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1、第二节 胎元不固第1页，本讲稿共51页第2页，本讲稿共51页目的要求目的要求n n掌握胎元不固的定义。胎漏、胎动不安、掌握胎元不固的定义。胎漏、胎动不安、滑胎的诊断、鉴别诊断、辨证论治。滑胎的诊断、鉴别诊断、辨证论治。n n熟悉胎元不固的转归。堕胎、小产、胎熟悉胎元不固的转归。堕胎、小产、胎死不下的诊断、辨证论治。死不下的诊断、辨证论治。n n了解胎元不固的病因病机：肾虚、气血了解胎元不固的病因病机：肾虚、气血虚弱、血热、血瘀。虚弱、血热、血瘀。第3页，本讲稿共51页定义定义n n妊娠期间，胎气受损，出现阴道流血，下腹痛，腰酸，甚或胎元自殒，屡孕屡堕等的一类疾病，统称胎元不固。胎漏、胎动不安胎
2、漏、胎动不安堕胎、小产堕胎、小产胎死不下胎死不下滑胎滑胎第4页，本讲稿共51页定义定义n n胎漏胎漏-妊娠期，阴道少量流血，时下时止，或淋漓妊娠期，阴道少量流血，时下时止，或淋漓不断，而无腰酸腹痛者，亦称不断，而无腰酸腹痛者，亦称“胞漏胞漏”或或“漏胎漏胎”等。等。n n胎动不安胎动不安-妊娠期间出现腰酸腹痛或小腹下坠，或伴妊娠期间出现腰酸腹痛或小腹下坠，或伴有少量阴道出血者。有少量阴道出血者。n n堕胎堕胎-凡妊娠凡妊娠1212周内，胚胎自然殒堕者；周内，胚胎自然殒堕者；n n小产小产-妊娠妊娠12122828周内，胎儿已成形而自然殒堕者。周内，胎儿已成形而自然殒堕者。先兆流产早期流产晚期流
3、产第5页，本讲稿共51页定定 义义n n胎死不下-胎死胞中，不能自行产出者，亦称“胎死不能出”。n n滑胎-凡堕胎、小产连续发生3次或以上者，亦称“数堕胎”。过期流产，稽留流产习惯性流产复发性自然流产-堕胎、小产连续发生2次。第6页，本讲稿共51页妊娠妊娠先兆流产先兆流产难免流产难免流产难免流产难免流产不全流不全流产产稽留流产稽留流产完全完全流产流产继续妊娠继续妊娠习惯性流产习惯性流产第7页，本讲稿共51页病因病机病因病机n n主要病机是主要病机是冲任损伤，胎元不固冲任损伤，胎元不固冲任损伤，胎元不固冲任损伤，胎元不固。n n胎元方面：因父母之精气不足，两精虽能结合，胎元方面：因父母之精气不足
4、，两精虽能结合，但禀赋薄弱，不能成实。或孕后受外邪、毒物但禀赋薄弱，不能成实。或孕后受外邪、毒物所伤，胎元不健，若因胎元有缺陷，胎多不能所伤，胎元不健，若因胎元有缺陷，胎多不能成实而易殒堕。成实而易殒堕。n n母体方面：因素体虚弱，肾气不足；或因房事母体方面：因素体虚弱，肾气不足；或因房事不节，耗损肾精，或由气血虚弱，或因邪热动不节，耗损肾精，或由气血虚弱，或因邪热动胎，或因受孕之后兼患其他疾病，干扰胎气，胎，或因受孕之后兼患其他疾病，干扰胎气，以致胎元不固。以致胎元不固。第8页，本讲稿共51页病因病机病因病机肾虚肾虚肾虚胎失所系禀赋虚弱孕后房事不节惊恐伤肾 冲任不固胎动不安胎漏滑胎第9页，本
5、讲稿共51页病因病机病因病机气血虚弱气血虚弱气血两虚胎失所载饮食劳倦伤脾素体虚弱冲任不足大病耗气伤血 胎漏胎动不安脾虚困湿胎元失养滑胎气虚推动无力血虚产道不润湿浊阻滞气机胎死不下 第10页，本讲稿共51页病因病机病因病机血热血热孕妇素体阳盛肝郁化热过食辛燥之品外感邪热热扰冲任损伤胎气血热阴虚内热邪毒伤胎胎漏胎动不安堕胎小产滑胎第11页，本讲稿共51页病因病机病因病机血瘀血瘀孕妇宿有癥瘕之疾瘀阻胞宫血不归经起居不慎跌扑闪挫登高持重劳力过度冲任失调胎失摄养胎漏胎动不安瘀血内阻损及胎元碍胎排出堕胎、小产胎死不下第12页，本讲稿共51页辨证要点n n根据停经，阴道流血，或腹痛，腰酸等症状和脉根据停经，
6、阴道流血，或腹痛，腰酸等症状和脉象的变化，结合妊娠试验和象的变化，结合妊娠试验和B B超检查，判断是否超检查，判断是否妊娠以及胎元是否正常。妊娠以及胎元是否正常。n n辨病与辨证结合，确定证候之虚、实、寒、热与疾辨病与辨证结合，确定证候之虚、实、寒、热与疾病之转归。病之转归。n n胚胎结于胞宫且胎元正常者，治疗以补肾固冲任安胎胚胎结于胞宫且胎元正常者，治疗以补肾固冲任安胎为大法，根据不同的证候辅以益气养血；清热凉血；为大法，根据不同的证候辅以益气养血；清热凉血；或活血化瘀。或活血化瘀。n n注意母体与胎元的变化。若发现胎元不健或胎元注意母体与胎元的变化。若发现胎元不健或胎元已殒，则需及时下胎。
7、已殒，则需及时下胎。第13页，本讲稿共51页一、胎漏、胎动不安一、胎漏、胎动不安第14页，本讲稿共51页诊断要点病史n n有停经史，并可有早孕反应。症状n n妊娠后出现少量阴道流血，时下时止，或淋漓不断，但无明显的腰酸腹痛，可诊断为胎漏；妊娠期间出现腰酸腹痛，胎动下坠，或有阴道流血者，诊为胎动不安。第15页，本讲稿共51页诊断要点检查n n妇科检查 子宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与停经月份相符合；n n尿妊娠试验阳性，血HCG、P增高；n nB超检查 可见完整胎囊，或有胎心、胎动存在。第16页，本讲稿共51页胎漏胎动不胎漏胎动不安安(先兆流产先兆流产)胎堕难留胎堕难留（难免流产）（难免流产）
8、堕胎或小产堕胎或小产不全（不全不全（不全流产）流产）堕胎或小产堕胎或小产（完全流产）（完全流产）胎死不下胎死不下（过期流产）（过期流产）阴道阴道流血流血少量少量或增多或增多少量淋沥或少量淋沥或大出血大出血少或停止少或停止无或色如咖无或色如咖啡啡下腹下腹痛痛无或轻无或轻加剧加剧加剧或减轻加剧或减轻消失消失无无组织组织排出排出无无无无部分部分全部全部无无宫颈宫颈未扩张未扩张已扩张，或已扩张，或已破膜已破膜已扩张或有已扩张或有组织物堵塞组织物堵塞 已闭已闭闭或松闭或松宫体宫体大小大小与孕周相符与孕周相符与孕周相符与孕周相符较孕周小较孕周小正常或略大正常或略大较孕周小较孕周小附件附件（-）（-）（-）
9、（-）（-）妊娠妊娠试验试验阳性阳性弱阳性弱阳性阴性阴性阴性阴性阴性阴性B B超超有胎心有胎心可有胎动或可有胎动或弱弱部分残留妊部分残留妊娠组织娠组织无胚胎无胚胎胚囊变形，胚囊变形，无胎心无胎心 第17页，本讲稿共51页第18页，本讲稿共51页鉴别诊断鉴别诊断鬼胎鬼胎（葡萄胎）（葡萄胎）第19页，本讲稿共51页辨证论治n n着眼于停经后少量阴道流血和下腹痛、腰痛、下坠感等四大症。n n安胎大法以补肾固胎为主，辅以益气、养血、清热等法。第20页，本讲稿共51页辨证论治肾虚证主要证候主要证候 妊娠期间腰酸腹痛，胎动下坠，或伴妊娠期间腰酸腹痛，胎动下坠，或伴阴道少量流血，色黯淡，头晕耳鸣，阴道少量流
10、血，色黯淡，头晕耳鸣，两膝酸软，小便频数，或曾屡有堕胎两膝酸软，小便频数，或曾屡有堕胎舌脉舌脉舌淡，苔白，脉沉细而滑舌淡，苔白，脉沉细而滑 治疗法则治疗法则 补肾益气，固冲安胎补肾益气，固冲安胎方药举例方药举例 寿胎丸寿胎丸(医学衷中参西录医学衷中参西录)方药组成方药组成 菟丝子菟丝子 桑寄生桑寄生 续断续断 阿胶阿胶第21页，本讲稿共51页辨证论治气血虚弱证主要证候主要证候 妊娠期间腰酸腹痛，小腹空坠，阴道妊娠期间腰酸腹痛，小腹空坠，阴道少量流血，色淡质稀，头晕眼花，精少量流血，色淡质稀，头晕眼花，精神倦怠，气短懒言，心悸失眠，面色神倦怠，气短懒言，心悸失眠，面色白光白白光白舌脉舌脉舌淡，苔
11、薄，脉缓滑舌淡，苔薄，脉缓滑治疗法则治疗法则 补气养血，固肾安胎补气养血，固肾安胎方药举例方药举例 胎元饮胎元饮(景岳全书景岳全书)方药组成方药组成 人参人参 当归当归 杜仲杜仲 白芍白芍 熟地熟地 白术白术 陈皮陈皮 炙甘草炙甘草 第22页，本讲稿共51页辨证论治血热证主要证候主要证候 妊娠期阴道下血，血色深红或鲜红，妊娠期阴道下血，血色深红或鲜红，腰酸腹痛，胎动下坠，心烦少寐，渴腰酸腹痛，胎动下坠，心烦少寐，渴喜冷饮，便秘溲赤喜冷饮，便秘溲赤舌脉舌脉舌红，苔黄，脉滑数舌红，苔黄，脉滑数 治疗法则治疗法则 滋阴清热，凉血安胎滋阴清热，凉血安胎方药举例方药举例 保阴煎保阴煎 方药组成方药组成
12、生地生地 熟地熟地 黄芩黄芩 黄柏黄柏 白芍白芍 山药山药 续断续断 甘草甘草第23页，本讲稿共51页辨证论治血瘀证跌扑外伤主要证候主要证候 妊娠期间跌仆闪挫，继而腰腹疼痛，妊娠期间跌仆闪挫，继而腰腹疼痛，胎动下坠，或伴阴道流血，精神倦怠胎动下坠，或伴阴道流血，精神倦怠舌脉舌脉脉滑无力脉滑无力治疗法则治疗法则 益气养血，固肾安胎益气养血，固肾安胎 方药举例方药举例 加味圣愈汤加味圣愈汤(医宗金鉴医宗金鉴)方药组成方药组成 当归当归 白芍白芍 川芎川芎 熟地熟地 人参人参 黄芪黄芪 杜仲杜仲 续断续断 砂仁砂仁第24页，本讲稿共51页辨证论治血瘀证癥瘕伤胎 主要证候主要证候宿有癥瘕，孕后阴道不时
13、少量下血，色红宿有癥瘕，孕后阴道不时少量下血，色红或黯红，胸腹胀满，少腹拘急，甚则腰酸，或黯红，胸腹胀满，少腹拘急，甚则腰酸，胎动下坠，皮肤粗糙，口干不欲饮胎动下坠，皮肤粗糙，口干不欲饮舌脉舌脉舌黯红或边尖有瘀斑，苔白，脉沉弦或沉舌黯红或边尖有瘀斑，苔白，脉沉弦或沉涩涩治疗法则治疗法则祛瘀消癥，固肾安胎祛瘀消癥，固肾安胎 方药举例方药举例桂枝茯苓丸桂枝茯苓丸(金匮要略金匮要略)加续断、杜仲加续断、杜仲方药组成方药组成桂枝桂枝 茯苓茯苓 赤芍赤芍 丹皮丹皮 桃仁桃仁第25页，本讲稿共51页癥瘕伤胎癥瘕伤胎 第26页，本讲稿共51页二、堕胎、小产二、堕胎、小产第27页，本讲稿共51页诊断要点病史病
14、史n n有停经史。可有胎漏、胎动不安，或有妊娠期热病史、有停经史。可有胎漏、胎动不安，或有妊娠期热病史、外伤史等。外伤史等。症状症状n n小腹疼痛，呈阵发性并逐渐加剧，伴阴道流血，小腹疼痛，呈阵发性并逐渐加剧，伴阴道流血，继而有胎块排出。继而有胎块排出。一般在妊娠一般在妊娠1212周内堕胎者多先周内堕胎者多先有阴道流血；妊娠有阴道流血；妊娠1212周以上小产周以上小产者多先有腹痛，后者多先有腹痛，后有阴道流血，还常伴有腰痛、肛门下坠感、尿频有阴道流血，还常伴有腰痛、肛门下坠感、尿频等症状。胎堕不全时可大量阴道流血，伴汗出肢等症状。胎堕不全时可大量阴道流血，伴汗出肢冷，头晕心悸等，为气随血脱之危
15、候。冷，头晕心悸等，为气随血脱之危候。第28页，本讲稿共51页诊断要点妇科检查妇科检查 n n堕胎者阴道流血量多，子宫颈口已开大，有时可见胚胎组织堵堕胎者阴道流血量多，子宫颈口已开大，有时可见胚胎组织堵塞于宫口，子宫与停经月份相符或略小；塞于宫口，子宫与停经月份相符或略小；n n小产者除子宫颈口开大外，可有羊水流出或胎膜囊膨出于宫小产者除子宫颈口开大外，可有羊水流出或胎膜囊膨出于宫口，均属胎殒难留，相当于西医学的难免流产。口，均属胎殒难留，相当于西医学的难免流产。n n部分妊娠物排出，尚有部分残留在子宫腔内，此属胎堕不全，部分妊娠物排出，尚有部分残留在子宫腔内，此属胎堕不全，相当于西医学的不全
16、流产。相当于西医学的不全流产。n n若妊娠物完全排出，子宫颈口关闭，子宫接近正常大小，腹痛若妊娠物完全排出，子宫颈口关闭，子宫接近正常大小，腹痛消失，阴道流血逐渐停止，此属胎堕完全，相当于西医学的完消失，阴道流血逐渐停止，此属胎堕完全，相当于西医学的完全流产。全流产。B B超检查超检查 有助判断宫腔内是否有妊娠物残留。有助判断宫腔内是否有妊娠物残留。第29页，本讲稿共51页第30页，本讲稿共51页不全流产完全流产第31页，本讲稿共51页辨证论治n n治疗大法以下胎益母为主。必要时可采用清宫术或钳刮术以下胎。n n若殒堕过程中突然阴血暴下，出现气随血脱的危象，又当益气固脱以救其急，配合输液、输血
17、、抗休克等急救措施，并尽快清除宫腔内容物。n n胎堕完全者，宜祛瘀生新，调养气血。第32页，本讲稿共51页辨证论治胎殒难留证主要证候主要证候 阴道流血增多，腹痛腹坠加重，或有阴道流血增多，腹痛腹坠加重，或有羊水溢出羊水溢出舌脉舌脉舌紫黯或边有瘀点，脉沉弦舌紫黯或边有瘀点，脉沉弦 治疗法则治疗法则 祛瘀下胎祛瘀下胎方药举例方药举例 脱花煎脱花煎(景岳全书景岳全书)加益母草加益母草方药组成方药组成 当归当归 川芎川芎 肉桂肉桂 牛膝牛膝 红花红花 车前子车前子血瘀证第33页，本讲稿共51页辨证论治胎堕不全证主要证候主要证候 胎殒之后，尚有部分残留宫腔内，阴胎殒之后，尚有部分残留宫腔内，阴道流血持续
18、不止，甚至大量出血，腹道流血持续不止，甚至大量出血，腹痛阵作痛阵作舌脉舌脉舌淡红，苔薄白，脉沉细无力舌淡红，苔薄白，脉沉细无力 治疗法则治疗法则 益气祛瘀益气祛瘀方药举例方药举例 脱花煎加人参、益母草、炒蒲黄脱花煎加人参、益母草、炒蒲黄 方药组成方药组成 当归当归 川芎川芎 肉桂肉桂 牛膝牛膝 红花红花 车前子车前子气虚血瘀证第34页，本讲稿共51页三、胎死不下三、胎死不下第35页，本讲稿共51页诊断要点诊断要点病史病史n n有停经史，或有胎漏、胎动不安病史。有停经史，或有胎漏、胎动不安病史。症状症状n n可无明显症状。可无明显症状。n n或在妊娠早期早孕反应消失，乳房松软变小；或在妊娠早期早
19、孕反应消失，乳房松软变小；妊娠妊娠5 5个月以后胎动停止，子宫不再增大。个月以后胎动停止，子宫不再增大。n n若胎儿死亡时间较长，可出现口中恶臭，阴道若胎儿死亡时间较长，可出现口中恶臭，阴道流血色黯或如豆汁，腰酸腹坠等症。流血色黯或如豆汁，腰酸腹坠等症。第36页，本讲稿共51页诊断要点检查 n n妇科检查：子宫颈口闭合，子宫小于妊娠月份；n nB超检查：无胎心、胎动；甚可见胎头塌陷，胎盘肿胀。n n凝血功能检查。第37页，本讲稿共51页第38页，本讲稿共51页辨证论治n n治疗大法以下胎为主。n n不宜概行峻攻猛伐。n n胎死日久，易发生凝血障碍，属于危重病证，应中西医结合积极救治。第39页，
20、本讲稿共51页辨证论治气血虚弱证主要证候主要证候 胎死不下，小腹隐痛，或有冷感，或胎死不下，小腹隐痛，或有冷感，或阴道流血水，头晕眼花，心悸气短，阴道流血水，头晕眼花，心悸气短，精神倦怠，面色苍白，或口有恶臭精神倦怠，面色苍白，或口有恶臭舌脉舌脉舌淡，苔白，脉细弱舌淡，苔白，脉细弱治疗法则治疗法则 益气养血，活血下胎益气养血，活血下胎方药举例方药举例 救母丹救母丹(傅青主女科傅青主女科)方药组成方药组成 人人参参 当当归归 川川芎芎 益益母母草草 赤赤石石脂脂 荆芥穗（炒黑）荆芥穗（炒黑）第40页，本讲稿共51页辨证论治瘀血阻滞证主要证候主要证候 胎死不下，小腹疼痛，或阴道流血，胎死不下，小腹
21、疼痛，或阴道流血，紫黯有块，口气恶臭，面色青黯紫黯有块，口气恶臭，面色青黯舌脉舌脉舌紫路，脉沉涩舌紫路，脉沉涩 治疗法则治疗法则 行气活血，祛瘀下胎行气活血，祛瘀下胎方药举例方药举例 救母丹救母丹(傅青主女科傅青主女科)加芒硝加芒硝 方药组成方药组成 人人参参 当当归归 川川芎芎 益益母母草草 赤赤石石脂脂 荆芥穗（炒黑）荆芥穗（炒黑）第41页，本讲稿共51页辨证论治脾虚湿阻证主要证候主要证候 胎死不下，小腹冷痛，或阴道流血，胎死不下，小腹冷痛，或阴道流血，胸腹满闷，口出秽气，神疲乏力胸腹满闷，口出秽气，神疲乏力舌脉舌脉舌胖苔白厚腻，脉濡缓舌胖苔白厚腻，脉濡缓 治疗法则治疗法则 运脾除湿，行气
22、下胎运脾除湿，行气下胎 方药举例方药举例 平胃散平胃散(太平惠民和剂局方太平惠民和剂局方)加芒加芒硝、枳实硝、枳实方药组成方药组成 苍术苍术 厚朴厚朴 陈皮陈皮 甘草甘草第42页，本讲稿共51页四、滑胎四、滑胎第43页，本讲稿共51页诊断要点病史n n堕胎或小产连续发生3次或3次以上。往往发生在同一个妊娠月。症状n n可无明显症状。或孕后有胎漏、胎动不安的症状。第44页，本讲稿共51页诊断要点检查检查 n n夫妇双方染色体和血型检查；夫妇双方染色体和血型检查；n n男方精液分析；男方精液分析；n n女方黄体功能、垂体和甲状腺功能、女方黄体功能、垂体和甲状腺功能、子宫形态子宫形态与内与内膜情况、
23、宫颈机能、免疫功能（自身抗体和封闭性膜情况、宫颈机能、免疫功能（自身抗体和封闭性抗体、细胞因子等）、致畸因子（风疹、单纯疱疹、抗体、细胞因子等）、致畸因子（风疹、单纯疱疹、巨细胞病毒和巨细胞病毒和B19B19微小微小病毒感染、弓形体感染）病毒感染、弓形体感染）等等 第45页，本讲稿共51页辨证论治n n滑胎多为虚证，但可兼夹瘀、热。滑胎多为虚证，但可兼夹瘀、热。n n再次妊娠前治疗是本病的重要治则。再次妊娠前治疗是本病的重要治则。“预培其损预培其损”的第一个阶段：孕前宜补肾健脾，益气的第一个阶段：孕前宜补肾健脾，益气养血，固摄冲任。经不调者，当先调经；若因他病而养血，固摄冲任。经不调者，当先调
24、经；若因他病而致滑胎者，当先治他病。经过致滑胎者，当先治他病。经过3-63-6个个月的调理，脏腑、月的调理，脏腑、气血渐复，月经正常，则可再次妊娠。气血渐复，月经正常，则可再次妊娠。“预培其损预培其损”的第二个阶段：怀孕之后，应立即保胎的第二个阶段：怀孕之后，应立即保胎治疗。治疗。治疗期限应超过以往堕胎、小产时的孕周，并动态观察母体治疗期限应超过以往堕胎、小产时的孕周，并动态观察母体和胎元之情况。和胎元之情况。第46页，本讲稿共51页辨证论治肾气不足证主要证候主要证候 屡孕屡堕，甚或如期而堕，头晕耳鸣，屡孕屡堕，甚或如期而堕，头晕耳鸣，腰酸膝软，精神萎靡，夜尿频多，目腰酸膝软，精神萎靡，夜尿频
25、多，目眶黯黑，或面色晦暗眶黯黑，或面色晦暗舌脉舌脉舌淡，苔白，脉沉弱舌淡，苔白，脉沉弱 治疗法则治疗法则 补肾固冲安胎补肾固冲安胎方药举例方药举例 补肾固冲丸补肾固冲丸(中医学新编中医学新编)方药组成方药组成 菟丝子菟丝子 续断续断 巴戟天巴戟天 杜仲杜仲 当归当归 熟熟地地 鹿角霜鹿角霜 枸杞子枸杞子 阿胶阿胶 党参党参 白术白术 大枣大枣 砂仁砂仁第47页，本讲稿共51页辨证论治气血两虚证主要证候主要证候 屡孕屡堕，头晕眼花，神倦乏力，心屡孕屡堕，头晕眼花，神倦乏力，心悸气短，面色苍白悸气短，面色苍白舌脉舌脉舌淡，苔薄，脉细弱舌淡，苔薄，脉细弱 治疗法则治疗法则 益气养血安胎益气养血安胎方
26、药举例方药举例 泰山磐石散泰山磐石散(景岳全书景岳全书)方药组成方药组成 人参人参 黄芪黄芪 当归当归 续断续断 黄芩黄芩 川芎川芎 白白芍芍 熟地熟地 白术白术 炙甘草炙甘草 砂仁砂仁 糯米糯米第48页，本讲稿共51页临证思路n n第一、首重鉴别，分清阶段。n n第二、审因辨证，固护脾肾。n n第三、堕胎善后，孕前调理。n n第四、借鉴古今，综合诊治。第49页，本讲稿共51页习题练习n n胎漏与胎动不安的鉴别是什么?n n寿胎丸的组成是什么？用于什么证型？n n试说明异位妊娠与胎动不安的鉴别？n n一妇女，孕50天，腰酸腹痛，伴有少许阴道出血3天来诊，症见：精神倦怠，面色苍白，舌淡苔薄，脉缓滑。请作出诊断，并说明治法及代表方药。第50页，本讲稿共51页不完全纵隔子宫双角子宫第51页，本讲稿共51页