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1、科学安全有效输血科学安全有效输血怀化市第一人民医院怀化市第一人民医院 大内科主任、血液科学术带头人大内科主任、血液科学术带头人郑国华郑国华2008年年10月月19日朱庆生副部长在日朱庆生副部长在全国血站站长研修班开幕式上全国血站站长研修班开幕式上讲话讲话n n我国的血站硬件不比发达国家差n n差的地方：管理、人员素质、科研n n薄弱环节：临床输血、血液制品n n临床用血：首先是安全性n n输血科要指导临床用血卫生部血管处衣梅处长讲话卫生部血管处衣梅处长讲话n n号召全部社会都来关注血液紧张问题：血液资源来自人体，是珍稀资源，来源有限，而需求却不断增加，短缺不可避免n n1997年红细胞用量-8
2、00吨n n2008年红细胞用量-3100吨n n1997年血浆产量-5600吨n n2006年血浆产量-2600吨卫生部血管处衣梅处长讲话卫生部血管处衣梅处长讲话n n2009年红细胞和血浆总欠量1500吨n n2007年全国三级医院床位增长20万张n n国家对县级医院的投入加大n n床位使用率为113%，周转率加快，服务半径扩大n n这种血液供求失衡现象在短期内不可能解决卫生部血管处衣梅处长讲话卫生部血管处衣梅处长讲话n n要将血液用到关键的地方n n不断要对受血者负责，还要对献血者负责。所有突发事件都会影响到血液供给n n医院和血站要管理好本辖区的临床用血n n医疗业务和设施增加时，要论
3、证血源n n强调输血管理委员会的重要性n n理顺医院和血站的关系卫生部血管处衣梅处长讲话卫生部血管处衣梅处长讲话n n要规定卫生行政部门的职责n n规范医疗机构的职责：输血管理委员会职责、输血科和血库的管理（基本管理、质量规范、SOP）、临床医生用血的管理发达国家的用血情况发达国家的用血情况n n每例手术平均用血87mln n红细胞输注指征：Hb60g/Ln n代血浆的广泛应用n n所有临床用血浆必须病毒灭活n n回收式自身输血已经成为常规输血基本指针红细胞的输注指征红细胞的输注指征n n外伤、宫外孕等急性失血，Hb70g/Ln n中度以上贫血患者术前24hr纠正贫血至Hb7080g/Ln n
4、胸外、神外等大手术，手术前后维持Hb100g/L或Hct 0.30红细胞的输注指征红细胞的输注指征n n主动脉破裂、伤口持续性大量出血或创面弥漫性出血、纠正低血容量后缺氧症状明显、心肺代偿功能不良、高龄患者的手术，维持 Hb70100g/L“少量血少量血”的判断标准的判断标准n n没有明确指征行红细胞输注n n输注剂量3U“搭配血搭配血”的判断标准的判断标准n n凝血功能正常的患者n n红细胞输注正常对照值的1.5倍n n急性大失血n n创面弥漫性渗血n n紧急对抗华法令的抗凝血作用n n补充抗凝血酶n n有明确指征行血浆置换和人工肝技术血小板的输注指征血小板的输注指征n nPlt50109/
5、L的术中、术后的预防性输注n nPlt100109/L，有自发性出血或伤口渗血n n先天性或获得性凝血功能紊乱（如血小板无力症、低体温、药物的副作用），创面出现不可控渗血血小板的输注指征血小板的输注指征n nPlt 50109/L 无需输注n nPlt 1050109/L 酌情输注n nPlt 10109/L 立即输注冷沉淀的输注指征冷沉淀的输注指征n n甲型血友病患者有外伤或活动性出血n n纤维蛋白原缺乏症（1/2循环血容量n n输入的浓缩红细胞20Un n出血速度150ml/min大量输血大量输血n n大量输血的患者用掉了所有血源的50%n n大量输血的患者死亡率也是50%n nRBC输注
6、20U后死亡风险大增n n大量输血患者的致命三联症：凝血病理、酸中毒、低体温大量输血的凝血障碍大量输血的凝血障碍n n手术和创伤本身、失血、血液稀释、消耗、纤维蛋白溶解、抗凝剂的影响n n酸中毒降低血浆凝血系统的活性n n低体温时血小板功能降低，当患者体温为32时，血小板可黏附血管壁，但不能被活化n n人工胶体液如羟乙基淀粉（HES）影响VWF和F功能大量输血的凝血病理大量输血的凝血病理n n输血量2500ml即有出血倾向n n输血量5000ml 1/3的患者出血n n输血量达到7000ml必然发生出血大出血的抢救大出血的抢救n n大量输血的凝血障碍是常见的，一旦出现，很难纠正n n早期血浆和
7、血小板治疗，可以改善预后n n维持至少40%的血浆凝血因子和血小板 计数50100109/L，通常能保持正常的凝血功能大出血的抢救大出血的抢救n n控制出血才是决定患者存活的重要因素n n计算大出血的指标n n大出血病人的黄金抢救时间大出血的抢救原理大出血的抢救原理n n先止血，后输血n n先补救，后输血n n先输血浆，后输血n n适时补充血小板n n如果FFP不能纠正凝血因子和纤维蛋白原水平，要及时补充冷沉淀大量输血方案大量输血方案n n是一个预先制定好的血液成分投递方案n n旨在出现大出血的急性复苏阶段，在混乱的抢救过程中，有一套系列的成分输血方式，以特定的比例发送血液成分，恢复血容量，参
8、与止血过程，早期预防凝血功能障碍大量输血方案大量输血方案n n获得控制出血的早期输血需求n n预计进一步输血需求n n实验室支持大量输血方案大量输血方案n n斯坦福大学医学中心大量紧急输血程序（MTP:）6U红细胞、4U新鲜冰冻血浆、1U单采血小板组成一个组分（6：4：1），同时抽血测基本的凝血参数。启动MTP后，如果患者持续出血或预期有出血，麻醉师会要求输血科再次提供1份MTPn n每次MTP的同时需做一次凝血功能检查大量输血方案大量输血方案德克萨斯大学西南医学中心德克萨斯大学西南医学中心德克萨斯大学西南医学中心德克萨斯大学西南医学中心MTPMTP：大量输血方案大量输血方案n n由参与手术的
9、外科医生或麻醉师通过电话或书面指令通知输血科启动MTPn n输血科立即准备血液和分发n n每30分钟输血科自动发送一次，直至出血被控制或病人死亡大量输血方案大量输血方案n n摩马里兰大学休克创伤中心MTP:支持明确的复苏顺序：晶体液、红细胞、血浆、血小板n n红细胞和血浆各达到10U时，输1U单采血小板大量输血方案大量输血方案n n法国普瓦西中心医院MTP：RCC 68U、FFP4U、手工血小板1U/7kg，维持血小板数5070109/Ln n如果出血加剧，可将FFP调整到 68Un n考虑使用冷沉淀和 rFa(6090ug/kg)大量输血方案大量输血方案n nrFa(Niastase)：在血
10、小板磷脂表面，协同组织因子直接激活因子和，在受伤和出血部位生成大量凝血酶，起到局部止血的作用大量输血方案大量输血方案n nMTP的启动时机：n n预计总需求 RCC10Un n输入RCC 5U，出血没有得到控制n n存在明显的出血性休克和进行性出血的证据大量输血方案大量输血方案n n6：4：1更接近Hct40%的全血成分n n注意不同国情，不能简单套用国外模式n n全血在MTP中的作用实验室支持的角色实验室支持的角色n n凝血参数有利于指导MTPn n患者往往低体温，体外37检测参数不能完全代表病人体内的凝血状态n n所有参数回报的速度太慢，不能代表目前的凝血状况，不能指导下一步治疗n n可以
11、证实正在进行的治疗效果MTP的目标的目标n nHb80g/ln nPlt 75109/L如果换血量达到循环血量的2倍、合并多器官损伤、血小板功能异常、脑外科及心脏手术，要求Plt大于100109/L，PT和APTT正常值1.5倍n nCa2+1.13mmol/Ln n纤维蛋白原1.0g/LMTP的实施效果的实施效果n n提高了血液成分的发放速度，加快和 优化血液成分的运输，降低了病人死亡率n n输血科主动服务，这使得抢救人员集中精力进行复苏，而不必考虑血液问题n n减少了血液成分的浪费n n血小板比例是MTP成功的重要因素危重患者的输血危重患者的输血n n入住ICU 3天以上的危重患者，95%
12、存在贫血n n入住ICU7天以上的危重患者，85%有输血史n n29%的危重患者并无明确的输血指证危重患者的失血原因危重患者的失血原因n n创伤n n外科手术n n胃肠道失血n n肾脏替代治疗时的血液丢失n n医源性失血：4070ml/d是普通病人的2倍危重患者的失血原因危重患者的失血原因n nTNR-a、IL-1、IL-6等大量释放，直接抑制红细胞生成n n感染减少铁利用n n炎症或脓毒症激活补体，破坏红细胞n n脓毒症患者红细胞变形能力降低危重患者贫血的治疗对策危重患者贫血的治疗对策n n积极治疗原发病n n有计划、有步骤进行实验室检查n n用带有储血装置的采血器n n采血管更换为小容量的
13、n nrh EP0的应用：300u/Kg/d，连用5天，之后隔天用一次，可减少输血量的50%一氧化氮（明星分子）一氧化氮（明星分子）n n扩张微小血管，改善微循环n n保持红细胞的变形能力n n抑制血小板活化n n因此，NO可以明显提高红细胞和血小板的 储存质量n n6-542的应用DXM的应用的应用n n10mgDXM可增加1-2倍白细胞n n红细胞也可以增加n n降低或减轻输血反应n n提高血小板及红细胞的输注疗效湘雅医院输血科信息管理系统湘雅医院输血科信息管理系统n n实现了检验项目和库存血的条码式管理n n收费规范化管理n n室内质控和室间质评管理n n仪器设备管理n n医院内资源共享
14、n n知道临床输血，杜绝不合理用血n n追踪输血疗效，输血反应回馈输血科信息管理系统输血科信息管理系统n n是输血科专业人员最有用的工具n n为标准化、自动化提供平台n n便于查找，资源共享n n大容量病人和供血者信息长期保存n n减少人为过失n n提高生产力，减轻员工的劳动负荷大力开展自身输血大力开展自身输血n n避免由输血传播疾病n n避免血细胞及蛋白质抗原产生的同种免疫n n避免输血反应：发热、过敏、溶血、移植物抗宿主反应n n避免发生输同种异型血的差错事故n n扩大血源n n刺激患者红细胞再生n n为稀有血型的患者提供血液储存回收式自身输血回收式自身输血n n过滤和洗涤可去除：脂肪 细
15、胞和组织碎片血小板 游离血红蛋白白细胞 被激活的凝血因子抗凝剂 细胞内的酶和钾冲洗液 羊水回收式自身输血回收式自身输血n n并发症n n稀释性止血障碍 感染不合理用血案例不合理用血案例 1n n男，男，5050岁，因腰腿痛反复发作十余年，加重半年岁，因腰腿痛反复发作十余年，加重半年入院。入院。n n经经MRIMRI诊断腰椎诊断腰椎2/32/3，3/43/4间盘突出，椎管狭窄，手间盘突出，椎管狭窄，手术治愈。术治愈。n n术前术前Hb 158g/LHb 158g/L，HCT 0.45HCT 0.45，血小板，血小板12310123109 9/L/Ln n术中、术后未查血常规。术中、术后未查血常规
16、。n n术中出血量术中出血量1000ml1000ml。n n术中输血：红细胞术中输血：红细胞 1000ml 1000ml，血浆，血浆 200ml 200ml。n n红细胞输注量是否过多？红细胞输注量是否过多？n n是否需输注血浆是否需输注血浆?不合理用血案例不合理用血案例 2n n男，男，5656岁，突发意识不清岁，突发意识不清4040分钟。诊断：脑出血，脑疝入分钟。诊断：脑出血，脑疝入院。立即行开颅减压及血肿清除术。诊断颅内巨大动脉瘤院。立即行开颅减压及血肿清除术。诊断颅内巨大动脉瘤破裂，右额颞部脑出血。破裂，右额颞部脑出血。n n血液检验血液检验 术前术前 Hb 133g/L Hb 133
17、g/L，血小板血小板 22910 229109 9/L/L PT 11.7 s APTT 21.8 s Fig 2.2g/L PT 11.7 s APTT 21.8 s Fig 2.2g/L 术后术后 Hb 110g/L Hb 110g/L，血小板血小板 19110 191109 9/L/L PT 14.3s APTT 30.0 s Fig 1.5g/L PT 14.3s APTT 30.0 s Fig 1.5g/Ln n术中、术后输血：红细胞术中、术后输血：红细胞12U12U，血浆，血浆2130ml2130ml 冷沉淀冷沉淀10U10U，血小板，血小板2 2个治疗量个治疗量n n血浆、血小板
18、和冷沉淀的输注是否有指征？血浆、血小板和冷沉淀的输注是否有指征？不合理用血案例不合理用血案例 3n n女性，女性，2727岁，岁，“停经停经4646天，腹痛天，腹痛2 2天天”入院，检查入院，检查诊断诊断“右输卵管壶腹部妊娠右输卵管壶腹部妊娠”实行右输卵管切除实行右输卵管切除术。术中出血术。术中出血2500ml2500ml。n n术中输注晶体液术中输注晶体液1000ml1000ml，胶体液，胶体液1000ml1000ml，红细胞，红细胞5u5u，血小板，血小板1 1个治疗量，冷沉淀个治疗量，冷沉淀16u16u，血浆，血浆500ml500ml，术后发生急性左心衰，急性肺水肿，经抢救后好术后发生急
19、性左心衰，急性肺水肿，经抢救后好转出院。转出院。n n检查检查;Hb 50-77g/L;Hb 50-77g/L，血小板，血小板 160-22010 160-220109 9/L/L PT 9.8 s PT 9.8 s ，APTT 20.8 s APTT 20.8 s ，Fig 2.26g/L Fig 2.26g/L 血小板、冷沉淀、血浆的输注是否合适？血小板、冷沉淀、血浆的输注是否合适？不合理用血案例不合理用血案例 4n n男性63岁，因“进食时疼痛不适4月，加重伴胸闷气促1天”入院。4月前行x 线及下咽部病检诊断“高分化鳞癌，多发性骨转移”，在化疗中出现骨髓抑制。此次因全血细胞减少入院。n
20、n多次输血浆5次，共1000ml。n n输血前查PT 12.3 s ，APTT 26.9 s ，Fig 7.27g/L。以后未再查。n n血浆的输注是否必要？不合理用血案例不合理用血案例 5n n女性女性7373岁，因岁，因“反复上腹痛、反酸反复上腹痛、反酸4 4月，加重半月月，加重半月”入院。胃镜示入院。胃镜示“幽门口溃疡型肿物幽门口溃疡型肿物”，病理诊，病理诊断低分化腺癌，随后行根治性胃远端切除术，术断低分化腺癌，随后行根治性胃远端切除术，术中无明显出血。中无明显出血。n n术前输红细胞术前输红细胞5U5U，术后输红细胞，术后输红细胞2U2U，3 3次输血浆次输血浆共共1230ml1230
21、ml。n n化验检查（化验检查（术前术前/术后）术后）Hb 64-97g/LHb 64-97g/L，血小板，血小板 160-22010160-220109 9/L./L.术前查凝血功能基本正常，术后术前查凝血功能基本正常，术后查查PT 11.7-12 s PT 11.7-12 s ，APTT 23.3-26 s APTT 23.3-26 s ，g/L g/Ln n血浆的输注是否必要？血浆的输注是否必要？不合理用血案例不合理用血案例 6n n女性女性5656岁，因股骨头坏死行人工髋关节置换术，岁，因股骨头坏死行人工髋关节置换术，术中出血术中出血1600ml1600ml，术后恢复良好出院。，术后恢复良好出院。n n实验室检查：术前实验室检查：术前Hb 137g/LHb 137g/L，总蛋白总蛋白67g/L 67g/L，白蛋白白蛋白43.9g/L43.9g/L，术后，术后Hb 99g/LHb 99g/L，未见凝血功能未见凝血功能检查。检查。n n术中输血：红细胞术中输血：红细胞 4u 4u，血浆血浆480ml480mln n术后当日：红细胞术后当日：红细胞 2u 2u，血浆血浆440ml440mln n术后次日：红细胞术后次日：红细胞 2u 2u，血浆血浆230ml230mln n输血浆是否必要？输血浆是否必要？谢谢！谢谢！