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1、肩关节周围炎肩关节周围炎 周君臣2017.10.27肩关节周围炎一、概述定义：指肩关节囊和关节周围软组织损伤、退变而引起的慢性无菌性炎症，并致关节内外粘连的一种疾病。以肩部产生疼痛、运动功能障碍和肌肉萎缩为主要临床表现，后期逐渐加重，夜间为甚，肩关节活动受限，且日益加重，至某种程度后逐渐缓解。五十肩、“肩凝症”、“冻结肩”女性稍高于男性，单侧多见。2v肩关节周围炎的病变主要发生在盂肱关节盂肱关节周围周围，其中包括：v肌和肌腱：可分两层。外层为三角肌，内层为冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌四个短肌及其联合肌腱。联合肌腱和关节囊紧密相连，附着于肱骨上端如袖套状，称为肩袖或旋转肩袖。肩袖是肩关节活动
2、时受力最大的结构之一，易于损伤。肩袖是指冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌这四块肌肉，因为它们象肩部的袖子一样包裹肩部，又叫肩胛旋转袖，对肩部的功能和稳定起着极其重要的作用，要了解肩部的疾病就首先必须熟知肩袖的解剖及其功能。3v肱二头肌长头腱起于关节盂上方，经肱骨结节间沟的骨纤维隧道，此段是炎症好发之处。肱二头肌短头起于喙突，经肱盂关节内前方到上臂，受炎症影响后肌肉痉挛，影响肩外展、后伸。v滑囊：有三角肌下滑囊、肩峰下滑囊及喙突下滑囊。其炎症可与相邻的三角肌、冈上肌腱、肱二头肌短腱相互影响。v关节囊：肱盂关节囊大多松弛，肩关节活动范围很大故易受伤。上述结构的慢性损伤主要表现为增生、粗糙及关节内外
3、黏连，从而产生疼痛和功能受限。后期黏连变得非常紧密，甚至与骨膜黏连，此时疼痛消失，但功能障碍却难以消失。4病因病理引起肩周炎的病因尚可能与下列因素有关：1.肩部原因 基本因素：本病大多发生在40岁以上中老年人，软组织退行病变，对各种外力的承受能力减弱诱发因素：长期过度活动，姿势不良等所产生的慢性致伤力上肢外伤后肩部固定过久，肩周组织继发萎缩、粘连。肩部急性挫伤、牵拉伤后因治疗不当等。2.肩外因素 颈椎病，心、肺、胆道疾病发生的肩部牵涉痛，因原发病长期不愈使肩部肌持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶，转变为真正的肩周炎。5病理分期症状 本病病程较长，根据病理过程，可分为急性期、粘连期和缓解期三个阶段（
4、1）急性期：又称早期，病期约1036周。初起为肩部酸痛，压痛范围广泛，多突然发生（姿势不当、受冷等均可引起），夜间加重，肩臂活动因疼痛而受限，局部喜温怕冷，疼痛可向背部扩散，关节自主活动受限，梳头、穿衣伸袖均感困难，偶尔因碰撞或活动而剧痛难忍，伴有肌肉痉挛和肩关节活动受限。但主要是局部急骤而剧烈的疼痛反向性地引起肌肉痉挛，但肩关节被动活动尚可。6（2）粘连期（冻结期）：病期约412个月。急性疼痛期已过，疼痛可有所减轻，但由于软组织变性、挛缩，发生纤维性粘连性“冻肩”，因而关节活动明显受限，被动外展与前屈运动时，同侧肩胛骨随之牵动，出现“扛肩”代偿现象。（3）缓解期：有两种趋向；1.通过治疗，肩
5、部疼痛消减，肩关节的挛缩与粘连逐渐解除，功能恢复；2.部分患者未经有效治疗、未进行功能锻练，肩关节周围肌肉萎缩，韧带挛缩、钙化，软组织广泛粘连，关节部分或完全“冻结”。活动范围更小，甚至僵化，此时痛反不明显。ROM严重受限7诊断诊断v（一）临床症状（一）临床症状1 1、有肩部外伤、劳损、风寒史、有肩部外伤、劳损、风寒史2 2、肩部疼痛、肩部疼痛v初期常感肩部呈阵发性疼痛，疼痛可急性发作，多初期常感肩部呈阵发性疼痛，疼痛可急性发作，多呈慢性常因劳累和天气变化后诱发呈慢性常因劳累和天气变化后诱发v后期逐渐发展为持续性，并逐步加重，昼轻夜重，后期逐渐发展为持续性，并逐步加重，昼轻夜重，甚至不能安寐甚
6、至不能安寐8v肩部受牵拉或碰撞后，可引起剧烈疼痛肩部受牵拉或碰撞后，可引起剧烈疼痛v疼痛可向颈部或肘部扩散疼痛可向颈部或肘部扩散3 3、功能障碍、功能障碍 ROMROM活动受限活动受限v肩关节各向功能均可受限肩关节各向功能均可受限v早期多因疼痛，后期多因广泛粘连早期多因疼痛，后期多因广泛粘连v外展、内旋、后伸功能受限明显外展、内旋、后伸功能受限明显v出现出现“扛肩扛肩”现象现象9v严重者肘关节功能亦受限，屈肘不能摸及对侧肩部，严重者肘关节功能亦受限，屈肘不能摸及对侧肩部，难以完成梳头、洗脸等动作难以完成梳头、洗脸等动作v后期，肩胛带肌、上臂肌群不同程度废用性萎缩，后期，肩胛带肌、上臂肌群不同程
7、度废用性萎缩，肩关节活动严重受限，疼痛减轻。肩关节活动严重受限，疼痛减轻。疼疼痛痛程程度度病病 程程 时间（时间（6月）月）10 检查检查可见肩部活动明显受限，可用摸口及摸背两个常用动作判定。v1摸口试验：正常手在肩外展上举时，中指尖可触至对侧口角。根据受限可分为：轻度，仅触及对侧耳翼；中度，仅触到顶枕部；重度，达不到顶枕部。v2摸背试验或摸肩胛：为肩内收、内旋动作，正常中指尖可经背后触及对侧肩胛下角。轻度受限者可屈90，中指能过背中线；中度受限者达不到背中线；重者仅能过同侧腋后线。vX线检查，早期阴性，日久可显示骨质疏松，偶有肩袖钙化；大结节处钙盐沉着，关节间隙变窄大结节处钙盐沉着，关节间隙
8、变窄/增宽增宽。11康复评定(一)肩关节活动度的评定 肩关节的活动度评定采用量角器测量患者肩关节的屈、伸、外展、内旋和外旋等活动度。正常肩关节的活动度：前屈0180，后伸050，外展0180，内旋80，外旋30。12(二二)肩关节功能评定肩关节功能评定根据患者肩疼痛根据患者肩疼痛(P)(P)、ROM(R)ROM(R)、ADL(A)ADL(A)、肌力、肌力(M)(M)及关及关节局部形态节局部形态(F)(F)等等5 5个方面进行综合评定，总分个方面进行综合评定，总分(T)(T)为为100100分。分。vP：患者自觉疼痛的程度和是否影响活动评分，最高30分；vR：患侧肩关节ROM的大小评分，最高25
9、分；vA：穿上衣、梳头、翻衣领、系围裙、使用手纸、擦对侧腋窝及系腰带7项日常生活活动评分，最高5分，共35分；vM：Lovette 6级分类法对肩关节五大肌群(前屈、外展、后伸、外旋及内旋肌群)的肌力进行综合评分，最高5分；vF：肩关节有无脱位、畸形、假关节形成及其程度进行评分，最高5分。其中P、R及A的总分占90，M及F总分占10。在治疗前后分别进行评测，分值愈高，肩关节功能愈好。13肩关节功能评定量表14康复治疗重点：重在功能的恢复 提高痛阈，改善局部血液循环，加速渗出物的吸提高痛阈，改善局部血液循环，加速渗出物的吸收，促进病变组织修复。改善肩关节活动为主，收，促进病变组织修复。改善肩关节
10、活动为主，松解关节粘连滑利关节，促进关节功能康复松解关节粘连滑利关节，促进关节功能康复15肩周炎治疗的误区 误区一过度依赖止痛药 有统计发现，在曾发生过急性肩痛的被访者中，多数人选择自己帖膏药、用跌打酒，或者随意服用止痛药。殊不知，止痛药或膏药只起到局部暂时缓解或控制疼痛的作用，引起疼痛的根源仍然不能得到适当处理，治标不治本，反而会引起慢性疼痛。误区二 担心止痛药副作用而拒绝使用一些人在行手法松解或关节镜治疗后，因担心止痛药的副作用而拒绝使用止痛药。服用止痛药后，减轻了治疗后的疼痛，有利于功能锻炼，促进恢复。另外，近年的研究发现：非消炎止痛药有防止再次发生粘连的作用。在手法松解或关节镜治疗后，
11、要适当应用非甾体消炎止痛药。16误区三肩周炎不需要治疗，自己会好 其实，肩周炎会引起肩痛和功能障碍，肩周炎的自愈主要表现在肩部疼痛的缓解，多遗留有功能障碍。由于肩胛骨活动的代偿，患者多感觉不到功能受限制。肩周炎治疗的目的主要在于缩短病程，最大限度恢复肩关节功能，提高患者生活质量。误区四所有肩周炎都可通过锻炼恢复 肩周炎的主要症状表现为肩痛和功能障碍，锻炼是恢复功能的重要手段。但并不是所有的肩周炎都可以通过功能锻炼来恢复功能。如对于重度的肩周炎，粘连和疼痛严重者，一定要配合手法松解来恢复功能。功能锻炼只是保持松解后功能的重要方法。17误区五手法松解会拉伤正常组织 事实上，手法松解的是肩关节周围最
12、薄弱的组织。根据力学原理，在受到相同拉力情况下，断裂的一定是最薄弱的部位。粘连组织相对于正常组织来说，在各个方面都薄弱的多。只要进行的是生理活动范围内的手法，松解的就是粘连的组织。随着麻醉方法的配合，在患者肩部的肌肉放松后，松解是不用很大力气的，且安全性以及疗效大大提高，大可不必担心正常生理范围内的松解手法，本来肩关节就可在该范围内进行活动的。181.1.运动疗法运动疗法 运动疗法可以改善血液、淋巴循环，牵伸挛缩组织，松解运动疗法可以改善血液、淋巴循环，牵伸挛缩组织，松解粘连，扩大肩部活动范围，改善萎缩肌肉。粘连，扩大肩部活动范围，改善萎缩肌肉。常见的治疗手段常见的治疗手段192021以上动作
13、以上动作12次次/天进行练习，您的肩关节也会越来越健康哒天进行练习，您的肩关节也会越来越健康哒22医疗体操医疗体操手指爬墙手指爬墙背动作背动作抱颈抱颈旋肩旋肩展翅展翅23242526272829302.关节松动术关节松动术根据关节运动的生物力学原理，在关节面施以微小活动，从而引起骨关节较大幅度的活动。特点特点针对性强，见效快针对性强，见效快实用、有效实用、有效病人容易接受病人容易接受治疗治疗关节功能障碍如活动受限或疼痛关节功能障碍如活动受限或疼痛31v其主要治疗机制为：v促进关节液流动，增加关节软骨和关节内纤维软骨无血管区的营养，预防因肿胀、疼痛以及关节活动受限所引起的关节软骨退变；v缓解疼痛
14、，刺激关节的力学感受器，减少脑干和脊髓致痛物质的释放，提高痛阈；v松解组织黏连，保持或增加周围软组织的伸展性，改善ROM；v增加本体反馈。本体感受器位于关节、关节囊和肌腱内，传人神经将关节感受器接受到的冲动传人中枢神经，增加位置感和运动觉。32v生理运动生理运动前屈、后伸前屈、后伸内收、外展内收、外展包括水平内收和包括水平内收和外展外展旋转（旋内旋转（旋内/旋外）旋外）环绕环绕v关节松动手法关节松动手法分离牵引分离牵引长轴牵引长轴牵引向足侧滑动向足侧滑动前屈向足侧滑动前屈向足侧滑动外展向足侧滑动外展向足侧滑动前后向滑动前后向滑动后前向滑动后前向滑动33分离牵引长轴牵引长轴牵引34外展向向足侧滑
15、动前屈外展向向足侧滑动前屈外展向向足侧滑动35前后向滑动36后前向滑动37松动肩胛胸壁关节38水平内收39内旋、外旋40内旋摆动41外旋摆动外旋摆动423 3理疗理疗 肩周炎理疗的重点是：止痛、肩周炎理疗的重点是：止痛、消炎、防止粘连，预防肩关消炎、防止粘连，预防肩关节功能障碍。节功能障碍。常用的理疗方式有温热疗法，高压氧，激光，放射疗法，磁场和超短波治疗，音频电疗法。超短波能通过神经、体液调节增加血流速度和血管通透性，使病灶周围血管扩张，加快局部血液循环利于炎症吸收和消退。也可通过对感觉神经传导的抑制起到镇痛作用，所以对肩周炎的治疗有一定疗效。电脑中低频具有止痛促进静脉回流促代谢产物排泄等作
16、用。而且电脑中频电疗法还可运用多种调制波型的变化产生适宜的电运动刺激肌肉，使其有节律的收缩可防止肌萎缩和减轻组织粘连的功能。43v但一些病程较长、症状较重的患者仅靠理疗很难松解已粘连的肩部组织。所以在理疗后配合肩关节的功能训练，使其在运动时进一步牵伸粘连和挛缩的肌肉，扩大肩关节的活动范围，使肩关节功能加速恢复。经临床应用的结果显示，采用综合康复方法治疗能充分发挥各种治疗方法的特长，从而提高疗效，缩短疗程。44康复护理v1.向患者及家属讲解有关肩周炎的专业知识提出防范措施。尤其对有骨质疏松者，应指导其进行适当体育锻炼及朴充钙质，戒暇烟、堵酒等生活习惯。v2.肩周炎由于疼痛反复发作及延年不愈等特点
17、，使患者产生焦虑、忧郁及失望的心理对治疗持试试看的态度，因此护士应认真解答病人提问耐心讲解治疗方珐和注意事项+解除病人顾虑，树立其战胜疾病的信心。v3.协助病人作功能锻炼及满足其日常生活所需。作功能锻炼时，最初幅度要小动作要轻柔循序渐避免过度牵拉引起损伤。45健康教育v肩周炎本来就有自愈的过程，因此要客观地分析不同治疗对肩周炎的疗效不容易。v肩周炎的预后好坏关键在于功能锻炼。v1、加强体育锻炼是预防和治疗肩周炎的有效方法，但贵在坚持。如果不坚持锻炼，不坚持做康复治疗，则肩关节的功能难以恢复正常。v2、营养不良可导致体质虚弱，而体质虚弱又常导致肩周炎。如果营养补充得比较充分，加上适当锻炼，肩周炎常可不药而愈。v3、受凉常是肩周炎的诱发因素，因此，为了预防肩周炎，中老年人应重视保暖防寒，勿使肩部受凉。一旦着凉也要及时治疗，切忌拖延不治。v4、加强肩关节肌肉的锻炼可以预防和延缓肩周炎的发生和发展。据调查，肩关节肌肉发达，力量大的人群中，肩周炎发作的几率下降了80%，所以，肩关节周围韧带，肌肉的锻炼强大，对于肩周炎的治疗恢复有着重要的意义。46