年患者肾脏系统的变化老年患者肾脏系统的变化老年围手术期急性肾损伤防治 病因病因急性肾损伤AKI病因老年围手术期急性肾损伤防治 避免低血压避免低血压 早期少尿或无尿早期少尿或无尿液体复苏液体复苏（10%GS、转化糖
18、）、转化糖）？利尿剂？利尿剂？避免液体负荷过多以及中心静脉压过高避免液体负荷过多以及中心静脉压过高 尽量避免使用羟乙基淀粉溶液尽量避免使用羟乙基淀粉溶液 维持液体平衡及水电解质平衡维持液体平衡及水电解质平衡 避免使用氨基糖苷类或监测药物浓度避免使用氨基糖苷类或监测药物浓度 容量过负荷者应当采用肾脏替代治疗容量过负荷者应当采用肾脏替代治疗老年围手术期血糖问题20%老年人罹患老年人罹患2型糖尿病型糖尿病20%糖耐量异常糖耐量异常术后应激反应、输注葡萄糖等影响血糖控制术后应激反应、输注葡萄糖等影响血糖控制严格血糖控制严格血糖控制 VS 合理控制合理控制使用降糖药物时应注意进食情况使用降糖药物时应注意进食情况，根据进食根据进食量变化随时调整剂量量变化随时调整剂量，避免低血糖发生避免低血糖发生。谢谢 谢谢 聆聆 听听