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1、 肺癌的放射治疗肺癌的放射治疗 全世界肺癌发病率及死亡率均在快速增长全世界肺癌发病率及死亡率均在快速增长.我国城市肺癌发病率和死亡率均占恶性肿瘤之我国城市肺癌发病率和死亡率均占恶性肿瘤之首位首位.中国中国90年代初肺癌死亡率年代初肺癌死亡率17.5/10万万(占第占第3位位).江西江西90年代初肺癌死亡率年代初肺癌死亡率9.51/10万万(占第占第3位位).美国美国2008年确诊肺癌年确诊肺癌215,020例例,当年死亡当年死亡161,840例例.肺癌确诊后肺癌确诊后5年生存率年生存率15%.在肺癌的病程中约在肺癌的病程中约60%以上患者需要接受放射以上患者需要接受放射治疗治疗.肺癌放疗适应症
2、肺癌放疗适应症(1)一一.早期肺癌的根治性放射治疗早期肺癌的根治性放射治疗./期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌(约占约占20-30%),首选手术首选手术治疗治疗,5年生存可达年生存可达55%(期期)和和33%(期期).因有因有严重内科合并症；高龄严重内科合并症；高龄,心肺功能储备不足心肺功能储备不足;或或患者拒绝手术患者拒绝手术.选择根治性放射治疗被认为是标选择根治性放射治疗被认为是标准治疗准治疗.根治性放疗结果根治性放疗结果:CR33-61%,5年生存率年生存率期期30%,期期25%.肺癌放疗适应症肺癌放疗适应症(2)二二.非小细胞肺癌术后辅助放射治疗非小细胞肺癌术后辅助放射治疗.1.A/B期期
3、.术后切缘阳性者首选再手术术后切缘阳性者首选再手术,若若不手术者不手术者,必须行化放疗必须行化放疗.2.A/B期期.术后切缘阴性术后切缘阴性,有不良因素者有不良因素者(纵纵隔淋巴结清扫不充分隔淋巴结清扫不充分;包膜外侵包膜外侵;多个肺门淋巴多个肺门淋巴结阳性和肿瘤靠近切缘结阳性和肿瘤靠近切缘)应作术后化放疗应作术后化放疗.切缘切缘阳性亦应行术后化放疗阳性亦应行术后化放疗.3.A(N2).术后切缘阴性术后切缘阴性化疗化疗+纵隔放疗纵隔放疗.术后切缘阳性术后切缘阳性化放疗化放疗.肺癌放疗适应症肺癌放疗适应症(3)4.B期期(可切除可切除).争取手术、或新化或同争取手术、或新化或同步化放疗步化放疗再
4、考虑手术再考虑手术.5.B期期(不可切除不可切除).同步化放疗同步化放疗.6.期期.对孤立的远处转移可作局部放疗对孤立的远处转移可作局部放疗.7.非小细胞肺癌非小细胞肺癌(腺癌腺癌)经治疗后获经治疗后获CR、PR者可者可选择性全脑预防放射选择性全脑预防放射.肺癌放疗适应症肺癌放疗适应症(4)三三.肺上沟瘤放射治疗肺上沟瘤放射治疗.1.可切除的肺上沟瘤可切除的肺上沟瘤术前同步化放疗术前同步化放疗.2.接近可切除的肺上沟瘤接近可切除的肺上沟瘤术前同步化放术前同步化放疗疗.若仍不可切除若仍不可切除改为根治性放疗改为根治性放疗.3.不可切除的肺上沟瘤不可切除的肺上沟瘤根治性同步放化根治性同步放化疗疗.
5、肺癌放疗适应症肺癌放疗适应症(5)四四.小细胞肺癌的放射治疗小细胞肺癌的放射治疗.1.局限期局限期联合化疗联合化疗+同期放疗同期放疗.2.广泛期广泛期联合化疗联合化疗.若有症状可行对症放若有症状可行对症放 疗疗.如上腔静脉压迫、脊髓压迫、骨转移疼痛如上腔静脉压迫、脊髓压迫、骨转移疼痛 脑转移等脑转移等.3.小细胞肺癌治疗后获小细胞肺癌治疗后获CR、PR者者,可考虑可考虑 行预防性全脑放射行预防性全脑放射(PCI).肺癌放疗适应症肺癌放疗适应症(6)五五.晚期肺癌的放射治疗晚期肺癌的放射治疗.1.晚期肺癌对原灶姑息性放射治疗晚期肺癌对原灶姑息性放射治疗.2.晚期肺癌对症放疗晚期肺癌对症放疗:疼痛
6、、咯血、声嘶、疼痛、咯血、声嘶、肺不张或呼吸困难、进食困难、癌性胸水等肺不张或呼吸困难、进食困难、癌性胸水等.3.上腔静脉压迫综合征上腔静脉压迫综合征.4.脑转移的放射治疗脑转移的放射治疗.5.脊髓压迫脊髓压迫.非小细胞肺癌的放疗原则非小细胞肺癌的放疗原则(1)1.对/期NSCLC可用放疗化疗争取根治,对N0周围型单病灶5cm者可考虑用立体定向放射(SBRT)技木照射.2.对根治性RT者,尽量避免中断治疗和减低照射剂量,除非出现3度食管炎和血液毒.也应严密观察和防治毒性反应.3.如切缘(-),N+,术后应先化疗后RT;切缘(+),应同期化放疗;切缘靠近肿瘤,和/或纵隔淋巴受累,应先RT后化疗.
7、4.放疗计划应基于与放疗体位相同的CT图像,对诊断或CT摸拟应静脉造影,以利勾画靶区和正常组织,当有肺不张时,建议用PET/CT扫描非小细胞肺癌的放疗原则非小细胞肺癌的放疗原则(2)5.准备用诱导化疗者,应在化疗前取得基线CT图像,如有可能,开始的放疗野应包括化疗前肿瘤体积.待缩野加光时包括化疗后肿瘤体积.而对肺功能差,或肿瘤太大者,开始RT可只包化疗后的肿瘤体积,以防过大肺毒性.6.3D-CRT和IMRT是当今最先进的RT技术,用3D-CRT技术治疗肺癌,有必要评估肺、食管、心脏和脊髓的DVH,使正常组织毒性最小化.若有可能应用呼吸控制技术,如4DCT和呼吸门控技术.7.常选4-10MVx线
8、照射,若纵隔肿块大或胸前后径超20cm,也可用15或18MVx线,避免过度照射正常组织.8.高剂量侵犯野而不照淋巴区的照射方式,巳显示出治疗毒性少,生存好,淋巴复发低.小细胞肺癌的放疗原则小细胞肺癌的放疗原则1.总剂量总剂量45Gy,1.5Gy,2次次/天天;或或60-70Gy/1.8-2.0GyF.2.开始化疗开始化疗1-2周期周期(1类类).3.放疗靶体积应当在放疗时经放疗靶体积应当在放疗时经CT扫描确定扫描确定,而化而化疗前疗前CT扫描获取原灶和受侵淋巴结也应包括在扫描获取原灶和受侵淋巴结也应包括在放疗野内放疗野内.4.对适合的病人对适合的病人,同期化放疗比序贯治疗更好同期化放疗比序贯治
9、疗更好(1类类).5.若可能若可能,应采用应采用3D-CRT技术进行放疗技术进行放疗.6.PCI剂量剂量 用用25Gy/10F/12d.NSCLC放疗推荐剂量放疗推荐剂量治疗类型治疗类型 总剂量总剂量 分割剂量分割剂量 术前放疗术前放疗 45-50Gy 1.8-2Gy/次次 术后放疗术后放疗 切缘切缘(-)50Gy 1.8-2Gy/次次 包膜外侵或边缘包膜外侵或边缘 显微镜下显微镜下(+)54-60Gy 1.8-2Gy/次次 肉眼肿瘤残留肉眼肿瘤残留 74Gy (卡铂卡铂+泰素为主泰素为主)推荐正常组织剂量推荐正常组织剂量-体积参数体积参数组织组织 剂量体积限制剂量体积限制 单纯单纯RT 化疗
10、化疗/放疗放疗 化疗化疗/放疗放疗/手术手术脊髓脊髓 50Gy 45Gy 45Gy肺肺 20Gy(40%)20Gy(35%)V2020%V1530%V1040%心脏心脏 V40100%V4050%V4050%V5050%食管食管 V6050%V5550%肝肝 V3040%肾肾 双肾受照射时,V2050%,若一侧无功能时,V2025%.NSCLC同期化放疗研究同期化放疗研究(1)山东省肿瘤医院山东省肿瘤医院 1997.10-2001.11,NSCLC,200例入组例入组(IFI/化疗化疗;ENT/化疗化疗),同期化疗同期化疗EP方案方案:VP-16 75mg/m,D1-5;DDP 25mg/m2
11、,d1-3.q3w4-6.在第在第2周期化疗后开始周期化疗后开始RT.第第1周期化疗后作周期化疗后作CT模拟定位模拟定位,CT扫扫描范围描范围:上起环状软骨上起环状软骨,下至第下至第2腰椎水平腰椎水平,5mm/层层.加静脉造影剂加静脉造影剂.IFI(侵犯野放射侵犯野放射):CT示肿瘤和肿大淋巴结示肿瘤和肿大淋巴结(1cm)为为GTV,PTV为为GTV外扩外扩1-2cm,纵隔淋巴外扩纵隔淋巴外扩5mm.总量总量68-74Gy/1.8-2GyF/7-9w.ENI(可选择淋巴照射可选择淋巴照射):包上述包上述GTV,同侧肺门同侧肺门,纵隔纵隔(上起锁骨头上起锁骨头下缘下缘,通过隆突通过隆突,下达下达
12、5-8cm),同时同时,上纵隔受侵者加照锁上区上纵隔受侵者加照锁上区.PTV处处方量先给方量先给44Gy,再作再作CT,对残瘤区加量对残瘤区加量16-20Gy.总量总量60-64Gy/1.8-2GyF/6-7.5w.NSCLC同期化放疗研究同期化放疗研究(2)随机研究结果随机研究结果:效果效果 IFI组组 ENI组组 P值值 例数例数 100 100ORR 90%79%0.0325年局控率年局控率 51%36%0.032生存率生存率 1年年 69.9%60.4%NS 2年年 39.4%25.4%0.048 5年年 25.1%18.3%NS放射性肺炎放射性肺炎 17%29%0.044放射性食管炎
13、,放射性心包炎,骨髓抑制等两组无差异.NSCLC同期化放疗研究同期化放疗研究(3)3D-CRT质量评估质量评估:1.90%等剂量体积复盖整个等剂量体积复盖整个PTV.2.PTV内剂量差异限制在处方剂量的内剂量差异限制在处方剂量的7%-5%.3.脊髓最大剂量不超过脊髓最大剂量不超过45Gy.接受接受45Gy心脏体积小于心脏体积的心脏体积小于心脏体积的2/3.4.剩余肺剩余肺(全肺全肺-PTV肺肺)V20要尽可能低要尽可能低,要求要求 35%.-Shuanghu Yuan,et al.Am J Clin Oncol 2007,30:239-244.早期早期NSCLC根治性放射治疗根治性放射治疗1.
14、采用采用3D-CRT或或IMRT技术照射技术照射.2.总剂量总剂量60Gy,1.8-2Gy/次次.争取争取65-70Gy.3.照射范围照射范围.可见肿瘤和阳性淋巴结可见肿瘤和阳性淋巴结,同侧肺门同侧肺门,纵隔照射纵隔照射.对侧肺门可不包入靶区照射对侧肺门可不包入靶区照射.根据病根据病情实施个体化治疗情实施个体化治疗.选择性选择性ENI(选择性淋结放射选择性淋结放射).4.靶区定义靶区定义.1.GTV:影像学显示可见肿瘤和转移灶影像学显示可见肿瘤和转移灶.CT显示纵隔淋巴结短径显示纵隔淋巴结短径10mm作为阳性作为阳性.早期早期NSCLC根治性放射治疗根治性放射治疗2.CTV:根据腺癌外浸8mm
15、,鳞癌外浸6mm的推论,在GTV外放8mm作为CTV边界,中心性肺癌近主支气管处应外放1.5cm.没有外浸证据时,CTV不应包胸壁或椎体.多数人主张不做预防性淋巴结照射,但在下列情况下,采用持定区域预防照射持定区域预防照射:1).对右中下叶或左舌叶病变,如纵隔淋巴结受侵,隆突下淋巴结应包在CTV中.2).对左上叶病变,如纵隔淋巴结,隆突下淋巴结受侵,主动脉窗淋巴结应包在CTV中.早期早期NSCLC根治性放射治疗根治性放射治疗3).如纵隔淋巴结,隆突下淋巴结受侵.同侧肺门应包在CTV中.3.PTV:在CTV外放8-10mm为PTV,下叶病变比上叶外放要大.头足动度6.6mm,前后2.6mm,侧方
16、移动度1.4mm.4.肺照射剂量肺照射剂量-体积限制体积限制:单肺单肺:V3040%;V4030%.全肺全肺:V2025-35%;V3018%.局部晚期局部晚期NSCLC的放化疗的放化疗(1)1.同期放化疗同期放化疗对局部晚期NSCLC巳成为临床治疗模式.PE/RTD已成为标准治疗选择已成为标准治疗选择:DDP 50mg/m2,d1,8,29,36;VP-16 50mg/m2,d1-5,29-33.于放疗第1天开始化疗,RT:61Gy,1.8-2Gy/次.RT后泰素蒂75-100mg/m2,d1.q3w3.方案 MST 3年OS 4年OS 5年OSPE/RTD 26月 40%29%29%PE/
17、RTPE 15月 17%17%17%局部晚期局部晚期NSCLC的放化疗的放化疗(2)2.序贯化放疗序贯化放疗.对肿块大,一般情况差,开始不宜行同期放化者,可先用化疗,适当时再RT.治疗方式治疗方式 MST 2年年OS 3年年OS 5年年OS化疗RT 461天 36%29%9.7%单纯化疗 447天 9%3.1%3.1%化疗化疗RT组效果明显优于单化疗组组效果明显优于单化疗组.局部晚期局部晚期NSCLC的放化疗的放化疗(3)3.可手术可手术期期(N2)NSCLC综合治疗综合治疗.同期放化疗同期放化疗手术模式手术模式(三联模式三联模式)结论结论:1.加手术组5年PFS22%,mPFS 12.8月(
18、不手术组分别为11%和10.5月.P=0.008).2.手术后病理pN0预后好.3.加手术组5年生存有提高趋势(27.2%对 20.3%).4.对手术行全肺切除者不宜用本法！NSCLC术后放射治疗术后放射治疗(1)1.、期期NSCLC根治术后不提倡做根治术后不提倡做RT.2.对对N1,N2作术后作术后RT可降低局部复发率可降低局部复发率,但远但远期生存没有明显差异期生存没有明显差异.治疗方式治疗方式 例数例数 局部复发率局部复发率 5年生存率年生存率 S 162 33.2%40.2%S+RT 134 12.7%42.9%P值 0.01 0.56 NSCLC术后放射治疗术后放射治疗(2)3.术后
19、术后RT指征指征:1.术后肿瘤残瘤术后肿瘤残瘤.2.N2(同侧纵隔和同侧纵隔和/或隆突下淋巴结转移或隆突下淋巴结转移);T3-4N1期期(N1-支气管周围或同侧肺门淋巴支气管周围或同侧肺门淋巴结转移结转移,包括直接侵犯包括直接侵犯).4.照射技术和剂量照射技术和剂量:1.采用采用3D-CRT技术技术.2.DT60Gy.期期NSCLC根治术后根治术后RT？意大利意大利2002年对年对期期NSCLC根治术后根治术后RT.照射范围照射范围:支气管残端和同侧肺门.同侧纵隔受量在90%等剂量线内.照射剂量照射剂量50Gy,1.8Gy/次.平均照射面积照射面积50cm2.结果结果:治疗方式治疗方式 局部复
20、发率局部复发率 5年年DFS 5年年OS S 23%60%58%S+RT 2.2%71%67%P值 0.001 0.039 0.048 SCLC放射治疗放射治疗1.条件许可条件许可,放射治疗应尽早进入放射治疗应尽早进入.2.若肿块大若肿块大,肺功能差肺功能差,有肺不张有肺不张,在在化疗化疗2周期周期后行同期放化疗后行同期放化疗.3.剂量剂量.对胸部对胸部 60Gy/30-33次次,1.8-2Gy/次次.4.靶区靶区:肿瘤肿瘤1.5-2cm.同侧肺门同侧肺门,纵隔入口至隆纵隔入口至隆突下区突下区.不包对侧肺门和双锁上预防照射不包对侧肺门和双锁上预防照射.化疗化疗前肿块范围尽可能在靶区内前肿块范围
21、尽可能在靶区内.5.治疗模式治疗模式:早期早期:CT/RTCTCTCT;中期中期:CTCTCT/RTCT;晚期晚期:CTCTCTCT/RT.SCLC预防全脑预防全脑RT研究研究EORTC22003-08004,RTOG0212.1999.9-2005.12,720例SCLC-LD治后行PCI.,随访38月.标准放射标准放射 高剂量放射高剂量放射 P值值例数例数 360 360放疗方法放疗方法 25Gy/10F/12d 36Gy/18F/24d脑转移率脑转移率 30%24%0.13他处转移他处转移 41%42%0.16胸部复发胸部复发 40%48%0.02总生存率总生存率 42%37%0.03 -C.Le Pechoux,et al.J Clin Oncol,2008,26:LAB7514.不同分割放射对晚期肺癌症状控不同分割放射对晚期肺癌症状控制比较制比较(10Gy/1F;30Gy/10F)