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1、慢性阻塞性肺疾病诊治指南慢性阻塞性肺疾病诊治指南第1页，共36页，编辑于2022年，星期六lobalInitiativeforChronicbstructiveungiseaseGOLD2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD):第2页，共36页，编辑于2022年，星期六GOLD 的目标p提高医疗工作者、医疗机构及公共对COPD的认知p提高诊断、管理及预防p减少发病和死亡p促进科研 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseas
2、e第3页，共36页，编辑于2022年，星期六2017GOLD更更新新概概要要n n一一、定定义义和和概概述述n n二二、诊诊断断与与评评估估n n三三、预预防防和和维维持持治治疗疗证证据据支支持持n n四四、稳稳定定期期管管理理n n五五、急急性性加加重重期期管管理理n n六六、COPD与与合合并并症症第4页，共36页，编辑于2022年，星期六 一、COPD的定义和概述 -定义(GOLD2017)GOLD2016是一种可预防和是一种可预防和治疗的常见疾病，以渐进性治疗的常见疾病，以渐进性持持续气流受限续气流受限为特征，通常与气为特征，通常与气道或肺对有毒颗粒或气体的慢道或肺对有毒颗粒或气体的慢
3、性炎症反应增强有关。性炎症反应增强有关。2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseaseGOLD2017将将COPD定义为一种常定义为一种常见、可预防、可治疗的疾病。见、可预防、可治疗的疾病。COPD主要是因为显著暴露于有毒主要是因为显著暴露于有毒颗粒或气体导致气道和颗粒或气体导致气道和/或肺泡异常，或肺泡异常，典型的临床表现为持续性呼吸系典型的临床表现为持续性呼吸系统症状和气流受限。统症状和气流受限。第5页，共36页，编辑于2022年，星期六 定义(GOLD2017)2014 Global Initiative for C
4、hronic Obstructive Lung Disease最常见的症状：最常见的症状：呼吸困难、咳嗽和呼吸困难、咳嗽和/或咳痰。或咳痰。第6页，共36页，编辑于2022年，星期六 定义(GOLD2017)2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease最主要的危险因素：最主要的危险因素：吸烟吸烟环境暴露因素：生物燃料暴露和空气污染环境暴露因素：生物燃料暴露和空气污染宿主因素：遗传异常、肺部发育异常和加速老宿主因素：遗传异常、肺部发育异常和加速老化化危险因素危险因素:第7页，共36页，编辑于2022年，星期六 COPD的定
5、义 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseaseCOPD患者常会出现呼吸系统症状的急性恶患者常会出现呼吸系统症状的急性恶化，称为急性加重。化，称为急性加重。COPD患者常合并慢性疾病，这也增加了患者常合并慢性疾病，这也增加了发发病率和死亡率。病率和死亡率。第8页，共36页，编辑于2022年，星期六慢阻肺属于全身性疾病慢阻肺属于全身性疾病Fabbri LM,Luppi F,Beghe B,and Rabe KF-Eur Respir J 2008;31:204-212吸烟污染物代谢性症状2型糖尿病骨质疏松局部及全身性炎症心
6、血管事件肌肉无力或萎缩TNF-及 IL-6第9页，共36页，编辑于2022年，星期六上楼梯时气促明显有吸烟嗜好者咳嗽、咳痰中老年患者，若有吸烟嗜好，出现咳嗽、痰多、气促症状时、需怀疑COPD可能第10页，共36页，编辑于2022年，星期六COPD病病因因、病病生生、病病理理第11页，共36页，编辑于2022年，星期六第12页，共36页，编辑于2022年，星期六第二第二 诊断与评估诊断与评估-诊断诊断症状呼吸困难进行性加重,常活动时加重,持续存在慢性咳嗽：间歇性或无症状,任何类型慢性咳嗽咳嗽合并咳痰危险因素吸烟和被动吸烟空气污染吸水烟、生物燃料职业粉尘和化学物质宿主因素：遗传异常、肺部异常发育和
7、加速老化 肺功能检查 吸入支气管扩 张剂后，FEV1/FVC0.702017 GOLD COPD吸水烟、室内生物燃料造成的空气污染增加COPD的风险咳嗽合并咳痰与轻中度COPD患者死亡率上升相关第13页，共36页，编辑于2022年，星期六慢阻肺哮 喘中年后起病中年后起病青少年发病青少年发病(常在儿童期常在儿童期)症状缓慢进展症状缓慢进展活动后呼吸困难活动后呼吸困难每日症状变化大每日症状变化大常在夜间或者清晨出现症状常在夜间或者清晨出现症状可同时并发过敏性鼻炎和或荨麻疹可同时并发过敏性鼻炎和或荨麻疹长期吸烟史长期吸烟史哮喘家族史哮喘家族史持续气流受限持续气流受限气流受限气流受限,大部分可逆大部分
8、可逆鉴别诊断第14页，共36页，编辑于2022年，星期六充血性心衰充血性心衰肺基底部可闻及细湿罗音；胸片示心脏扩大，肺水肿；肺功能示：限制性通气障碍(非气流受限)支气管扩张症支气管扩张症支气管扩张症大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；胸片或CT示：支气管扩张、管壁增厚结核病结核病所有年龄均可发病；胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发 闭塞性闭塞性细支气管炎细支气管炎发病年龄较轻，不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史；CT检查在呼气相显示低密度影弥漫性泛弥漫性泛细支气管炎细支气管炎大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎；胸片和高分辨率CT 显示弥漫性小叶中央
9、结节影和过度充气征 和其他疾病的鉴别诊断第15页，共36页，编辑于2022年，星期六对对COPDCOPD认识的发展认识的发展n nn病生特征：气道阻塞病生特征：气道阻塞病生特征：气道阻塞病生特征：气道阻塞病生特征：气道阻塞病生特征：气道阻塞气流受限气流受限气流受限气流受限气流受限气流受限n nn可逆性：不可逆可逆性：不可逆可逆性：不可逆可逆性：不可逆可逆性：不可逆可逆性：不可逆部分可逆部分可逆部分可逆部分可逆部分可逆部分可逆不完全可逆不完全可逆不完全可逆不完全可逆不完全可逆不完全可逆持续持续持续持续持续持续n nn气道炎症：不重视气道炎症：不重视气道炎症：不重视气道炎症：不重视气道炎症：不重视
10、气道炎症：不重视强调强调强调强调强调强调n nn病变部位：肺部病变部位：肺部病变部位：肺部病变部位：肺部病变部位：肺部病变部位：肺部全身全身全身全身全身全身n nn严重度分级：严重度分级：严重度分级：严重度分级：严重度分级：严重度分级：FEV1 FEV1 FEV1 综合性（肺功能、急性发作、生活质量）综合性（肺功能、急性发作、生活质量）综合性（肺功能、急性发作、生活质量）综合性（肺功能、急性发作、生活质量）综合性（肺功能、急性发作、生活质量）综合性（肺功能、急性发作、生活质量）n nn治疗反应：无希望治疗反应：无希望治疗反应：无希望治疗反应：无希望治疗反应：无希望治疗反应：无希望可防可治可防可
11、治可防可治可防可治可防可治可防可治n nn疗效指标：疗效指标：疗效指标：疗效指标：疗效指标：疗效指标：FEV1FEV1FEV1综合性（肺功能、急性发作、生活质量、死亡率）综合性（肺功能、急性发作、生活质量、死亡率）综合性（肺功能、急性发作、生活质量、死亡率）综合性（肺功能、急性发作、生活质量、死亡率）综合性（肺功能、急性发作、生活质量、死亡率）综合性（肺功能、急性发作、生活质量、死亡率）n nn治疗药物：支气管舒张剂治疗药物：支气管舒张剂治疗药物：支气管舒张剂治疗药物：支气管舒张剂治疗药物：支气管舒张剂治疗药物：支气管舒张剂LAMA,LABA,ICS,PDEVi,;LAMA,LABA,ICS,
12、PDEVi,;LAMA,LABA,ICS,PDEVi,;联合治疗联合治疗联合治疗联合治疗联合治疗联合治疗 （糖皮质激素、抗氧化剂、免疫调节剂）糖皮质激素、抗氧化剂、免疫调节剂）糖皮质激素、抗氧化剂、免疫调节剂）糖皮质激素、抗氧化剂、免疫调节剂）糖皮质激素、抗氧化剂、免疫调节剂）糖皮质激素、抗氧化剂、免疫调节剂）n nn其他：戒烟、康复治疗其他：戒烟、康复治疗其他：戒烟、康复治疗其他：戒烟、康复治疗其他：戒烟、康复治疗其他：戒烟、康复治疗第16页，共36页，编辑于2022年，星期六第第二二 诊诊断断与与评评估估评评估估n n评评估估目目的的:是是明明确确气气流流受受限限的的程程度度、疾疾病病对对
13、患患者者的的影影响响程程度度和和未未来来的的危危险险因因素素（如如：急急性性加加重重、住住院院或或死死亡亡），以以此此来来指指导导治治疗疗。第17页，共36页，编辑于2022年，星期六COPD综合评估2016GOLD：n n1.症状评估症状评估n n2.急性加重风险评估急性加重风险评估n n3.肺功能肺功能2017GOLD：n n1.症状评估症状评估n n2.急性加重风险评估急性加重风险评估ABCD分分组组n3.肺功能评估肺功能评估在慢阻肺管理中的地位在慢阻肺管理中的地位第18页，共36页，编辑于2022年，星期六慢阻肺的评估慢阻肺的评估-症状症状最新版GOLD推荐使用：仅评估呼吸困难对患者活
14、动能力的影响mMRC问卷更广泛的覆盖了慢阻肺对患者日常生活和身心健康的影响 CAT问卷19第19页，共36页，编辑于2022年，星期六 急性加重风险评估 以下为高风险以下为高风险:n n 一年中一年中2 2次急性加重次急性加重n n 一年中一年中1 1次需住院的急性加重次需住院的急性加重 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease第20页，共36页，编辑于2022年，星期六慢阻肺综合评估分组慢阻肺综合评估分组(C)(D)(A)(B)CAT 1 次次导导致住致住院的急性加重院的急性加重1次（未导致住院）02017GOLD
15、21第21页，共36页，编辑于2022年，星期六评估疾病严重程度(20012014)COPD的肺功能评估COPDCOPD患者气流受限严重程度分级患者气流受限严重程度分级（建立在吸入支气管扩张剂后（建立在吸入支气管扩张剂后FEV1FEV1的基础上）的基础上）GOLD 1 GOLD 1 轻度轻度FEVFEV1 1/FVC/FVC 70%,FEV70%,FEV1 1%预测值预测值 80%80%GOLD 2 GOLD 2 中度中度FEVFEV1 1/FVC/FVC 70%,50%70%,50%FEVFEV1 1%预测值预测值80%80%GOLD 3 GOLD 3 重度重度FEVFEV1 1/FVC/F
16、VC 70%,30%70%,30%FEVFEV1 1%预测值预测值50%50%GOLD 4 GOLD 4 极重度极重度FEVFEV1 1/FVC/FVC 70%,FEV70%,FEV1 1%预测值预测值30%30%第22页，共36页，编辑于2022年，星期六嗜嗜酸酸性性粒粒细细胞胞（EOS）n n血血EOS可可能能可可以以作作为为具具有有急急性性加加重重病病史史的的患患者者预预测测急急性性加加重重风风险险的的生生物物标标记记物物,可可能能可可以以用用来来预预测测ICS预预防防急急性性加加重重的的效效果果。但但不不同同研研究究结结果果不不一一致致，需需要要更更多多前前瞻瞻性性临临床床研研究究来来
17、证证实实。另另外外，高高血血EOS患患者者ICS疗疗效效明明显显增增加加的的机机制制尚尚不不清清楚楚。第23页，共36页，编辑于2022年，星期六第第三三 预预防防和和维维持持治治疗疗n n吸入治疗推荐力度增强，由优先选择（吸入治疗推荐力度增强，由优先选择（吸入治疗推荐力度增强，由优先选择（吸入治疗推荐力度增强，由优先选择（GOLD 2016）改为）改为）改为）改为常规基础常规基础常规基础常规基础治疗。治疗。治疗。治疗。n nLAMAvs LABA:n nLAMA 在减少慢阻肺急性加重风险方面优于在减少慢阻肺急性加重风险方面优于LABALABAn nLABA+LAMA LABA+LAMA 双支
18、扩剂优于单支扩剂或双支扩剂优于单支扩剂或双支扩剂优于单支扩剂或双支扩剂优于单支扩剂或 ICS/LABA第24页，共36页，编辑于2022年，星期六ICS（吸入糖皮质激素）（吸入糖皮质激素）n nGOLD2016：对对FEV1%60%，常规，常规吸入吸入ICS 可以改善症状、可以改善症状、肺功能、生活质量，降肺功能、生活质量，降低慢阻肺急性加重频率低慢阻肺急性加重频率GOLD2017：常规给予常规给予ICS单药，不能单药，不能改善改善FEV1下降程度或降下降程度或降低患者死亡风险；停药会低患者死亡风险；停药会导致导致FEV1下降可能与基下降可能与基线线EOS水平增加有关水平增加有关推荐推荐停药停
19、药第25页，共36页，编辑于2022年，星期六三三联联疗疗法法n n三三联联疗疗法法可可以以改改善善肺肺功功能能，2016 GOLD 和和2017 GOLD 均均提提及及，但但2017 GOLD 提提供供更更多多循循证证证证据据。n n2017 GOLD：在在ICS/LABA 的的基基础础上上加加用用LAMA，可可改改善善肺肺功功能能、降降低低急急性性加加重重风风险险，但但在在LABA/LAMA基基础础上上加加用用ICS，未未见见更更多多获获益益。第26页，共36页，编辑于2022年，星期六常常规规评评估估吸吸入入技技术术n n新新指指南南强强调调吸吸入入技技术术教教育育、培培训训、个个体体化
20、化选选择择装装置置及及常常规规评评估估吸吸入入技技术术的的重重要要性性。在在考考虑虑目目前前治治疗疗方方案案不不充充分分之之前前，需需先先评评估估吸吸入入技技术术是是否否正正确确。第27页，共36页，编辑于2022年，星期六第第四四 稳稳定定期期的的管管理理n n指指南南针针对对新新的的A AB BC CD D分分组组模模式式，对对稳稳定定期期慢慢阻阻肺肺的的药药物物治治疗疗策策略略也也进进行行了了相相应应的的更更新新。用用药药方方案案更更加加的的个个体体化化，包包括括升升级级和和降降级级的的药药物物治治疗疗等等。第28页，共36页，编辑于2022年，星期六COPD起起始始药药物物治治疗疗推推
21、荐荐第29页，共36页，编辑于2022年，星期六第第五五 急急性性加加重重期期的的管管理理n nGOLD2016GOLD2016：n n短期内患者的呼吸道症状加重，超出了其日短期内患者的呼吸道症状加重，超出了其日短期内患者的呼吸道症状加重，超出了其日短期内患者的呼吸道症状加重，超出了其日常的波动范围，需要更改药物治疗。常的波动范围，需要更改药物治疗。常的波动范围，需要更改药物治疗。常的波动范围，需要更改药物治疗。n nSABASABA SAMASAMA被推荐为被推荐为被推荐为被推荐为AECOPDAECOPD的优的优的优的优选支气管舒张剂。选支气管舒张剂。选支气管舒张剂。选支气管舒张剂。n n甲
22、基黄嘌呤可考虑作为甲基黄嘌呤可考虑作为甲基黄嘌呤可考虑作为甲基黄嘌呤可考虑作为AECOPDAECOPD的二线的二线的二线的二线治疗，仅用于对短效支气管舒张剂反应治疗，仅用于对短效支气管舒张剂反应治疗，仅用于对短效支气管舒张剂反应治疗，仅用于对短效支气管舒张剂反应不佳的患者不佳的患者不佳的患者不佳的患者GOLD2017：AECOPD定义为：患者呼吸道症状的急性恶定义为：患者呼吸道症状的急性恶化，导致额外治疗。化，导致额外治疗。SABASAMA被推荐为被推荐为AECOPD的起始支的起始支气管舒张剂。气管舒张剂。应在患者出院前尽快开始长效支气管扩张剂应在患者出院前尽快开始长效支气管扩张剂的维持治疗。
23、的维持治疗。甲基黄嘌呤（茶碱类）因其增加不良反应，故甲基黄嘌呤（茶碱类）因其增加不良反应，故不被推荐用于不被推荐用于AECOPD的治疗。的治疗。第30页，共36页，编辑于2022年，星期六n n全全身身激激素素治治疗疗可可改改善善肺肺功功能能（FEV1）、氧氧合合，缩缩短短短短期期康康复复时时间间和和住住院院时时间间。全全身身激激素素使使用用时时间间不不应应长长于于 57 天天。n n使使用用抗抗生生素素可可缩缩短短康康复复时时间间、降降低低早早期期复复发发风风险险、减减少少治治疗疗失失败败率率和和住住院院时时间间。抗抗生生素素使使用用时时间间应应为为 57 天天。第31页，共36页，编辑于2
24、022年，星期六n n无无创创机机械械通通气气治治疗疗是是急急性性呼呼吸吸衰衰竭竭 COPD 患患者者（无无机机械械通通气气禁禁忌忌症症）的的首首选选通通气气模模式式。无无创创机机械械通通气气治治疗疗可可改改善善气气体体交交换换、减减少少呼呼吸吸功功、降降低低插插管管风风险险、减减少少住住院院时时间间、改改善善生生存存率率。第32页，共36页，编辑于2022年，星期六n nCOPD 急急性性加加重重后后，应应采采取取积积极极治治疗疗措措施施避避免免将将来来再再次次出出现现 COPD 急急性性加加重重。第33页，共36页，编辑于2022年，星期六第六第六 慢阻肺与合并症慢阻肺与合并症n nCOP
25、D 患患者者往往往往存存在在合合并并症症，合合并并症症会会对对疾疾病病病病程程产产生生显显著著影影响响。n n 一一般般情情况况下下，合合并并症症的的存存在在与与否否不不应应改改变变 COPD 治治疗疗。合合并并症症本本身身也也应应给给予予积积极极治治疗疗。第34页，共36页，编辑于2022年，星期六第六第六 慢阻肺与合并症慢阻肺与合并症n n肺肺肺肺癌癌癌癌是是是是 C COOP PDD 患患患患者者者者常常常常见见见见合合合合并并并并症症症症，也也也也是是是是主主主主要要要要的的的的死死死死亡亡亡亡原原原原因因因因。n n心心心心血血血血管管管管疾疾疾疾病病病病是是是是 C COOP PD
26、D 患患患患者者者者常常常常见见见见和和和和重重重重要要要要的的的的合合合合并并并并症症症症。n n骨骨骨骨质质质质疏疏疏疏松松松松和和和和抑抑抑抑郁郁郁郁/焦焦焦焦虑虑虑虑也也也也是是是是 C COOP PDD 患患患患者者者者常常常常见见见见和和和和重重重重要要要要的的的的合合合合并并并并症症症症，但但但但是是是是这这这这些些些些疾疾疾疾病病病病常常常常被被被被漏漏漏漏诊诊诊诊。这这这这些些些些合合合合并并并并症症症症会会会会使使使使患患患患者者者者健健健健康康康康状状状状况况况况变变变变差差差差，使使使使疾疾疾疾病病病病病病病病情情情情恶恶恶恶化化化化。n n胃胃胃胃食食食食管管管管反反反反流流流流病病病病（G GE ER RDD）会会会会导导导导致致致致 C COOP PDD 急急急急性性性性加加加加重重重重风风风风险险险险增增增增高高高高和和和和健健健健康康康康状状状状况况况况的的的的恶恶恶恶化化化化。n n当当当当 C COOP PDD 是是是是患患患患者者者者多多多多重重重重病病病病症症症症之之之之一一一一时时时时，应应应应尽尽尽尽可可可可能能能能简简简简化化化化治治治治疗疗疗疗、减减减减少少少少用用用用药药药药。第35页，共36页，编辑于2022年，星期六小结小结第36页，共36页，编辑于2022年，星期六