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1、疟疟 疾疾malaria中国医科大学附属盛京医院中国医科大学附属盛京医院感染科感染科疟疾是由按蚊叮咬传播疟原虫引起的寄生原虫病疟疾是由按蚊叮咬传播疟原虫引起的寄生原虫病。v间日疟间日疟和卵形疟卵形疟隔日发作，常有复发；v三日疟三日疟每三日发作一次；v恶性疟恶性疟发热不规则，常无复发，严重者可导致脑型疟疾。概 述疟原虫人血肝细胞内寄生繁殖红细胞内繁殖红细胞成批破裂间歇性寒战、高热、大汗后缓解。病原学疟原虫疟原虫 间日疟原虫（可复发）间日疟原虫（可复发）卵形疟原虫（可复发）卵形疟原虫（可复发）三日疟原虫三日疟原虫 恶性疟原虫恶性疟原虫(临床表现重）临床表现重）生活史生活史两阶段两阶段 无性生殖（人
2、体内）无性生殖（人体内）有性生殖（蚊体内）有性生殖（蚊体内）两宿主两宿主 中间宿主（人）中间宿主（人）终宿主（蚊）终宿主（蚊）肝细胞内的发育迟发型：间日疟卵型疟迟发型：间日疟卵型疟红细胞内的发育红细胞内的发育在蚊体内的发育阶段 疟原虫的生活史应明确以下几点：疟原虫的生活史应明确以下几点：(1)当疟原虫在人体肝细胞和红细胞内增殖时当疟原虫在人体肝细胞和红细胞内增殖时,临床上临床上 无明显表现无明显表现.(2)迟发型子孢子在肝细胞内的发育是迟发型子孢子在肝细胞内的发育是复发的根复发的根源源.(3)间日疟和卵形疟有复发，恶性疟和三日疟无间日疟和卵形疟有复发，恶性疟和三日疟无复发复发.(4)红细胞破坏
3、红细胞破坏,大量裂殖子、疟色素及代谢产大量裂殖子、疟色素及代谢产物释放物释放 入血入血,引起引起疟疾发作疟疾发作.疟原虫的生活史应明确以下几点：疟原虫的生活史应明确以下几点：(5)周期性发作周期性发作:一部分裂殖子再侵入红细胞内一部分裂殖子再侵入红细胞内增殖后增殖后 再释放入血再释放入血.(6)裂殖子经裂殖子经3-6代增殖后发育成雌雄代增殖后发育成雌雄配子体配子体时时,具有具有 传染性传染性.(7)人人为为中间中间宿主宿主,蚊蚊为为终终宿主宿主.(8)肝细胞内期：复发、潜伏期有关肝细胞内期：复发、潜伏期有关.(9)RBC内期：周期性发作有关内期：周期性发作有关.流行病学传染源传染源 疟疾患者和
4、带疟原虫者疟疾患者和带疟原虫者 （血液含成熟配子体）（血液含成熟配子体）传播途径传播途径 主要途径主要途径蚊虫叮咬皮肤蚊虫叮咬皮肤传播媒介传播媒介按蚊（中华按蚊）按蚊（中华按蚊）输血输血流行病学人群易感性人群易感性普遍易感免疫力不持久各型疟疾间无交叉免疫性反复多次感染，再感染时症状轻流行病学流行特征地区性：热带和亚热带温带流行分布：间日疟恶性疟三日疟卵形疟季节性：夏秋季发病机制疟原虫在肝细胞和疟原虫在肝细胞和RBC内发育阶段一般无症状。内发育阶段一般无症状。典型症状典型症状成批细胞破裂（裂殖子、细胞因子及成批细胞破裂（裂殖子、细胞因子及代谢产物入血）代谢产物入血）间歇性发作间歇性发作裂殖子侵入
5、新的红细胞。裂殖子侵入新的红细胞。带疟原虫者带疟原虫者经反复发作或重复感染后可获得一经反复发作或重复感染后可获得一定的免疫力，此时虽有小量疟原虫增殖，可无疟定的免疫力，此时虽有小量疟原虫增殖，可无疟疾发作的临床症状。疾发作的临床症状。发病机制疟原虫的数量决定发病及症状的严重程度疟原虫的数量决定发病及症状的严重程度 恶性疟恶性疟 任何年龄任何年龄RBC（20%RBC）巨量疟原虫血症，最严重的疟疾类型巨量疟原虫血症，最严重的疟疾类型 间日疟间日疟 年幼年幼RBC（25000/mm3）卵形疟卵形疟 年幼年幼RBC（25000/mm3）三日疟三日疟 衰老衰老RBC（10000/mm3）发病机制疟原虫在
6、宿主体内长期存在，在自然界持续疟原虫在宿主体内长期存在，在自然界持续传播的原因：生活史特点传播的原因：生活史特点繁殖周期中产生巨大数量的子代繁殖周期中产生巨大数量的子代抗原多样性抗原多样性半免疫状态，带虫免疫半免疫状态，带虫免疫（semi-immune status)疟原虫感染虽不能激发机体产生足够的细胞免疫，疟原虫感染虽不能激发机体产生足够的细胞免疫，却能够使在不断发生的再感染中，出现严重疟疾却能够使在不断发生的再感染中，出现严重疟疾的危险性减小，而且可逐渐积累一定的免疫力，的危险性减小，而且可逐渐积累一定的免疫力，使感染后疟原虫的数量被抑制在临床发作水平以使感染后疟原虫的数量被抑制在临床发
7、作水平以下，对此种不完全的免疫状态，称为半免疫状态。下，对此种不完全的免疫状态，称为半免疫状态。也称带虫免疫。也称带虫免疫。机制：未激发机体足够的细胞免疫机制：未激发机体足够的细胞免疫 有效的体液免疫可以明显减少原虫血症，而彻有效的体液免疫可以明显减少原虫血症，而彻底清除疟原虫感染主要依靠细胞免疫底清除疟原虫感染主要依靠细胞免疫病理解剖病理解剖RBC增大及粘附增大及粘附微血管堵塞微血管堵塞 脑组织水肿，充血（脑型疟）脑组织水肿，充血（脑型疟）肾损害肾损害 肺水肿肺水肿单核单核巨噬细胞系统有明显疟色素沉着巨噬细胞系统有明显疟色素沉着细胞因子的作用：细胞因子的作用：TNF-、-IFN 微血管病变、
8、细胞破坏后释放的代谢产物、细胞微血管病变、细胞破坏后释放的代谢产物、细胞因子有重要病理意义因子有重要病理意义 临床表现潜伏期：潜伏期：间日疟及卵形疟为间日疟及卵形疟为1315d 三日疟三日疟2430d 恶性疟恶性疟7一一12d典型疟疾典型疟疾突发寒战高热突发寒战高热寒战：持续寒战：持续10min-2h，伴体温迅速上升，伴体温迅速上升高热：高热：持续持续2h-6h，体温可达，体温可达40C 酸痛，乏力，无明显中毒症状酸痛，乏力，无明显中毒症状,持续持续2-6小时小时大汗，体温骤降，自觉症状缓解，乏力，大汗，体温骤降，自觉症状缓解，乏力，1-2h间歇期间歇期间日疟，卵形疟间日疟，卵形疟48h三日疟
9、三日疟72h恶性疟恶性疟无规律无规律反复发作多有贫血和脾大反复发作多有贫血和脾大恶性疟疾恶性疟疾脑型疟疾：脑型疟疾：恶性疟严重的临床类型，偶见于间日疟恶性疟严重的临床类型，偶见于间日疟临床表现：发热，头痛，意识障碍临床表现：发热，头痛，意识障碍病因：病因：受染红细胞堵塞脑微血管受染红细胞堵塞脑微血管低血糖：进食不足、疟原虫消耗、奎宁刺激胰岛素分低血糖：进食不足、疟原虫消耗、奎宁刺激胰岛素分泌泌细胞因子细胞因子恶性疟疾恶性疟疾肾功衰竭：高疟原虫血症阻塞微血管肾功衰竭：高疟原虫血症阻塞微血管 溶血溶血肺水肿：高疟原虫血症阻塞微血管肺水肿：高疟原虫血症阻塞微血管腹痛：肠道微血管阻塞腹痛：肠道微血管阻
10、塞贫血：大量红细胞破坏贫血：大量红细胞破坏输血后疟疾输血后疟疾潜伏期：潜伏期：7-10天天主要为间日疟主要为间日疟临床表现与蚊传疟疾相同临床表现与蚊传疟疾相同无肝内繁殖阶段，不产生迟发型裂殖体无肝内繁殖阶段，不产生迟发型裂殖体无复发无复发溶血尿毒综合征溶血尿毒综合征(hemolytic urinemic syndrome)亦称黑尿热亦称黑尿热发生原因发生原因：为大量的红细胞在血管内溶解破坏加之：为大量的红细胞在血管内溶解破坏加之疟原虫本身及其释放的毒素造成的直接微血管病变所疟原虫本身及其释放的毒素造成的直接微血管病变所致致,抗疟药物抗疟药物(如奎宁及伯氨喹如奎宁及伯氨喹)亦可诱发亦可诱发.临床
11、表现临床表现：寒战、腰痛、酱油色尿等急性血管内溶：寒战、腰痛、酱油色尿等急性血管内溶血症状，严重者出现中度以上贫血、黄疸，甚至发生血症状，严重者出现中度以上贫血、黄疸，甚至发生急性肾功衰竭急性肾功衰竭.实验室检查实验室检查血常规：贫血，血常规：贫血，WBC正常或减少，大单正常或减少，大单 核细胞可增高核细胞可增高血涂片（薄片及厚片）：吉姆萨染色血涂片（薄片及厚片）：吉姆萨染色骨髓穿刺涂片（阳性率高）骨髓穿刺涂片（阳性率高）其他实验室检查：荧光染色、其他实验室检查：荧光染色、DNA探针杂探针杂交、交、PCR、血清学方法、血清学方法诊诊 断断 流行病学资料流行病学资料 到过疟疾流行区到过疟疾流行区
12、近期有无输血史近期有无输血史临床表现：临床表现：间歇性寒战、高热与大量出汗间歇性寒战、高热与大量出汗贫血、脾大贫血、脾大脑型疟在疟疾发作数日后出现神志改变脑型疟在疟疾发作数日后出现神志改变溶血尿毒综合征溶血尿毒综合征实验室检查实验室检查鉴鉴 别别 诊诊 断断与发热疾病鉴别：病原学的确定与发热疾病鉴别：病原学的确定伤寒伤寒败血症败血症钩端螺旋体钩端螺旋体胆系感染胆系感染尿路感染尿路感染脑型疟疾与神经系统疾病鉴别脑型疟疾与神经系统疾病鉴别中毒性菌痢中毒性菌痢流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎治 疗抗疟原虫治疗抗疟原虫治疗对氯喹敏感的疟疾发作治疗对氯喹敏感的疟疾发作治疗氯喹：氯喹：控制发作首选控制发作首选
13、（杀灭（杀灭RBC内期裂殖体），口服吸内期裂殖体），口服吸收快，排泄慢，作用持久，副作用轻，老年人和心脏病收快，排泄慢，作用持久，副作用轻，老年人和心脏病者慎用。口服者慎用。口服3天。天。伯安喹：伯安喹：控制复发控制复发（杀灭肝细胞内裂殖体、（杀灭肝细胞内裂殖体、“休眠子休眠子”），），防止传播防止传播（杀灭各型配子体）。不能单独控制发作（对（杀灭各型配子体）。不能单独控制发作（对RBC内期作用差）。副作用有头晕，恶心呕吐，腹痛，内期作用差）。副作用有头晕，恶心呕吐，腹痛，发绀等。先天缺乏葡萄糖发绀等。先天缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶者可急性血管内磷酸脱氢酶者可急性血管内溶血。口服溶血。口服8天
14、。天。抗疟原虫治疗抗疟原虫治疗 耐氯喹疟疾发作的治疗耐氯喹疟疾发作的治疗甲氟喹：控制发作（较强杀灭甲氟喹：控制发作（较强杀灭RBC内期疟原虫）内期疟原虫），长效制剂。副作用轻，但耐药株广泛。一次，长效制剂。副作用轻，但耐药株广泛。一次顿服。顿服。磷酸咯萘啶：控制发作（杀灭磷酸咯萘啶：控制发作（杀灭RBC内期）。口内期）。口服服3天。天。青蒿素衍生物：控制发作。有些疟原虫有抗药青蒿素衍生物：控制发作。有些疟原虫有抗药性。性。抗疟原虫治疗抗疟原虫治疗凶险型疟疾发作的治疗（静脉点滴）凶险型疟疾发作的治疗（静脉点滴）氯喹：用于敏感株治疗氯喹：用于敏感株治疗奎宁：用于耐氯喹株治疗奎宁：用于耐氯喹株治疗磷
15、酸咯萘啶磷酸咯萘啶青蒿琥酯青蒿琥酯抗疟原虫治疗抗疟原虫治疗用于用于预防预防乙胺嘧啶：杀灭各种裂殖体，但对已成熟裂殖乙胺嘧啶：杀灭各种裂殖体，但对已成熟裂殖体无效，控制发作的作用较慢。含药的血液被体无效，控制发作的作用较慢。含药的血液被按蚊吸入后，可抑制配子体的生长发育以防止按蚊吸入后，可抑制配子体的生长发育以防止传播。传播。对症治疗对症治疗脑水肿脑水肿脱水脱水低血糖低血糖检测血糖、及时纠正检测血糖、及时纠正改善微血管堵塞改善微血管堵塞低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐黑尿热黑尿热停伯氨喹或奎宁，控制溶血，停伯氨喹或奎宁，控制溶血，碳酸氢钠，少尿或无尿按急性肾衰处理。碳酸氢钠，少尿或无尿按急性肾衰处理。慎用肾上腺皮质激素：疗效不确切慎用肾上腺皮质激素：疗效不确切预预 防防控制传染源（化学预防）控制传染源（化学预防）根治现症病人和带疟原虫者根治现症病人和带疟原虫者间日疟：氯喹间日疟：氯喹+伯安喹伯安喹有近期疟疾史者：乙胺嘧啶有近期疟疾史者：乙胺嘧啶+伯氨喹伯氨喹预防性服药预防性服药氯喹，甲氟喹，乙胺嘧啶、多西环素氯喹，甲氟喹，乙胺嘧啶、多西环素预预 防防（二）控制传播媒介：灭蚊（二）控制传播媒介：灭蚊（三）疫苗预防（三）疫苗预防