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1、第三节第三节第三节第三节 病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎 （viral hepatitisviral hepatitis）2掌握各型病毒性肝炎的病变特点和临床病理联系；了解其病因及发病机理。重点：病毒性肝炎的基本病变 难点：病毒性肝炎的病因及发病机理 3病毒性肝炎病毒性肝炎由肝炎病毒引起的肝由肝炎病毒引起的肝实质细胞实质细胞变质变质 性炎性炎为主的一种传染病。为主的一种传染病。4类类类类型型型型结结结结构特构特构特构特点点点点潜伏期潜伏期潜伏期潜伏期传传传传播途径播途径播途径播途径肝炎肝炎肝炎肝炎转转转转成重型成重型成重型成重型肝炎肝炎肝炎肝炎肝硬肝硬肝硬肝硬变变变变肝癌肝癌肝癌肝癌
2、HAVHAVRNARNA15501550天天天天肠肠肠肠道（易暴道（易暴道（易暴道（易暴发发发发流行）流行）流行）流行）急急急急0.10.4%0.10.4%无无无无无无无无HBVHBVDNADNA6018060180天天天天密切接触、密切接触、密切接触、密切接触、输输输输血注射血注射血注射血注射急、慢急、慢急、慢急、慢1%1%5%5%10%10%有有有有HCVHCVRNARNA7878周周周周密切接触、密切接触、密切接触、密切接触、输输输输血、注射血、注射血、注射血、注射急、慢急、慢急、慢急、慢极少极少极少极少50%50%有有有有HDVHDVRNARNA4747周周周周密切接触、密切接触、密切
3、接触、密切接触、输输输输血、注射血、注射血、注射血、注射急、慢急、慢急、慢急、慢34%34%5%5%，80%80%有有有有HEVHEVRNARNA2929周周周周肠肠肠肠道（易暴道（易暴道（易暴道（易暴发发发发流行）流行）流行）流行）急急急急合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠时时时时达达达达20%20%无无无无无无无无各型常见肝炎致病特点各型常见肝炎致病特点一、病因及传播途径一、病因及传播途径一、病因及传播途径一、病因及传播途径5世界乙肝分布情况 全世界有全世界有3.53.5亿乙肝病毒携带者亿乙肝病毒携带者 占死亡原因的第占死亡原因的第9 9位位 75%75%的的慢慢性性乙乙肝肝病病毒毒携携带带
4、者者是是亚亚洲洲人人HBsAg发生率发生率8:高高2-7:中中2:低低6乙乙 肝肝 二、基本病理变化三、临床病理联系一、病因与发病机制7病病毒毒结结构构8乙肝乙肝两对半意义两对半意义1 1、HBsAgHBsAg现症感染现症感染 2 2、HBsAbHBsAb 接种史；接种史；曾经感染过，曾经感染过，已产生免疫力已产生免疫力 3 3、HBeAgHBeAg持续（持续（+），是病毒活动性复），是病毒活动性复制和有传染性的重要标记，易转为慢性制和有传染性的重要标记，易转为慢性 4 4、HBeAbHBeAb持续（持续（+），表明：），表明：复制处复制处于低水平；于低水平；HBV DNAHBV DNA已与宿
5、主已与宿主DNADNA整合整合 5 5、HbcAbHbcAb IgM IgM：乙肝急性期或慢性肝炎：乙肝急性期或慢性肝炎急性发作急性发作;IgG;IgG：曾经感染或病毒有活动性复制：曾经感染或病毒有活动性复制9 肝细胞损伤机制肝细胞损伤机制 细胞免疫细胞免疫肝细胞坏死肝细胞坏死 主要因素主要因素 体液免疫体液免疫肝外病变肝外病变 发病机制：发病机制：1 1、免疫功能正常，感染病毒量多、毒强、免疫功能正常，感染病毒量多、毒强 重症肝炎重症肝炎 2 2、免疫功能正常，感染病毒量少、毒力较弱、免疫功能正常，感染病毒量少、毒力较弱 急性肝炎急性肝炎 3 3、免疫功能不足、部分病毒未被消灭，在肝内残留、
6、免疫功能不足、部分病毒未被消灭，在肝内残留 慢性肝炎慢性肝炎 4 4、免疫功能耐受或缺陷，病毒持续存在、肝细胞不、免疫功能耐受或缺陷，病毒持续存在、肝细胞不受损害或损害极轻受损害或损害极轻 症状携带者症状携带者 10二、基本病变二、基本病变广泛的肝细胞变性、坏死为主+不同程度炎细胞浸润+肝细胞再生+纤维组织 （一）肝细胞变性及坏死（一）肝细胞变性及坏死 1 1、变性：以细胞浊肿及、变性：以细胞浊肿及气球样变气球样变多见多见 2 2、坏死：、坏死：（1 1）嗜酸性变嗜酸性变和和嗜酸性小体嗜酸性小体 （2 2）溶解性坏死溶解性坏死点状点状点状点状，碎片状碎片状碎片状碎片状，桥接桥接桥接桥接，大片，
7、大片，大片，大片坏死坏死坏死坏死13 （3 3 3 3）毛玻璃样肝细胞毛玻璃样肝细胞（图图图图2 2 2 2）多见于无症状携带者或慢性肝炎多见于无症状携带者或慢性肝炎多见于无症状携带者或慢性肝炎多见于无症状携带者或慢性肝炎 （二）炎细胞浸润（二）炎细胞浸润（二）炎细胞浸润（二）炎细胞浸润16（三）（三）增生性变化增生性变化1 1、间质：、间质：、间质：、间质：（1 1）枯否氏细胞：增生、肥大）枯否氏细胞：增生、肥大）枯否氏细胞：增生、肥大）枯否氏细胞：增生、肥大（2 2）成纤维细胞）成纤维细胞）成纤维细胞）成纤维细胞胶原纤维胶原纤维胶原纤维胶原纤维肝纤维化及肝硬肝纤维化及肝硬肝纤维化及肝硬肝纤
8、维化及肝硬化化化化2 2、肝细胞再生：体积、肝细胞再生：体积、肝细胞再生：体积、肝细胞再生：体积，核大，深染，双核，核大，深染，双核，核大，深染，双核，核大，深染，双核3 3、小胆管增生：立方上皮、小胆管增生：立方上皮、小胆管增生：立方上皮、小胆管增生：立方上皮柱状上柱状上柱状上柱状上皮皮17二、临床病理联系二、临床病理联系黄疸型：甲肝多见黄疸型：甲肝多见无黄疸型：多见，且多为乙肝无黄疸型：多见，且多为乙肝轻度慢性肝炎轻度慢性肝炎中度慢性肝炎中度慢性肝炎重度慢性肝炎重度慢性肝炎急性：发病低急性：发病低亚急性：多为急性重症肝炎迁延而来亚急性：多为急性重症肝炎迁延而来急性急性慢性慢性普通型普通型重
9、重型型18（一）（一）急性（普通型）肝炎急性（普通型）肝炎1 1、镜下镜下：变性重，坏死轻，有淤胆：变性重，坏死轻，有淤胆 （1 1）肝细胞变性：多见，可见细胞浊肿、胞肝细胞变性：多见，可见细胞浊肿、胞浆疏松化、气球样变、嗜酸性变浆疏松化、气球样变、嗜酸性变 肝细胞坏死：较轻，点状坏死肝细胞坏死：较轻，点状坏死 （2 2）肝）肝C C肿胀肿胀胆管受压胆管受压淤胆淤胆 （3 3）炎）炎C C浸润浸润 （4 4）肝小叶和汇管区正常结构依然存在）肝小叶和汇管区正常结构依然存在 2 2、临床临床：（1 1）肝肿大、肝区疼痛、压痛）肝肿大、肝区疼痛、压痛 （2 2）腹胀，食欲）腹胀，食欲 （3 3）转氨
10、酶）转氨酶，白蛋白，白蛋白，黄疸指数，黄疸指数19 3 3、结局结局：多数多数于半年内恢复，于半年内恢复，1212年内痊愈年内痊愈 少数少数转为慢性转为慢性 个别个别恶化为重型恶化为重型（二）（二）慢性（普通型）肝炎慢性（普通型）肝炎1 1、轻度慢性肝炎轻度慢性肝炎 变性、坏死较急性轻，见凋亡小体，炎细变性、坏死较急性轻，见凋亡小体，炎细胞较多，肝小叶轮廓清楚，小叶界板无破坏。胞较多，肝小叶轮廓清楚，小叶界板无破坏。20 2 2、中度慢性肝炎中度慢性肝炎 肝细胞坏死明显，有肝细胞坏死明显，有中度碎片状坏死中度碎片状坏死和特和特征性的征性的桥接性坏死桥接性坏死，小叶内纤维间隔形成，小，小叶内纤维
11、间隔形成，小叶结构大部完整。叶结构大部完整。3 3、重度慢性肝炎重度慢性肝炎 镜下镜下：肝肝C C坏死重且广泛，有坏死重且广泛，有重度碎片状坏死重度碎片状坏死，桥桥接性坏死范围广接性坏死范围广，肝细胞不规则再生，多数纤，肝细胞不规则再生，多数纤维间隔，小叶结构紊乱，早期肝硬化。维间隔，小叶结构紊乱，早期肝硬化。临床临床临床临床：症状明显症状明显症状明显症状明显 肝功能明显异常肝功能明显异常肝功能明显异常肝功能明显异常 常有自身免疫现象常有自身免疫现象常有自身免疫现象常有自身免疫现象 常有脾肿大常有脾肿大常有脾肿大常有脾肿大21 1 1 1 1、急性重型肝炎（暴发型）急性重型肝炎（暴发型）（图图
12、图图5 5 5 5）（1 1 1 1）肉眼肉眼肉眼肉眼：肝体积缩小，以左叶为甚，重量：肝体积缩小，以左叶为甚，重量：肝体积缩小，以左叶为甚，重量：肝体积缩小，以左叶为甚，重量，包膜皱缩，色土黄，质软，切面呈红褐色或黄色。包膜皱缩，色土黄，质软，切面呈红褐色或黄色。包膜皱缩，色土黄，质软，切面呈红褐色或黄色。包膜皱缩，色土黄，质软，切面呈红褐色或黄色。（2 2 2 2）镜下镜下镜下镜下：以肝实质迅速而广泛的坏死为特点：以肝实质迅速而广泛的坏死为特点：以肝实质迅速而广泛的坏死为特点：以肝实质迅速而广泛的坏死为特点 弥漫性大片状坏死，自中心向四周扩散，残弥漫性大片状坏死，自中心向四周扩散，残弥漫性大
13、片状坏死，自中心向四周扩散，残弥漫性大片状坏死，自中心向四周扩散，残留网状支架，肝窦明显扩张充血、出血留网状支架，肝窦明显扩张充血、出血留网状支架，肝窦明显扩张充血、出血留网状支架，肝窦明显扩张充血、出血 枯否氏细胞增生、肥大枯否氏细胞增生、肥大枯否氏细胞增生、肥大枯否氏细胞增生、肥大 炎炎炎炎C C C C浸润，以淋巴浸润，以淋巴浸润，以淋巴浸润，以淋巴C C C C、巨噬、巨噬、巨噬、巨噬C C C C为主为主为主为主 预后预后预后预后：差，：差，：差，：差，5 5 5 5年生存率年生存率年生存率年生存率50%50%50%50%，可转为重型肝炎，可转为重型肝炎，可转为重型肝炎，可转为重型肝
14、炎，肝硬化或癌变。肝硬化或癌变。肝硬化或癌变。肝硬化或癌变。（三）（三）（三）（三）重症肝炎重症肝炎22 （3 3）临床临床：起病急，发展迅猛，剧烈，病死率高起病急，发展迅猛，剧烈，病死率高 起病起病5 5天内出现：天内出现：A A A A、肝性脑病；、肝性脑病；、肝性脑病；、肝性脑病；B B B B、肝肾综、肝肾综、肝肾综、肝肾综合征；合征；合征；合征；C C C C、消化道大出血；、消化道大出血；、消化道大出血；、消化道大出血；D D D D、腹水；、腹水；、腹水；、腹水；E E E E、内毒素血症，、内毒素血症，、内毒素血症，、内毒素血症，还可有重度黄疸还可有重度黄疸还可有重度黄疸还可有
15、重度黄疸 （4 4）预后预后：死亡：肝衰，肾衰，消化道大出血，死亡：肝衰，肾衰，消化道大出血，DICDIC 转为亚急性重症肝炎转为亚急性重症肝炎 2 2、亚急性重症肝炎亚急性重症肝炎 （1 1）肉眼肉眼：不同程度缩小，被膜皱缩，呈黄绿：不同程度缩小，被膜皱缩，呈黄绿色，质略硬，病程长者见结节，切面黄绿色，可色，质略硬，病程长者见结节，切面黄绿色，可见再生结节见再生结节23（2 2）镜下镜下：（：（图图6 6）既有大片状坏死，又有结节状再生，既有大片状坏死，又有结节状再生，失去原有小叶结构失去原有小叶结构 明显炎细胞浸润明显炎细胞浸润 纤维组织增生纤维组织增生 周边部胆小管增生，胆汁淤积周边部胆
16、小管增生，胆汁淤积（3 3）临床临床：急性黄疸型肝炎在：急性黄疸型肝炎在1010天内出现上天内出现上述症状述症状（4 4）预后预后：治疗及时治疗及时治愈治愈 病程迁延病程迁延坏死后性肝硬变坏死后性肝硬变29点状坏死30碎片状坏死31桥接坏死32肝细胞广泛变性，以胞浆疏松化和气球样变最为普遍。坏死轻微,可见散在点状坏死汇管及小叶内有轻度炎细胞浸润。黄疸型者可见淤胆及胆栓形成。35复习题复习题：1 1、简述病毒性肝炎的基本病变、简述病毒性肝炎的基本病变 2 2、简述慢性活动性肝炎的病变特点、简述慢性活动性肝炎的病变特点和后果和后果 3 3、试述各型病毒性肝炎的主要病理、试述各型病毒性肝炎的主要病理特点及临床病理联系特点及临床病理联系