《泌尿系肿瘤》PPT课件.ppt

上传人:wuy****n92 文档编号:70495108 上传时间:2023-01-21 格式:PPT 页数:100 大小:1.78MB
返回 下载 相关 举报
《泌尿系肿瘤》PPT课件.ppt_第1页
第1页 / 共100页
《泌尿系肿瘤》PPT课件.ppt_第2页
第2页 / 共100页
点击查看更多>>
资源描述

《《泌尿系肿瘤》PPT课件.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《《泌尿系肿瘤》PPT课件.ppt(100页珍藏版)》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。

1、泌尿、男生殖系统肿瘤 北京大学附属第一医院北京大学附属第一医院 泌尿、男生殖系统各部都可发生肿瘤,最常见是膀胱癌,其次是肾肿瘤。欧美国家最常见的前列腺癌,在我国比较少见,但有明显增长趋势。我国过去常见的生殖系统肿瘤阴茎癌的发病率已明显下降。泌尿、男生殖系统肿瘤泌尿、男生殖系统肿瘤 第一节 肾 肿 瘤 肾肿瘤(tumor of kidney)是泌尿系统较常见的肿瘤之一,多为恶性,发病率仅次于膀胱癌。临床上较常见的肾肿瘤包括源自肾实质的肾癌、肾母细胞瘤以及发生于肾盂肾盏的移行细胞乳头状肿瘤。成人恶性肿瘤中肾肿瘤,仅占2%3%,其中绝大部分是肾癌,肾盂癌较少见。婴幼儿中最常见的恶性实体肿瘤是肾母细胞

2、瘤,发病率占20%以上。一、肾 癌 肾癌(renal carcinoma)又称肾细胞癌、肾腺癌等,占原发性肾恶性肿瘤的85%左右。引起肾癌的病因至今尚未明确,其发病可能与吸烟、肥胖、职业接触、遗传因素等有关。病理 肾癌常累及一侧肾脏,多单发,双侧先后或同时发病者仅占2%左右。瘤体(图57-1)多数为类圆形的实性肿瘤,外有假包膜,切面黄色为主,可有出血、坏死和钙化,少数呈囊状结构。肾癌的组织病理多种多样,透明细胞癌(图57-2)是其主要构成部分,约占肾癌60%85%,主要由肾小管上皮细胞发生。肿瘤细胞常为多边形,胞浆内含大量胆固醇,在切片染色过程中胆固醇被溶解,故细胞浆在镜下呈透明状。除透明细胞

3、外,还可见有颗粒细胞和梭形细胞。约半数肾癌同时有两种细胞。以梭形细胞为主的肾肿瘤恶性度大,较少见。其他病理类型有嗜色细胞癌或称乳头状肾细胞癌、嫌色细胞癌、肾集合管癌和未分类肾细胞癌。嫌色细胞癌源于皮质集合管上皮,其预后较透明细胞癌好。肾癌局限在包膜内时恶性度较小,当肿瘤逐渐增大穿透假包膜后,除侵及肾周筋膜和邻近器官组织,向内侵及肾盂肾盏引起血尿外,还可直接扩展至肾静脉、下腔静脉形成癌栓(图57-3),经血液和淋巴转移至肺、肝、骨、脑等。淋巴转移最先到肾蒂淋巴结。临床表现临床表现 肾癌高发年龄5070岁。男:女为2:1。约有30%50%肾癌缺乏早期临床表现,多在体检或作其他疾病检查时被发现。常见

4、的临床表现有:1.1.血尿、疼痛和肿块血尿、疼痛和肿块 间歇无痛肉眼血尿为常见症状,表明肿瘤已侵入肾盏、肾盂。疼痛常为腰部钝痛或隐痛,多由于肿瘤生长牵张肾包膜或侵犯腰肌、邻近脏器所致;血块通过输尿管时可发生肾绞痛。肿瘤较大时在腹部或腰部易被触及。多数患者仅出现上述症状的一项或两项,三项都出现者仅占10%左右,出现上述症状中任何一项都是病变发展到较晚期的临床表现。2.副瘤综合征副瘤综合征 10%40%肾癌病人可出现副瘤综合征,容易与其他全身性疾病症状相混淆,必须注意鉴别。常见有发热、高血压、血沉增快等。发热可能因肿瘤坏死、出血、毒性物质吸收所引起;近来研究发现,肿瘤能异位分泌白细胞介素-6,可能

5、为内生致热源。高血压可能因瘤体内动-静脉瘘或肿瘤压迫肾血管,肾素分泌过多所致。其他表现有高钙血症、高血糖、红细胞增多症、肝功能异常、消瘦、贫血、体重减轻及恶病质等。同侧阴囊内可发现精索静脉曲张,平卧位不消失,提示肾静脉或下腔静脉内癌栓形成。3.转移症状转移症状 临床上约有25%30%的病人因转移症状,如病理骨折、咳嗽、咯血、神经麻痹及转移部位出现疼痛等就医。诊断诊断 肾癌临床表现多种多样,亦可全无症状,约半数病人无临床症状或体征,体检时由B超或CT偶然发现,称之为偶发肾癌或无症状肾癌。有的较早就出现转移症状,诊断较为困难。血尿、疼痛和肿块是肾癌的主要症状,出现上述任何一项症状,即应考虑肾癌的可

6、能。肾癌术前诊断依赖于医学影像学检查结果,能提供最直接的诊断依据。1.B超超 是最简便无创伤的检查方法,发现肾癌的敏感性高,在常规体检中,经常发现临床无症状,尿路造影无改变的早期肿瘤。B超(图57-4)常表现为不均质的中低回声实性肿块,体积小的肾癌有时表现为高回声,需结合CT或肾动脉造影等诊断。2.X线检查线检查 泌尿系统平片(KUB)可见肾外形增大,偶可见肿瘤散在钙化。静脉尿路造影(IVU)(图57-5)可见肾盏肾盂因肿瘤挤压或侵犯,出现不规则变形、狭窄、拉长、移位或充盈缺损。肿瘤较大、破坏严重时患肾不显影,作逆行肾盂造影可显示患肾情况。对体积较小,B超、CT不能确诊的肾癌作肾动脉造影(图5

7、7-6)检查,可以显示肿瘤内有病理性新生血管、动-静脉瘘、造影剂池样聚集与包膜血管增多等。必要时注入肾上腺素(图57-7),正常肾实质血管收缩而肿瘤内血管无反应。3.CT 对肾癌的确诊率高,能显示肿瘤大小、部位、邻近器官有无受累,是目前诊断肾癌最可靠的影像学方法。CT表现为肾实质内不均质肿块,平扫(图57-8)CT值略低于或与肾实质相似,增强扫描(图57-9)后,肿瘤不如正常肾实质增强明显。4.MRI 对肾癌诊断的准确性与CT相仿。T1加权像肾癌常表现为不均质的低信号或等信号;T2加权像则表现为高信号改变。在显示邻近器官有无受侵犯,肾静脉或下腔静脉内有无癌栓(图57-10)则优于CT。治疗治疗

8、 根治性肾切除术是肾癌最主要的治疗方法。切口可以经11肋间或经腹途径等,须充分暴露,首先结扎肾蒂血管可减少出血和癌细胞的扩散。近年来应用腹腔镜行肾癌根治切除术,具有创伤小、术后恢复快等优点。切除范围包括患肾、肾周脂肪及肾周筋膜、区域肿大淋巴结。肾上极肿瘤和肿瘤已累及肾上腺时,需切除同侧肾上腺组织。肾静脉或下腔静脉内癌栓应同时取出。肿瘤体积较大,术前作肾动脉栓塞治疗,可减少术中出血。对位于肾上、下极直径小于3cm的肾癌,可考虑作保留肾单位的肾部分切除术。应用生物制剂干扰素-(INF-)、白细胞介素-2(IL-2)等免疫治疗,对预防和治疗转移癌有一定疗效。肾癌具有多药物耐药基因,对放射治疗及化学治

9、疗不敏感。二、肾二、肾 母母 细细 胞胞 瘤瘤 肾母细胞瘤(nephroblastoma)又称肾胚胎瘤或Wilms瘤,是小儿泌尿系统中最常见的恶性肿瘤,约占小儿恶性实体肿瘤的8%24%。病理病理 肾母细胞瘤(图57-11)可发生于肾实质的任何部位,增长迅速,有纤维假膜。切面(图57-12)均匀呈灰白色,常有出血与梗死,间有囊腔形成。肿瘤破坏并压迫正常肾组织,可以侵入肾盂,但少见。肾母细胞瘤从胚胎性肾组织发生,由间质、上皮和胚芽三种成分组成的恶性混合瘤。间质组织占肿瘤绝大部分,包括腺体、神经、分化程度不同的胶原结缔组织、平滑肌和横纹肌纤维、脂肪及软骨等成分。肿瘤突破肾包膜后,可广泛侵润周围组织和

10、器官。转移途径同肾癌,经淋巴转移至肾蒂及主动脉旁淋巴结,血行转移可播散至全身多个部位,以肺转移最常见,其次为肝,也可以转移至脑等。临床表现临床表现 90%在7岁以前发病,诊断时年龄15岁占75%,偶见于成人与新生儿。双侧者约占5%。腹部肿块腹部肿块(图57-13)是最常见也是最重要的症状,绝大多数是在给小儿洗澡或更衣时被发现。肿块常位于上腹一侧季肋部,表面光滑,中等硬度,无压痛,有一定活动度。少数肿瘤巨大,超越腹中线则较为固定。约1/3病人有显微镜下血尿,肉眼血尿极少见。其他症状有腹痛、发热、高血压及红细胞增多症。偶有以肿瘤破溃表现为急腹症就诊者。晚期出现消瘦、食欲不振、恶心、呕吐、贫血等症状

11、。诊断诊断 小儿发现上腹部较光滑肿块,即应想到肾母细胞瘤的可能。B超、X线检查、CT及MRI对诊断有决定意义。B超可检出肿瘤是来自肾脏的实质性肿瘤。静脉尿路造影(图57-14)(IVU)所见与肾癌相似,显示肾盏肾盂受压、拉长、变形、移位和破坏。若肿瘤较大不显影,可见为大片软组织阴影。CT(图57-15)和MRI可显示肿瘤范围及邻近淋巴结、器官、肾静脉和下腔静脉有无受累及。胸片及CT可了解有无肺转移。肾母细胞瘤须与巨大肾积水、肾上腺神经母细胞瘤鉴别。巨大肾积水柔软、囊性感,B超检查易和肿瘤鉴别。神经母细胞瘤可早期转移至颅骨和肝,IVU可见到被肿瘤向下推移的正常肾脏,骨髓穿刺检查有助于与神经母细胞

12、瘤鉴别。治疗治疗 肾母细胞瘤是应用手术、化疗和放疗综合治疗效果最好的小儿恶性实体肿瘤,综合治疗可显著提高术后生存率。早期经腹行患肾切除术。术前静脉注射长春新碱(VCR)等化疗,可代替术前照射。术后放射治疗配合更生霉素15ug/kg体重,自手术日起每日静脉点滴共5日,第1与第2疗程间隔6周,以后每3个月一疗程共5次。亦有用长春新碱(VCR)1.5mg/m2 体表面积,每周1次共10次,以后每2周静注1次作为维持量,可用至完成化疗期。两药同时应用疗效更好。术前放射治疗适用于曾用化疗而肿瘤缩小不明显的巨大肾母细胞瘤。术后放疗应不晚于10天,否则局部肿瘤复发机会增多。综合治疗2年生存率可达60%94%

13、,23年无复发应认为已治愈。双侧肾母细胞瘤可配合上述辅助治疗行双侧肿瘤切除。三、肾三、肾 盂盂 肿肿 瘤瘤 泌尿系统从肾盏、肾盂、输尿管、膀胱及后尿道均被覆移形上皮,发生肿瘤的病因、病理相似。肾盂肿瘤(tumor of renal pelvis)约占尿路上皮肿瘤5%,其中90%以上为移行上皮肿瘤。病理病理(图57-16)多数为移行细胞乳头状肿瘤,可单发、亦可多发。肿瘤细胞分化和基底的浸润程度有很大差别。中等分化的乳头状细胞癌最常见。肿瘤沿肾盂黏膜扩散,可逆行侵犯肾集合管,偶可侵及肾实质。因肾盂壁薄,周围淋巴组织丰富,故常有早期淋巴转移。鳞状细胞癌和腺癌罕见,鳞癌多与长期尿石、感染等刺激有关。临

14、床表现临床表现 发病年龄大多数40岁70岁。男:女约2:1。早期即可出现间歇无痛性肉眼血尿,偶可出现条形样血块,少数为显微镜下血尿。1/3病人有腰部钝痛,偶因血块堵塞输尿管引起肾绞痛。晚期病人出现消瘦、体重下降、贫血、衰弱、下肢水肿、腹部肿物及骨痛等转移症状。诊断诊断 肾盂癌体征常不明显,通过以下检查诊断并不困难。取新鲜尿液标本或逆行插管收集患侧肾盂尿行尿细胞学检查(图57-17),可以发现癌细胞。尿路造影(图57-18)可发现肾盂内充盈缺损,但需与肠气、凝血块与阴性结石等鉴别。膀胱镜检查有时可见输尿管口喷血或发现同时存在的膀胱肿瘤。必要时逆行肾盂造影(图57-19)可进一步了解肾盂充盈缺损改

15、变。B超(图57-20)、CT(图57-21)、MRI检查对肾盂癌的诊断及与其他疾病的鉴别诊断有重要价值。影像学检查疑有肾盂肿瘤,但仍不能作出明确诊断时,输尿管肾镜有时可直接观察到肿瘤并可活检作病理检查。治疗治疗 标准的手术方法是切除患肾及全长输尿管,包括输尿管开口部位的膀胱壁切除。孤立肾或对侧肾功能已受损,经活检细胞分化良好、无浸润的带蒂乳头状肿瘤,可作局部切除。个别小的、分化好的肾盂肿瘤也可通过内镜手术切除(图57-22)或激光烧灼。肾盂肿瘤病理差异大,预后悬殊,手术后5年生存率30%60%。定期随诊中,应注意其余尿路上皮器官发生肿瘤的可能。第二节 膀 胱 肿 瘤 膀胱肿瘤(tumor o

16、f bladder)是泌尿系统中最常见的肿瘤,绝大多数来自上皮组织,其中90%以上为移行上皮肿瘤。病因病因 引起膀胱肿瘤的病因很多,一般认为发病与下列危险因素相关。1长期接触某些致癌物质的职业人员,如染料、纺织、皮革、橡胶、塑料、油漆、印刷等,发生膀胱癌的危险性显著增加。现已肯定主要致癌物质是联苯胺、-萘胺、4-氨基双联苯等。潜伏期长,可达1540年。对致癌物质的易感性个体差异极大。2吸烟是最常见的致癌因素,大约1/3膀胱癌与吸烟有关。吸烟致癌可能与香烟中含有多种芳香胺的衍生物致癌物质有关。吸烟量越大,吸烟史越长,发生膀胱肿瘤的危险性也越大。3膀胱慢性感染与异物长期刺激会增加发生膀胱癌的危险,

17、如膀胱结石、膀胱憩室、埃及血吸虫病膀胱炎等容易诱发膀胱癌,以鳞癌多见。4其他 长期大量服用镇痛药非那西丁,内源性色氨酸的代谢异常等,均可能为膀胱癌的病因或诱因。近年大量研究资料表明,多数膀胱癌是由于癌基因的激活和抑癌基因的缺失等诱导形成,使移形上皮的基因组发生多处病变,导致细胞无限增殖,最后形成癌。病理病理 常与肿瘤的组织类型、细胞分化程度、生长方式和浸润深度有关,其中细胞分化程度和浸润深度对预后的影响最大。1.组织类型组织类型 95%以上为上皮性肿瘤,其中绝大多数为移行细胞乳头状癌,鳞癌和腺癌各占2%3%。近1/3的膀胱癌为多发性肿瘤。非上皮性肿瘤极少见,多数为肉瘤如横纹肌肉瘤,好发于婴幼儿

18、。2.分化程度分化程度 1973年世界卫生组织(WHO)根据膀胱肿瘤细胞的分化程度将其分为乳头状瘤;尿路上皮癌I级(图57-23),分化良好;尿路上皮癌II级(图57-24),中度分化;尿路上皮癌III级(图57-25),分化不良。为了更好地反映肿瘤的危险倾向,2004年WHO将膀胱等尿路上皮肿瘤分为乳头状瘤、乳头状低度恶性倾向的尿路上皮肿瘤、低级别乳头状尿路上皮癌和高级别乳头状尿路上皮癌。3.生长方式生长方式 分为原位癌、乳头状癌及浸润性癌。原位癌局限在粘膜内,无乳头亦无浸润基底膜现象。移形细胞癌多为乳头状,低分化者常有浸润。鳞癌和腺癌为浸润性癌。不同生长方式可单独或同时存在。4.浸润深度浸

19、润深度 是肿瘤临床(T)和病理(P)分期的依据。根据癌浸润膀胱壁的深度(乳头状瘤除外),多采用TNM分期标准(图57-26)分为:Tis原位癌;Ta无浸润的乳头状癌;T浸润粘膜固有层;T2浸润肌层,又分为T2a浸润浅肌层(肌层内1/2),Tb浸润深肌层(肌层外1/2);T3浸润膀胱周围脂肪组织,又分为T3a 显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织;T3b 肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织;T4浸润前列腺、子宫、阴道及盆壁等邻近器官。临床上习惯将Tis、Ta、和T1期肿瘤称为表浅膀胱癌。病理分期(P)同临床分期(T)。肿瘤的扩散主要向膀胱壁内浸润,直至累及膀胱外组织及邻近器官。淋巴转移是最主要的转移途径,

20、主要转移到盆腔淋巴结,如闭孔、髂内、外及髂总淋巴结群。浸润浅肌层者约50%淋巴管内有癌细胞,浸润深肌层者几乎全部淋巴管内有癌细胞,浸润至膀胱周围者,多数已有远处淋巴结转移。血行转移多在晚期,主要转移至肝、肺、骨和皮肤等处。肿瘤细胞分化不良者容易发生浸润和转移。临床表现临床表现 发病年龄大多数为5070岁,男性发病率显著高于女性,约为4:1。血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状。常表现为间歇性肉眼血尿,可自行减轻或停止,易给患者造成“好转”或“治愈”的错觉而贻误治疗。出血量多少与肿瘤大小、数目及恶性程度不成比例。非上皮性肿瘤血尿一般较轻。尿频、尿急、尿痛多为膀胱肿瘤的晚期表现,常因肿瘤坏死、溃疡或

21、并发感染所致。少数广泛原位癌或浸润性癌起始即有膀胱刺激症状,预后多不良。有时尿内混有“腐肉”样坏死组织排出。三角区及膀胱颈部肿瘤可梗阻膀胱出口,造成排尿困难,甚至尿潴留。浸润癌晚期,在下腹部耻骨上区可触及肿块,坚硬,排尿后不消退。广泛浸润盆腔或转移时,出现腰骶部疼痛;阻塞输尿管可致肾积水、肾功能不全;下肢浮肿、贫血、体重下降、衰弱等症状。鳞癌和腺癌为浸润性癌,恶性度高,病程短,预后不良,鳞癌多数为结石或感染长期刺激所致。小儿横纹肌肉瘤常在症状出现前肿瘤体积即已很大,造成排尿困难和尿潴留,有时尿中排出肿瘤组织碎屑。诊断诊断 中老年出现无痛性肉眼血尿,应首先想到泌尿系肿瘤的可能,其中尤以膀胱肿瘤多

22、见。下列检查方法有助于确诊。1.尿检查尿检查 在病人新鲜尿液中,易发现脱落的肿瘤细胞,简便易行,故尿细胞学检查(图57-27)可作为血尿的初步筛选。肿瘤细胞分化良好时,不易与正常移形上皮细胞以及因炎症或结石引起的变异细胞鉴别。近年应用尿检查端粒酶活性、膀胱肿瘤抗原(BTA)、核基质蛋白(NMP22、BLCA-4)等有助于提高膀胱癌的检出率。2.影像学检查影像学检查 经腹壁B超(图57-28)简便易行,能发现直径0.5cm以上的肿瘤,可作为病人的最初筛选。能了解肿瘤部位、大小、数目及浸润深度,初步确定临床分期。IVU(图57-29)可了解肾盂、输尿管有无肿瘤以及膀胱肿瘤对上尿路影响,如有患侧肾积

23、水或肾显影不良,常提示肿瘤已侵及输尿管口。膀胱造影可见充盈缺损。CT(图57-30)和MRI多用于浸润性癌,可以发现肿瘤浸润膀胱壁深度以及局部转移肿大的淋巴结。3.膀胱镜检查膀胱镜检查 可以直接观察到肿瘤所在部位、大小、数目、形态、有蒂还是广基,初步估计基底部浸润程度等。膀胱肿瘤位于侧壁及后壁最多,其次为三角区和顶部,可单发亦可多中心发生。原位癌(图57-31)(Tis)局部黏膜呈红色点状改变,与充血的黏膜相似。表浅的乳头状癌(图57-32)(Ta、T1)浅红色,蒂细长,肿瘤有绒毛状分支,似水草在水中漂荡。浸润性乳头状癌(图57-33)(T2、T3)深红色或褐色,草莓状或团块状,基底部较宽,附

24、近黏膜充血、水肿、增厚,肿物活动性小。浸润性癌(图57-34)(T3、T4)局部隆起呈褐色结节团块状,表面常坏死形成溃疡,附有絮状物和钙盐沉着,广基,界限不清。检查中需注意肿瘤与输尿管口及膀胱颈的关系。还应注意有无膀胱憩室及憩室内有无肿瘤。应作肿瘤活检送病理检查,必要时应随机活检。4.膀胱双合诊膀胱双合诊 可了解肿瘤大小、浸润的范围、深度以及与盆壁的关系。检查时病人腹肌应放松,检查者动作应轻柔,以免引起肿瘤出血和转移。由于影像学的广泛应用,此项检查现已较少应用。治疗治疗 以手术治疗为主。根据肿瘤的临床分期、病理并结合病人全身状况,选择合适的手术方式。原则上Ta、T及局限的、分化较好的T期肿瘤,

25、可采用保留膀胱的手术。较大、多发、反复发作及分化不良的T期和T期肿瘤以及浸润性鳞癌和腺癌,应行膀胱全切除术。(一)表浅肿瘤(一)表浅肿瘤(Tis、a、1)的治疗的治疗 原位癌(Tis)位于膀胱粘膜层内,可单独存在或在膀胱癌旁。部分细胞分化良好,长期无发展,可行化疗药物或卡介苗(BCG)膀胱灌注治疗,同时应密切随诊。原位癌细胞分化不良、癌旁原位癌或已有浸润并出现明现膀胱刺激症状时,应及早行膀胱全切除术。Ta、T期肿瘤,以经尿道膀胱肿瘤切除术(录象57-1)(TURBt)为主。如无电切设备,可作膀胱开放手术。表浅肿瘤亦可用内镜激光或光动力学治疗。为预防肿瘤复发,术后可采用膀胱内药物灌注治疗。常用药

26、物有丝裂霉素、阿霉素、羟基喜树碱及BCG等,每周灌注次,8次后改为每月灌注次,共12年。目前认为BCG效果最好,但不良反应如发热、膀胱刺激症状、出血性膀胱炎等发生率较高。保留膀胱的各种手术治疗,约50在2年内肿瘤可能复发,且常不在原来部位,实际上为新生肿瘤。约10%15%的复发肿瘤恶性程度有增加趋势,对复发肿瘤治疗及时仍有可能治愈。因此,任何保留膀胱手术后的病人都应密切随诊,每3个月作1次膀胱镜检查,2年无复发者,改为每半年1次。(二)浸润肿瘤(二)浸润肿瘤(T2、T3、T)的治疗)的治疗 T期分化良好、局限的肿瘤可经尿道切除或膀胱部分切除术。T期肿瘤如分化良好、单个局限、如病人不能耐受膀胱全

27、切者可采用膀胱部分切除术。切除范围包括距离肿瘤缘2cm以内的全层膀胱壁,如肿瘤累及输尿管口,切除后需作输尿管膀胱吻合术。缝合切口前使用无菌蒸馏水浸泡冲洗,可减少切口肿瘤种植。根治性膀胱全切除术是膀胱浸润性癌的基本治疗方法,除切除全膀胱、盆腔淋巴结外,男性还应包括前列腺和精囊(必要时全尿道);女性应包括尿道、子宫、宫颈、阴道前穹隆及卵巢等,同时行尿流改道。一般采用非可控性回肠膀胱术或结肠膀胱术等,对年轻病人选择可控性尿流改道术,可提高术后病人生活质量。年老体弱者可作输尿管皮肤造口术,手术简单,但输尿管口易发生狭窄。T3期浸润性癌膀胱全切术之前配合短程放射治疗(5次,2000cGy),有可能提高5

28、年生存率。化学治疗多用于有转移的晚期病例,药物可选用氨甲喋呤、长春花碱、阿霉素、顺铂及5-氟尿嘧啶等,有一定疗效,但药物毒性反应较大。T期浸润性癌常失去根治性手术机会,平均生存10个月,采用姑息性放射治疗或化学治疗可减轻症状,延长生存时间。预防预防 对膀胱肿瘤目前尚缺乏有效的预防措施,但对密切接致癌物质的职业人员应加强劳动保护,嗜烟者及早戒除,可能防止或减少肿瘤的发生。对保留膀胱的手术后病人,膀胱灌注化疗药物及BCG,可以预防或推迟肿瘤的复发。第三节 前 列 腺 癌前列腺癌前列腺癌(carcinoma of prostate)是男性老年人常见疾病,在欧美发病率极高,目前在美国前列腺癌的发病率已

29、经超过肺癌,成为第一位危害男性健康的肿瘤。随着我国人均寿命的不断增长,饮食结构的改变及诊断技术的提高等,近年发病率迅速增加。病因病因 前列腺癌的病因尚不清楚,可能与种族、遗传、食物、环境、性激素等有关。有家族史的发病率高,有家族发病倾向的,发病年龄也较轻。过多的动物脂肪摄入有可能促进前列腺癌的发展。现在也注意到某些基因的功能丢失或突变在前列腺癌发病、进展及转移中起着重要作用。病理病理(图57-35)前列腺癌98%为腺癌,起源于腺细胞,其他少见的有移行细胞癌、鳞癌、未分化癌等。前列腺的外周带是癌最常发生的部位,大多数为多病灶,易侵犯前列腺尖部。前列腺癌的分化程度差异极大,故组织结构异型性明显,表

30、现为癌腺泡结构紊乱、核间变及浸润现象。癌腺泡形状各异,大小不一,细胞深染,核仁大而明显,染色质凝集,靠边,胞浆含量较多。大多数前列腺癌的诊断主要是根据核间变作出。发生在前列腺外周带的高级别的前列腺上皮内瘤(HGPIN),可能是前列腺癌的癌前期病变。前列腺癌的病理学分级,是根据腺体分化程度和肿瘤的生长形式来评估其恶性程度,其中以Gleason分级系统应用最为普遍。采用五级10分制的分法,将肿瘤分成主要类型和次要类型,每个类型分为五级计5分,最后分级的评分为两者之和。Gleason 24分属于分化良好癌;57分属于中等分化癌;810分为分化差或未分化癌。前列腺癌可经血行、淋巴扩散或直接侵及邻近器官

31、,以血行转移至脊柱、骨盆为最常见。对前列腺癌现多采用TNM分期系统,分为4期,T1期分为T1a期:偶发肿瘤体积所切除组织体积的5%,直肠指诊正常;T1b期:偶发肿瘤体积所切除组织体积的5%,直肠指诊正常;T1c期:单纯PSA升高,穿刺活检发现肿瘤,直肠指诊及经直肠B超正常。T2期分为T2a期:肿瘤局限于并单叶的1/2;T2b期:肿瘤局限于并单叶的1/2;T2c期:肿瘤侵犯两叶,但仍局限于前列腺内。T3期分为T3a期:肿瘤侵犯并突破前列腺一叶或两叶包膜;T3b期:肿瘤侵犯精囊。T4期:肿瘤侵犯膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、提肛肌和/或盆壁。前列腺癌大多数为雄激素依赖型,其发生和发展与雄激素关系密切

32、,雄激素非依赖型前列腺癌只占少数。雄激素依赖型前列腺癌后期可发展为雄激素非依赖型前列腺癌。临床表现临床表现 前列腺癌多数无明显临床症状,常在体检直肠指诊或因BPH检测血清PSA值升高进一步检查被发现,也可在前列腺增生手术标本中发现。前列腺癌可以表现为下尿路梗阻症状,如尿频、尿急、尿流缓慢、尿流中断、排尿不尽、甚至尿潴留或尿失禁。血尿少见。前列腺癌出现远处转移时可以引起骨痛、脊髓压迫神经症状及病理性骨折。其他晚期症状有贫血、衰弱、下肢浮肿、排便困难、少尿或无尿等。少数病人以转移症状就医而无明显前列腺癌原发症状。诊断诊断 直肠指检、经直肠B超检查和血清前列腺特异性抗原(prostatic spec

33、ific antigen,PSA)测定是临床诊断前列腺癌的基本方法。直肠指检可以发现前列腺结节,质地坚硬。经直肠B超(图57-36)可以显示前列腺内低回声病灶及其大小与侵及范围。前列腺癌常伴血清PSA升高,有淋巴结转移和骨转移的,病灶随血清PSA水平增高而增多。CT对早期前列腺癌的诊断价值不大。MRI对前列腺癌的诊断优于其他影像学方法,在T2加权像(图57-37)上,如高信号的前列腺外周带内出现低信号结节或弥漫性信号减低区,可考虑前列腺癌的可能。对C期与D期的肿瘤CT和MRI均可以显示其侵及包膜外、精囊、膀胱颈以及盆腔肿大的淋巴结(图57-38)。有骨转移时,X线平片可显示成骨性骨质破坏(图5

34、7-39)。IVU可发现晚期前列腺癌浸润膀胱、压迫输尿管引起肾积水。全身核素骨扫描(图57-40)和MRI(图57-38)可早期发现骨转移病灶。前列腺癌的确诊依靠经直肠B超引导下前列腺系统穿刺活检,根据所获组织有无癌作出诊断。治疗治疗 前列腺癌的治疗应根据患者的年龄、全身状况、临床分期及病理分级等综合因素考虑。前列腺增生手术标本中偶然发现的局限性(T1a期)癌,一般病灶小,细胞分化好可以不作处理,严密观察随诊。局限在前列腺包膜以内(T1b、T2期)癌可以行根治性前列腺切除术,也是治疗前列腺癌的最佳方法,但仅适于年龄较轻,能耐受手术的患者。T3、T4期前列腺癌以内分泌治疗为主,可行睾丸切除术,配

35、合抗雄激素制剂如比卡鲁胺(bicalutamide)、氟硝丁酰胺(flutamide)等间歇治疗可提高生存率。每月皮下注射1次促黄体释放激素类似物(LHRH-A)缓释剂,如:醋酸戈舍瑞林(goserelin acetate)、醋酸亮丙瑞林(leuprorelin acetate)等,可以达到手术去睾的效果。雌激素可以抑制垂体促黄体生成激素(LH)释放,阻止睾酮(T)产生,亦可达到去睾水平,但容易出现血管并发症。磷酸雌二醇氮芥(estramustin)是激素和抗癌药结合物,主要代谢产物雌二醇和雌酮氮芥对前列腺具有特殊的亲和力,其作用一是通过雌激素的负反馈抑制雄激素的分泌,二是氮芥的直接细胞毒作用

36、,故有助于控制晚期前列腺癌的进展。放射性核素粒子(如125I)植入治疗主要适用于T2期以内的前列腺癌,内放射疗效肯定,并发症少,微创而安全。外放射治疗对前列腺癌的局部控制有效,适用于局部有扩散的前列腺癌,尤其适用于内分泌治疗无效的病人。对内分泌治疗失败的病人也可行化学治疗,常用化疗药物有环磷酰胺(CTX)、5-氟尿嘧啶(5-Fu)、阿霉素(ADM)、卡铂、长春花碱、VP-16及紫杉醇(PTX)等,但总的效果并不理想。前列腺癌是男性老年疾病,一般发展缓慢,病程较长,一般不主张对75岁以上,预测寿命低于10年的病人行根治性前列腺切除术,一方面高龄病人死亡多数与癌症无关,另一方面内分泌治疗和放射治疗

37、对多数病人可望获得5年以上的生存率。第四节 睾 丸 肿 瘤 睾丸肿瘤(tumor of testis)比较少见,仅占全身恶性肿瘤的1%,但是2040岁青壮年男性最常见的实体肿瘤,几乎都属于恶性。病因病因 睾丸肿瘤的确切病因不清楚,但隐睾与之有关。有隐睾者,发生睾丸肿瘤的机会,是正常睾丸的2040倍,即使将睾丸复位也不能完全防止发生恶变,但有助于肿瘤早期发现。其他引起睾丸肿瘤的因素可能与种族、遗传、化学致癌物质、损伤、感染、内分泌等有关。病理病理 睾丸肿瘤(图57-41)是泌尿生殖系肿瘤中成分最复杂,组织学表现最多样,肿瘤成分与治疗关系最为密切的肿瘤。分原发性和继发性两大类。原发性睾丸肿瘤又分为

38、生殖细胞肿瘤和非生殖细胞肿瘤。睾丸生殖细胞肿瘤占90%95%,根据组织学的变化可分为精原细胞瘤(图57-42)(seminoma)和非精原细胞瘤(nonseminoma)两类。非精原细胞肿瘤包括:胚胎癌、畸胎癌、畸胎瘤、绒毛膜上皮细胞癌和卵黄囊肿瘤等。睾丸肿瘤可以有多种成分组成。非生殖细胞肿瘤占5%10%,包括间质细胞(Leydig cell)瘤和支持细胞(Sertoli cell)瘤等。多数睾丸肿瘤早期可发生淋巴转移,最先转移到邻近肾蒂的腹主动脉及下腔静脉旁淋巴结。继发性睾丸肿瘤主要来自网状内皮系统肿瘤及白血病等转移性肿瘤。临床表现临床表现 睾丸肿瘤多发于2040岁,其中精原细胞瘤发病年龄较

39、其他类型睾丸肿瘤偏大,好发于3050岁。胚胎癌、畸胎癌、常见于2035岁,绒毛膜上皮细胞癌好发于青少年,而卵黄囊肿瘤则是婴幼儿易发生的睾丸肿瘤。左右侧发病率无明显差别。睾丸肿瘤较小时,临床症状不明显。肿瘤逐渐增大,表面光滑,质硬而沉重,有轻微坠胀或钝痛。附睾、输精管常无异常。少数病人起病较急,突然出现疼痛性肿块,局部红肿伴发热,多因肿瘤出血、梗塞、坏死所致,易误诊为急性附睾炎或睾丸炎。隐睾病人在腹部或腹股沟部发现肿块并逐渐增大,常是隐睾发生恶变的表现。少数分泌绒毛膜促性腺激素(HCG)的睾丸肿瘤可引起乳房肿大、疼痛、女性化乳房。极少数患者因睾丸肿瘤转移病灶引起症状,如胸痛、咳嗽、咳血、颈部肿块

40、等就医而被发现。诊断诊断 体格检查患侧睾丸增大或扪及肿块,质地较硬,与睾丸界限不清,用手托起沉重感,透光试验阴性。检测血甲种胎儿蛋白(FP)和人绒毛膜促性腺激素-亚基(-HCG)等肿瘤标记物,有助于了解肿瘤组织学性质、临床分期、术后有无复发及预后。绒毛膜上皮细胞癌 HCG 100%升高,其他非精原生殖细胞肿瘤40%以上HCG升高,精原细胞癌仅5%HCG升高。睾丸肿瘤切除后,若HCG持续升高,提示有转移;若术后HCG降至正常后又升高,表明肿瘤复发;HCG升高与预后亦有关系。B超(图57-43)和CT对睾丸肿瘤的诊断与阴囊内其他肿物的鉴别,确定腹膜后淋巴结有无转移及转移的范围非常重要。胸部X片可了

41、解肺部和纵隔有无转移病变。治疗治疗 应根据睾丸肿瘤组织类型和临床分期选择不同的治疗方法。精原细胞瘤对放射治疗比较敏感,术后可配合放射治疗,亦可配合苯丙酸氮芥等烷化剂或顺铂为主的综合治疗。综合治疗5年生存率可达50%100%。胚胎癌和畸胎癌切除患睾后,应进一步作腹膜后淋巴结清除术,并配合化学药物如顺铂(CDDP)、长春花碱(VLB)、博莱霉素(BLM)、更生霉素(DACT)及环磷酰胺(CTX)等综合治疗,5年生存率可达30%90%。成年人畸胎瘤应作为癌进行治疗。第五节第五节 阴阴 茎茎 癌癌 阴茎癌阴茎癌(carcinoma of penis)在西方国家较为少见,但在我国过去曾为男性最为常见的恶

42、性肿瘤,新中国成立以后,随着人民生活条件的改善和卫生保健工作的不断提高,阴茎癌的发病率日趋减少。病因病因 阴茎癌的发生与卫生习惯差有明确的关系,绝大多数发生于有包茎或包皮过长的病人。犹太民族新生男婴于出生数天后行包皮环切术,几乎无阴茎癌发生。伊斯兰男性教徒在幼年即行包皮环切术,患阴茎癌者亦极少见。因此,阴茎癌的发病是包皮垢及炎症长期刺激引起,是可以预防的肿瘤。此外,一些恶性倾向的病变,如阴茎角、阴茎黏膜白斑、凯腊增殖性红斑(Queyrat,serythroplasia)、阴茎乳头状瘤、巨大尖锐湿疣等,亦可恶变发展为阴茎癌。人乳头状病毒(HPV)是阴茎癌致癌物。病理病理 绝大多数是鳞状细胞癌(图

43、57-44),基底细胞癌和腺癌少见。凯腊增殖性红斑是原位癌变。阴茎癌分为乳头型和结节型两种。癌从阴茎头或包皮内板发生。乳头型癌较常见,以向外生长为主,可穿破包皮,癌肿高低不同,常伴溃疡,有奇臭脓样分泌物,最后呈典型的菜花样,瘤体虽大,但可活动。结节型亦称浸润型癌,呈结节状,质较硬,亦可有溃疡,瘤体不大,向深部浸润可深入海绵体。由于尿道海绵体周围白膜坚韧,除晚期病人外,阴茎癌很少浸润至尿道引起排尿困难。阴茎癌主要通过淋巴转移,可转移至腹股沟、股部及髂淋巴结等处。还可经血行扩散,转移至肺、肝、骨、脑等,但较罕见。临床表现临床表现(图57-45)发病多见于4060岁有包茎或包皮过长的病人。肿瘤多始于

44、阴茎头、冠状沟和包皮内板。因在包皮内生长,早期不易发现。若包皮上翻暴露阴茎头部,早期可见到类丘疹、疣状红斑或经久不愈溃疡等病变。若包茎或包皮过紧不能显露阴茎头部,病人觉包皮内刺痒、灼痛或触及包皮内硬块,并有血性分泌物或脓液自包皮口流出。随着病变发展,疼痛加剧,肿瘤突出包皮口或穿破包皮,晚期呈菜花样,表面坏死形成溃疡,渗出物恶臭。肿瘤继续发展可侵犯全部阴茎和尿道海绵体。体检时常可触及双侧腹股沟质地较硬、肿大的淋巴结。诊断诊断 阴茎癌诊断不困难,但延误诊断较为常见。多数病人对本病的危害认识不足或羞于就医等,延误了治疗。40岁以上有包茎或包皮过长,发生阴茎头部肿物或包皮阴茎头炎、慢性溃疡、湿疹等经久

45、不愈,有恶臭分泌物者,应高度怀阴茎癌,与肿瘤不易鉴别时需作活组织检查。肿瘤转移至腹股沟淋巴结肿大,质地常较硬、无压痛、较固定;感染所致常有触痛,不能鉴别时需行淋巴结活检。B超、CT和MRI等检查有助于确定盆腔有无淋巴结转移,转移灶大小及范围。治疗治疗 肿瘤较小局限在包皮者,可仅行包皮环切术。瘤体较大一般需行阴茎部分切除术,至少在癌肿缘近侧2cm以上切断阴茎;如残留阴茎较短影响站立排尿,可将阴茎全切除,尿道移位于会阴部。有淋巴结转移者应在原发病灶切除术后26周,感染控制后行两侧腹股沟淋巴结清除术。激光治疗适合于表浅小肿瘤及原位癌的治疗。早期和年轻人阴茎癌,为了保留阴茎,有主张先行放射治疗,如失败再行手术。但放射治疗效果不理想,大剂量照射有可能引起尿道瘘、狭窄等。化学治疗用博莱霉素(BLM)、顺铂(CDDP)、5-氟脲嘧啶(5-Fu)、氨甲碟呤(MTX)、丝裂霉素(MMC)等对阴茎癌有一定疗效,但单纯化疗效果并不理想,常用于配合手术和放射治疗。预防预防 有包茎及包皮过长且反复感染的病人应及早行包皮环切术。包皮过长易上翻暴露阴茎头者,应经常清洗,保持局部清洁。对癌前病变应给于适当治疗并密切随诊。ENDEND结结结结 束束束束

展开阅读全文
相关资源
相关搜索

当前位置:首页 > 教育专区 > 大学资料

本站为文档C TO C交易模式,本站只提供存储空间、用户上传的文档直接被用户下载,本站只是中间服务平台,本站所有文档下载所得的收益归上传人(含作者)所有。本站仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容本身不做任何修改或编辑。若文档所含内容侵犯了您的版权或隐私,请立即通知淘文阁网,我们立即给予删除!客服QQ:136780468 微信:18945177775 电话:18904686070

工信部备案号:黑ICP备15003705号© 2020-2023 www.taowenge.com 淘文阁