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1、糖尿病与妊娠糖尿病与妊娠滨州市中心医院滨州市中心医院 概概 念念糖尿病是由多种病因引起的以慢性高血糖糖尿病是由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。为特征的代谢紊乱。妊娠期间首次发生和首次识别的不同程度妊娠期间首次发生和首次识别的不同程度的糖耐量降低，并不除外妊娠前已发生的的糖耐量降低，并不除外妊娠前已发生的糖耐量异常。糖耐量异常。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠 GDM的病理生理胰 岛 素 敏 感 性 胰 岛 B细胞储备功能 胎盘生乳素 升糖激素 糖 耐 量 减 退怀孕时糖尿病妊娠糖尿病对母儿影响妊娠糖尿病对母儿影响 妊娠糖尿病系高危妊娠，对母儿均有较大危害，并与病
2、程演进及血糖控制紧密相关。在胰岛素问世前，母体死亡率27%-30%，围产儿死亡率大于40%。孕妇的影响孕妇的影响自然流产发生率高于正常孕妇，主要在早自然流产发生率高于正常孕妇，主要在早孕期。孕期。妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征 发生率较正常孕妇高发生率较正常孕妇高4 48 8倍，子痫等发生率也相应增加。倍，子痫等发生率也相应增加。羊水过多羊水过多 发病率约为发病率约为13133636，是非，是非糖尿病孕妇的糖尿病孕妇的1010倍。倍。分娩期并发症分娩期并发症 胎儿一般发育较大，引起胎儿一般发育较大，引起胎儿性难产及软产道损伤，又增加了手术胎儿性难产及软产道损伤，又增加了手术产产对胎儿的影响对
3、胎儿的影响孕早期：孕早期：对胎儿的影响对胎儿的影响先天性畸形先天性畸形 发病率为发病率为5%10%5%10%，约非糖尿病，约非糖尿病的的2626倍，如：脊柱裂倍，如：脊柱裂,无脑畸形无脑畸形,心脏病，心脏病，直肠闭锁，内脏异位等直肠闭锁，内脏异位等自然流产自然流产 孕中期孕中期 新生儿低血糖新生儿低血糖 巨大儿巨大儿 发生率高达发生率高达25254242，胎儿体重，胎儿体重 4500g 4500g，发生几率是非糖尿病孕妇的，发生几率是非糖尿病孕妇的1010倍倍以上。以上。死胎死胎 呼吸窘迫综合症呼吸窘迫综合症 低钙血症，高胆红素血症，红血球增多症等低钙血症，高胆红素血症，红血球增多症等GDM的
4、筛查筛查的对象及时间：筛查的对象及时间：每位孕妇于孕每位孕妇于孕24-2824-28周，周，有有糖糖尿尿病病高高危危因因素素者者初初诊诊时时即即行行血血糖糖筛筛查查试验。试验。如筛查试验阴性而有高危因素者在孕如筛查试验阴性而有高危因素者在孕3232周周时需重复做此试验。时需重复做此试验。高危因素既往有妊娠糖尿病史既往有妊娠糖尿病史肥胖史，高血压肥胖史，高血压年龄年龄3030岁岁有糖尿病家族史有糖尿病家族史既往产过巨大儿、不明原因的死胎或新生既往产过巨大儿、不明原因的死胎或新生儿死亡、羊水过多等儿死亡、羊水过多等筛查方法筛查方法 初诊初诊50g50g糖糖 1h 1h血糖血糖 7.8mmol/l
5、7.8mmol/l 高危者于高危者于32-3432-34周复查周复查 75g/100g OGTT 75g/100g OGTT 2 2项异常项异常 确诊确诊GMDGMDGDM诊断：符合下述任何一标准：空腹两次 5.8mmol/l50gGCT 11.1mmol/l,空腹5.8mmol/lOGTT两项达到或超过标准值。GDM诊断 葡萄糖负荷葡萄糖负荷（g）血糖值血糖值 mmol/L 空腹空腹 1h 2h 3hADA认可认可 100 5.3 10.0 8.6 7.8 75 5.3 10.0 8.6 /NDDG 100 5.8 10.5 9.2 8.1WHO 75 7.8 11.1 妊娠糖尿病的症状1、
6、饥饿感2、口渴3、皮肤瘙痒4、容易感到疲乏5、尿频6、头晕GDM的治疗治疗方法：治疗方法：饮食控制为主、适量运动、密饮食控制为主、适量运动、密切监测，必要时与药物治疗结合的综合治切监测，必要时与药物治疗结合的综合治疗方案疗方案。治疗目标：治疗目标：第四届国际第四届国际GDMGDM专题讨论会上认专题讨论会上认为，治疗的关键是使血糖降至正常，餐前为，治疗的关键是使血糖降至正常，餐前值在值在5.6mmol/L5.6mmol/L以下，餐后值在以下，餐后值在6.72mmol/L6.72mmol/L以下。以下。孕期营养 不到不到0.001毫克重的毫克重的受精受精卵在卵在9个月的时间里长成个月的时间里长成3
7、500克重的克重的胎儿胎儿，所需要的营养全部来自所需要的营养全部来自孕妇。因此，保证母体有良好孕妇。因此，保证母体有良好的营养摄入，才能为婴儿创造的营养摄入，才能为婴儿创造一个最佳的生活环境。一个最佳的生活环境。孕期营养女人一怀孕，家人和亲朋好友都会女人一怀孕，家人和亲朋好友都会善意地劝孕妇多吃，似乎吃得多，善意地劝孕妇多吃，似乎吃得多，胎儿才发育得好。其实，吃得多，胎儿才发育得好。其实，吃得多，不一定吃得好，为两个人吃好，而不一定吃得好，为两个人吃好，而不是吃两倍那么多。营养均衡，才不是吃两倍那么多。营养均衡，才是孕妇和胎儿健康的基本要素。是孕妇和胎儿健康的基本要素。孕期营养怀孕期间要注意均
8、衡饮食。这是因为怀孕期间要注意均衡饮食。这是因为孕妇所需要的热量不会因为怀孕而加孕妇所需要的热量不会因为怀孕而加倍，所谓吃好，是指除能量以外的营倍，所谓吃好，是指除能量以外的营养素的摄取充足，因为营养均衡对母养素的摄取充足，因为营养均衡对母亲的健康及宝宝的身体、智力发育至亲的健康及宝宝的身体、智力发育至关重要。这些营养素包括钙质、叶酸、关重要。这些营养素包括钙质、叶酸、铁质、维生素铁质、维生素B12B12、锌质、亚麻酸和脂、锌质、亚麻酸和脂肪酸等。肪酸等。孕期营养 叶酸：叶酸是维生素B族的一种，是细胞制造过程中不可缺少的营养素，对于孕期营养和健康极为重要，尤其在怀孕早期。因为叶酸会影响胎儿脑部
9、和脊髓的发育，摄取不足将会导致胎儿神经管畸形(如脊柱裂)。孕妇在怀孕早期摄取足够的叶酸可有效地降低神经管畸形的发生。孕期营养 叶酸还是红细胞形成所必需的物质。怀孕期间身体对叶酸的需要量也因红细胞的迅速增殖而大量增加。叶酸缺乏将导致贫血，增加了流产概率，宝宝亦可能营养不良。深绿色蔬菜、豆类、新鲜水果，添加叶酸的牛奶，添加叶酸的谷物，都是叶酸的极好来源。但是叶酸在烹调时易被破坏，建议您尝试吃生的或稍加烹煮的蔬菜。孕期营养铁质：铁质对于孕期母亲红细胞的生成，胎儿的成长及新生婴儿的红细胞生成特别重要。孕期所需的铁质是平时的两倍，孕期缺铁将导致贫血。孕期营养吃红色肉类(如猪、牛、羊肉)是获得铁质的最好方
10、法。绿色蔬菜、豆类、添加铁质的牛奶和谷物也能提供铁质。建议多吃富含维生素C的蔬菜和水果以帮助铁质的吸收。同时避免餐前和餐后一小时喝茶，因为茶会妨碍铁质的吸收。孕期营养 锌质和维生素B12：锌质对于确保胎儿以及宝宝出生后的正常发育非常重要，锌质摄取量低可能会影响宝宝的出生体重。维生素B12在孕期细胞的形成中扮演极重要的角色，每日饮食一般可提供足够量的维生素B12，而一旦含量不够将会影响胎儿神经系统的发育。肉类、蛋、牛奶和乳酪是锌质和维生素B12的良好来源。如果您是素食者，奶粉也能使您在孕期获得足够的锌质和维生素B12。孕期营养脂肪酸：脂肪酸(如亚油酸、亚麻酸)是在您身体中不能合成的，必须从食物中
11、摄取脂肪酸。它们在孕期非常重要，能够帮助宝宝的脑部、眼睛和神经细胞发育。植物油(菜籽油、棉籽油、大豆油、玉米油、葵花籽油和红花油)、果仁以及一些强化食物都是脂肪酸的良好来源。孕期营养钙质：钙质非常重要，它能帮助您和宝宝建造强钙质：钙质非常重要，它能帮助您和宝宝建造强壮的牙齿和骨骼。为了确保您孕期获得足够的钙壮的牙齿和骨骼。为了确保您孕期获得足够的钙质，您摄入的钙应比平时多质，您摄入的钙应比平时多50%，特别是在怀孕，特别是在怀孕的早中期，如果您没能摄入足够的钙质，您的身的早中期，如果您没能摄入足够的钙质，您的身体会从贮藏库体会从贮藏库(如骨骼如骨骼)中获取钙质，这会导致您中获取钙质，这会导致您
12、的骨量减少，增加您在日后患骨质疏松的机会。的骨量减少，增加您在日后患骨质疏松的机会。怀孕期间缺乏钙质会导致肌肉痉挛，如腿抽筋，怀孕期间缺乏钙质会导致肌肉痉挛，如腿抽筋，此外摄取足够的钙质可预防孕期高血压的发生。此外摄取足够的钙质可预防孕期高血压的发生。奶和奶制品是食物中钙的最好来源，不仅含量丰奶和奶制品是食物中钙的最好来源，不仅含量丰富，而且吸收率高。蔬菜、豆类、油料种子、虾富，而且吸收率高。蔬菜、豆类、油料种子、虾皮、海带和发菜含钙也很丰富。皮、海带和发菜含钙也很丰富。孕期营养尽量少食刺激性食物，如辣椒、浓茶、咖尽量少食刺激性食物，如辣椒、浓茶、咖啡等；不宜多吃过咸、过甜及过于油腻的啡等；不
13、宜多吃过咸、过甜及过于油腻的食物；绝对禁止饮酒吸烟。食物；绝对禁止饮酒吸烟。少食多餐，以避免胃太空或太饱。孕妇不少食多餐，以避免胃太空或太饱。孕妇不必拘泥于一日三餐的固定模式，有胃口时必拘泥于一日三餐的固定模式，有胃口时就吃。就吃。孕期营养膳食纤维有益健康膳食纤维可加速肠蠕动，促进肠道内代谢废物的排出，减轻孕期的便秘。含有丰富纤维素的食物有糙米、全麦食品、各类果仁、干杏、豌豆、葡萄干、韭菜、芹菜、无花果等。孕妇应每日清晨起床饮凉开水一杯，同时多选择下列食品：孕期营养纤维多的食品：山芋、粗粮、各种绿叶蔬菜；纤维多的食品：山芋、粗粮、各种绿叶蔬菜；残渣多的食品：韭菜、芹菜、海带；残渣多的食品：韭菜
14、、芹菜、海带；水分多的食品：雪梨等水果；水分多的食品：雪梨等水果；能促进肠蠕动的食品：蜂蜜、香蕉、芋头、苹果；能促进肠蠕动的食品：蜂蜜、香蕉、芋头、苹果；富含有机酸的食品：酸奶；富含有机酸的食品：酸奶；含有脂肪酸的食品：松子仁、黑芝麻、瓜子仁；含有脂肪酸的食品：松子仁、黑芝麻、瓜子仁；含有维生素含有维生素B1的食品：粗粮谷物；的食品：粗粮谷物；孕期营养 还有，多不饱和脂肪酸中欧米伽6脂肪酸（亚油酸）与欧米伽3脂肪酸（亚麻酸）的比例为461。也就是说，孕妇既要注意膳食脂肪总量的摄入，也要保证脂肪酸的比例适宜。孕期营养其中，亚麻酸的摄入更为重要。这是因为，其中，亚麻酸的摄入更为重要。这是因为，亚麻
15、酸对胎儿的脑部、视网膜、皮肤和肾亚麻酸对胎儿的脑部、视网膜、皮肤和肾功能的健全十分重要，长期缺乏亚麻酸会功能的健全十分重要，长期缺乏亚麻酸会影响注意力和认知发育。从胎儿期影响注意力和认知发育。从胎儿期2626周至周至出生后两岁，是人体脑部和视网膜发育最出生后两岁，是人体脑部和视网膜发育最为重要的阶段。由于母体是胎儿和婴儿营为重要的阶段。由于母体是胎儿和婴儿营养的主要提供者，所以孕期和哺乳期的妈养的主要提供者，所以孕期和哺乳期的妈妈要特别注意亚麻酸的摄入。妈要特别注意亚麻酸的摄入。孕期营养亚油酸几乎存在于所有植物油中，而亚麻酸仅存于大豆油、亚麻籽油、核桃油等少数的油种中。其中，核桃油不但含有亚麻
16、酸和磷脂，并且富含维生素E和叶酸，孕期和哺乳期妈妈不妨多吃一些。孕期营养 一、整个孕期母亲一、整个孕期母亲体重体重会增加会增加915公公斤，因此孕妇的食量摄入要比平时约增斤，因此孕妇的食量摄入要比平时约增加加1020%。对。对早孕反应早孕反应引起的恶心、引起的恶心、呕吐呕吐，可以少食多餐，饮食宜清淡。可，可以少食多餐，饮食宜清淡。可吃些酸枣、桔子等酸味水果，而不宜吃吃些酸枣、桔子等酸味水果，而不宜吃腌菜之类。腌菜之类。孕期营养 二、孕期中间二、孕期中间3个月，个月，胎儿胎儿每天增重每天增重10克，克，孕妇食量应有所增加。孕妇食量应有所增加。因为子宫胀大压迫肠道，容易造成因为子宫胀大压迫肠道，容
17、易造成便秘便秘，孕妇宜多吃蔬菜，多饮水。孕妇宜多吃蔬菜，多饮水。孕期营养 三、在孕期最后3个月内，胎儿增重一倍，大脑细胞激增，是孕妇营养的关键阶段，要注意数量充足、合理均衡的膳食。孕期营养 孕孕妇营养的关键阶段，要注意数量充足、妇营养的关键阶段，要注意数量充足、合理均衡的膳食。合理均衡的膳食。四、在孕中、后期每天平均膳食要额外增四、在孕中、后期每天平均膳食要额外增加加9克优质蛋白，相当于吃克优质蛋白，相当于吃300克克牛奶牛奶，二，二只鸡蛋或只鸡蛋或50克瘦肉，如果是植物性蛋白则克瘦肉，如果是植物性蛋白则要多吃要多吃15克，相当于克，相当于200克豆腐或大米。克豆腐或大米。孕期营养五、孕期血容
18、量猛增30%，需要700毫克铁来制造红血球，每天的需要量是平时的三四倍，宜多吃瘦肉、禽、鱼等动物性食物。每周吃二三次猪肝，必要时可服用铁剂，但不宜饮茶。六、如果孕妇乳制品吃得不够多，宜服用钙片，并多晒太阳。孕期营养七、供给充足的维生素，每天要进食500至700克蔬菜，最好中、晚餐后吃一份水果。孕期营养八、控制食盐用量，菜不要太咸，对下肢浮肿的孕妇，更要注意。孕期营养孕妇体重增加过多会造成许多危险的并发症，孕妇体重增加过多会造成许多危险的并发症，如慢性高血压、先兆子痫、妊娠糖尿病、肾盂如慢性高血压、先兆子痫、妊娠糖尿病、肾盂肾炎、血栓症、过期妊娠及胎儿过大和难产等。肾炎、血栓症、过期妊娠及胎儿过
19、大和难产等。当然剖腹产的比率也会相对增高，而手术及麻当然剖腹产的比率也会相对增高，而手术及麻醉的困难度、麻醉后的并发症及手术后伤口的醉的困难度、麻醉后的并发症及手术后伤口的复原等都是问题，尤其是高血压、糖尿病在生复原等都是问题，尤其是高血压、糖尿病在生产前后所引起的心脏衰竭，更可威胁到产妇及产前后所引起的心脏衰竭，更可威胁到产妇及胎儿的生命。胎儿的生命。孕期营养体重增长偏高者应注意适当锻炼身体，晚体重增长偏高者应注意适当锻炼身体，晚饭适当减少，并减少主食，增加蔬菜和水饭适当减少，并减少主食，增加蔬菜和水果的摄入量，因为瓜果中能量少，含有多果的摄入量，因为瓜果中能量少，含有多种维生素。瓜果中的纤
20、维素还能缓解或消种维生素。瓜果中的纤维素还能缓解或消除便秘现象。这对于减少体内吸收热量很除便秘现象。这对于减少体内吸收热量很有利。那种怀孕后猛吃好东西的做法不可有利。那种怀孕后猛吃好东西的做法不可取。因主食热量大，容易使人发胖。取。因主食热量大，容易使人发胖。孕期营养但是如果孕妇吃得太多，巨型婴儿也会造成分娩困难。所以，怀孕期间孕妇吃好，一定要注意均衡饮食，这样不仅母子健康，全家也开心。饮食控制（）治疗原则治疗原则：促进适当的体重增加促进适当的体重增加 维持正常的血糖水平维持正常的血糖水平 无尿酮的出现无尿酮的出现 对肥胖孕妇适度的能量控制对肥胖孕妇适度的能量控制饮食控制（）妊娠初期：同非孕期
21、，不需要特别增加热量妊娠初期：同非孕期，不需要特别增加热量.妊娠中、后期：依照孕前所需的热量，再增加妊娠中、后期：依照孕前所需的热量，再增加300cal/d300cal/d。哺乳期：同妊娠中晚期哺乳期：同妊娠中晚期餐次分配原则：餐次分配原则：少量多餐少量多餐，将每天应摄取的食物，将每天应摄取的食物分成分成6 67 7餐。餐。分配如下：早餐分配如下：早餐2020，上午加餐，上午加餐，中餐，中餐2525，下午加餐，晚餐，下午加餐，晚餐2525，晚上，晚上加餐加餐5%5%，睡前加餐睡前加餐。食物构成中碳水化合物占食物构成中碳水化合物占50%50%60%60%，蛋白质，蛋白质20%20%，脂肪脂肪25
22、%25%30%30%运动 益处：有有助助于于改改善善GDMGDM孕孕妇妇糖糖代代谢谢状状况况及及提高胰岛素敏感性提高胰岛素敏感性。推荐运动：推荐运动：散步，上肢运动，游泳散步，上肢运动，游泳 活动强度心率保持在心率保持在130130次次/分以内分以内持续时间持续时间20302030分钟左右分钟左右避免发生低血糖避免发生低血糖不宜运动的情况糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症先兆流产先兆流产习惯性流产而需保胎者习惯性流产而需保胎者有妊高症者有妊高症者运动的注意事项怀孕期间要适量运动，不可过量怀孕期间要适量运动，不可过量孕妇是关节扭伤和肌肉拉伤的高危人群孕妇是关节扭伤和肌肉拉伤的高危人群穿的鞋子最好具
23、有好的橡胶底和防滑表面穿的鞋子最好具有好的橡胶底和防滑表面产前检查产前检查从确诊早孕时开始从确诊早孕时开始妊娠妊娠20周起进行产前系列检查周起进行产前系列检查妊娠妊娠20-36周期间：每周期间：每4周检查一次周检查一次自妊娠自妊娠36周起：每周检查一次周起：每周检查一次（即妊娠（即妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共再做产前检查周共再做产前检查9次）次）高危孕妇酌情增加产前检查次数高危孕妇酌情增加产前检查次数监测定期产前检查定期产前检查 孕孕2828周前，每月全面检查一次周前，每月全面检查一次 孕孕2929周后，每两周一次周后，每两周一次 孕孕3535周后，住院待产周后
24、，住院待产孕妇监测孕妇监测 血糖：每天自我监测优于定期医院检查血糖：每天自我监测优于定期医院检查 尿酮：有助于判断碳水化合物是否适当尿酮：有助于判断碳水化合物是否适当胎儿监测：胎儿监测：超声评估胎儿是否异常，超声评估胎儿是否异常，NST,CSTNST,CST等等无反无反应应或或结束妊娠结束妊娠（足月或急性（足月或急性缺氧）缺氧）随访反应型CST试验羊水分析羊水分析（如有可能）（如有可能）NST 试验（28周32周开始）无反应型无反应型反应型GDMGDM胎儿产前监护流程胎儿产前监护流程 GDM 孕妇的药物治疗传统的口服降糖药因其潜在的致畸作用，传统的口服降糖药因其潜在的致畸作用，并可能引起新生儿
25、持续性低血糖等，一般并可能引起新生儿持续性低血糖等，一般在妊娠后不宜使用。在妊娠后不宜使用。目前比较公认的可以安全用于妊娠期控制目前比较公认的可以安全用于妊娠期控制血糖的药物主要是胰岛素。血糖的药物主要是胰岛素。用于用于GDMGDM的胰岛素种类：的胰岛素种类：推荐使用人胰岛素制剂推荐使用人胰岛素制剂 不宜使用动物胰岛素不宜使用动物胰岛素剂量：个体化剂量：个体化 产后胰岛素治疗 GDMGDM者分娩后多数患者不再需要胰岛素治疗，者分娩后多数患者不再需要胰岛素治疗，需要及时减量或停药，防止发生低血糖需要及时减量或停药，防止发生低血糖 糖尿病合并妊娠者，需减到孕前量或停用糖尿病合并妊娠者，需减到孕前量
26、或停用 剖宫产术后恢复正常饮食后需据血糖监测剖宫产术后恢复正常饮食后需据血糖监测情况决定是否继续用药情况决定是否继续用药GDM的治疗-团队协作营养师营养师糖尿科专科医师糖尿科专科医师家人家人朋友朋友产科医师产科医师运动医学师运动医学师助产师助产师GDM糖尿病教育护士GDM的转归v与正常孕妇相比，GDM的妇女在产后1015年患糖尿病的机会大大增加，而且其子代患糖尿病机会也明显增加。产后随访产后六周OGTT（糖耐量试验）每2年复查OGTTIGT/IFG每年复查产后管理母亲健康饮食计划产后早期运动母乳喂养产后避孕产后管理孩子留脐血监测血糖值无论体重大小均按早产儿处理新生儿娩出后30分钟定时滴服25%葡萄糖液，注意防止低血糖、低血钙、高胆红素血症足月新生儿血糖2.2mmol/L可诊断为新生儿低血糖糖尿病合并妊娠孕前期达到最佳的血糖控制水平及健康状态使用胰岛素控制血糖孕期严密监测血糖加强胎儿及母亲健康状态监测注意糖尿病并发症的检查采取各种避孕措施，防止意外怀孕Thanke you