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1、第一节 医院感染二、病原学特点三、流行病学四、发病机制五、常见医院感染及诊断六、治疗及防控一、概述概述一住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得而在出院后出现临床表现的感染，可以是局部或系统感染，但不包括入院前已存在或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。新生儿经产道获得的感染也属于医院感染。医院感染（healthcare associated infections，HAIs）内源性感染：皮肤、鼻腔、消化道等部位的内源性常驻菌引起；外源性感染：医疗环境、医疗设备和器械、访客、医务人员带给患者的外源性病原体引起的交叉感染。传染病学（第9版
2、）一、概述病原学特点二病原学特点传染病学（第9版）1.细菌：约90%以上的医院感染为细菌引起（1）CHINET监测：近10年革兰阴性菌与革兰阳性菌比例约为73；（2）常见革兰阴性菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等；（3）常见革兰阳性菌：金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌等；（4）细菌耐药形势严峻：多重耐药菌（multi-drug resistance bacteria，MDRO）、泛耐药 （extensive drug resistance，XDR）、全耐药（pan-drug resistance，PDR）。常见耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万
3、古霉素肠球菌（VRE）产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）传染病学（第9版）传染病学（第9版）2.真菌（1）广谱抗菌药物和免疫抑制剂的应用以及内置医用装置、介入性操作和手术、移植治疗的开展，导致真菌感染的发病率明显上升；（2）最常见的是念珠菌属，其中白假丝酵母菌约占80%，多引起血流感染、肺部感染、中心静脉导管相关血流感染等。病原学特点传染病学（第9版）3.病毒（1）主要经呼吸道途径传播：流感病毒、SARS病毒等，常可导致医院感染的暴发流行；（2）主要经接触途径传播：诺如病毒等，常
4、导致住院患者的感染性腹泻暴发；（3）主要经血源途径传播：肝炎病毒、艾滋病病毒等，常导致血液透析患者的肝炎暴发流行。病原学特点流行病学三（一）感染源传染病学（第9版）三、流行病学感染患者、带菌者是重要的感染源。医疗设备等被病原体污染后均可成为感染源。（1）2014年全国医院感染横断面调查：医院感染现患率2.67%，抗菌药物使用率35.01%，类切口手术部位感染现患率1.01%；（2）医院感染部位：主要为下呼吸道（47.53%）、泌尿道（11.56%）和手术部位（10.41%）；（3）医院感染病原菌：居前5位的为铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌。（二）传播途径传
5、染病学（第9版）三、流行病学最主要为接触传播，其次是血液传播、医疗器械传播和空气飞沫传播，生物媒介传播较少。（1）接触传播 可经患者或医务人员的手、医疗用品、室内物品直接或间接接触传播；（2）血液传播 主要见于乙型肝炎病毒HBV、丙型肝炎病毒HCV和人类免疫缺陷病毒HIV；（3）医疗器械传播侵袭性诊疗器械或设备，如手术器械、导管、内镜、呼吸机、输液器、透析装置等受病原体污染导致感染传播，可引起暴发或流行；（4）空气飞沫传播病原微生物以空气中气溶胶微粒和尘埃为传播媒介。空调传播是空气传播的特殊形式，常与军团菌感染有关。吸氧和雾化吸入装置也可传播病原菌；（5）消化道传播 主要见于因饮水、食物被污染
6、而引起的感染性腹泻。（三）人群易感性传染病学（第9版）三、流行病学住院患者对条件致病菌和机会病原体的易感性较高，但下列患者更易发生医院感染（1）患有恶性肿瘤、糖尿病、肝病、肾病、结缔组织病、慢性阻塞性支气管肺疾患和血液病等严重影响机体细胞免疫或体液免疫功能的患者；（2）新生儿、婴幼儿和老年人；（3）烧伤或创伤患者；（4）接受免疫抑制治疗、移植治疗、侵袭性操作、异物植入、污染手术或长期使用广谱抗生素的患者。发病机制四（一）侵袭性诊疗操作传染病学（第9版）四、发病机制宿主皮肤黏膜等解剖屏障破坏：创伤、烧伤、手术、留置尿管、留置血管内导管、机械通气和各种内镜检查等侵袭性操作造成患者皮肤黏膜等解剖屏障
7、的破坏，为病原体入侵提供了直接的机会。（二）宿主免疫功能降低传染病学（第9版）免疫屏障破坏：免疫抑制药治疗、肿瘤放射治疗、化学治疗、器官移植、艾滋病以及糖尿病、肝病、血液病、恶性肿瘤、慢性基础疾病等，造成机体的免疫屏障受损，免疫功能低下，成为医院感染的重要因素。（三）不合理使用抗菌药物传染病学（第9版）宿主微生物屏障破坏：（1）长期、大剂量或多种广谱抗菌药物使用，体内正常菌群受到抑制，有毒力的耐药菌株被选择出来而得以繁殖；（2）抗菌药物和免疫抑制剂的使用，使微生态变化导致细菌移位引起内源性医院感染。感染及诊断五（一）临床特点传染病学（第9版）五、感染及诊断1.既具有一般感染的特点，又具有不典型
8、性、隐蔽性的特点，诊断难度大（1）患者基础疾病和原有感染掩盖医院感染的症状体征；（2）免疫功能低下患者的感染临床表现、实验室检查和影像学检查可以不典型，甚至缺如；（3）多为条件致病菌感染，临床上有时难以区分污染菌、定植菌和致病菌。（一）临床特点传染病学（第9版）2.医院感染的诊断主要依据：（1）临床表现（症状、体征）；（2）实验室检查：重视细菌培养、血清学、分子生物学等病原学检查，非结核分枝杆菌感染、肺部真菌感染时可借助病理学检查；（3）流行病学资料可作为参考，在医院感染流行或暴发时更有意义，特别是发生传染病医院感染暴发（如SARS）时。下述情况属于医院感染：无明确潜伏期，入院48小时后发生的
9、感染为医院感染；有明确潜伏期，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染；本次感染与上次住院密切相关，是上次住院期间获得的感染；在原有感染的基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁延病灶），或在原有感染基础上又分离出新的病原体（除外污染和原来的混合感染）的感染；新生儿在分娩过程当中或产后获得的感染；医务人员在其工作期间获得的感染。传染病学（第9版）下述情况不属于医院感染：皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现；新生儿经胎盘获得的感染（多为出生48小时内发病），如单纯疱疹、弓形虫病、水痘等；由于物理化学因素刺激而产生的炎性反应；患者入院时已存在的感染在住院期间出现并发症或扩散；潜在感染
10、激活（如带状疱疹、梅毒、结核）。传染病学（第9版）（二）临床常见医院感染传染病学（第9版）1.中心导管相关血流感染（central line associated bloodstream infection，CLABSI）；2.呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）；3.尿管相关尿路感染（catheter associated urinary tract infection，CAUTI）；4.手术部位感染（surgical site infection，SSI）（二）临床常见医院感染传染病学（第9版）1.中心导管相关血流感染（central l
11、ine associated bloodstream infection，CLABSI）：留置中心导管2天，留置期间或拔除导管48小时内发生的原发血流感染。（1）标准1：患者有1个或多个血培养检出致病菌，且与其他部位感染无关；（2）标准2：具备以下症状或体征之一：发热（38）、寒战、低血压，且上述症状、体征及实验室阳性结果与其他部位感染无关；并具备以下标准之一：不同时间（48小时内）采集的2次或以上血培养发现常见皮肤污染菌。（二）临床常见医院感染传染病学（第9版）2.呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）：气管插管患者机械通气2天，插管期间或拔
12、除插管48小时内发生的肺炎。同时满足以下条件（1）症状/体征/实验室证据至少符合下列之一：发热（38）；白细胞增多（12000 WBC/mm3）或白细胞减少（4000 WBC/mm3）；年龄70岁者，精神状态改变，无其他已知的原因。（2）至少具备以下二项：新出现的脓痰，或痰的性质改变，呼吸道分泌物增加，或吸痰增加；新发或加重的咳嗽、呼吸困难、呼吸急促；啰音或支气管呼吸音；换气恶化（如氧饱和度降低、需氧量增加或通气需求增加）。（3）影像学证据二套或多套胸片至少符合下列之一：新发或进行性或持续性浸润、实变、空洞形成；若患者无心肺基础疾病（如呼吸窘迫综合征、肺水肿、慢性阻塞性肺病），一次确定的胸片即
13、可。（二）临床常见医院感染传染病学（第9版）3.尿管相关尿路感染（catheter associated urinary tract infection，CAUTI）：留置导尿管2天，留置期间或拔除导尿管48小时内发生的尿路感染。（1）有症状尿路感染（symptomatic urinary tract infection，SUTI）（2）无症状细菌性尿路感染（asymptomatic bacteremic urinary tract infection，ABUTI）（3）其他尿路感染（other urinary tract infection，OUTI）有症状尿路感染（symptomatic
14、urinary tract infection，SUTI）标准1：满足或 留置尿管：存在以下任一症状或体征，无其他原因可解释（体温超过38、耻骨上压痛或肋脊角疼痛或叩痛），且尿培养阳性（细菌105CFU/ml，但细菌不超过2种）；拔除尿管48小时内：具备以下任一症状或体征，无其他原因可解释（体温超过38、尿急、尿频、排尿困难、耻骨上压痛或肋脊角疼痛或叩痛），且尿培养阳性（细菌105CFU/ml，但细菌不超过2种）。传染病学（第9版）有症状尿路感染（symptomatic urinary tract infection，SUTI）：标准2：满足或，同时尿液检查具备以下任一条件：白细胞酯酶或亚硝酸
15、盐阳性；脓尿10个白细胞/mm3或非离心尿3个白细胞/高倍视野；非离心尿涂片发现细菌，且尿培养阳性（细菌量103105CFU/ml，但细菌不超过2种）。留置尿管：存在以下任一症状或体征，无其他原因可解释，体温超过38、耻骨上压痛或肋脊角疼痛或叩痛；拔除尿管48小时内：具备以下任一症状或体征，无其他原因可解释，体温超过38、尿急、尿频、排尿困难、耻骨上压痛或肋脊角疼痛或叩痛；传染病学（第9版）无症状细菌性尿路感染（asymptomatic bacteremic urinary tract infection，ABUTI）：同时满足以下条件留置尿管，无任何症状或体征，如体温未超过38，无尿急、尿频
16、、排尿困难、耻骨上压痛或肋脊角疼痛或叩痛；尿培养阳性（细菌105CFU/ml，但细菌不超过2种），且血培养至少发现一种与尿培养一致的细菌。传染病学（第9版）（二）临床常见医院感染传染病学（第9版）4.手术部位感染（surgical site infection，SSI）：发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、器官脓肿、腹膜炎等。（1）表浅切口感染（2）深部切口感染（3）器官/腔隙感染表浅切口感染：发生在术后30天内，感染仅累及切口处皮肤和皮下组织，并符合以下任一条件表浅切口有脓性引流物；无菌方法获取的浅表切口分泌物或皮下组织培养出致病菌；至少有以下一项症状或体征：局部红、肿、热、痛
17、，外科医师再次切开伤口。传染病学（第9版）深部切口感染：发生在术后30天或90天内（不同手术监测时间要求不同），感染累及筋膜或肌层，并符合以下任一条件深部切口有脓性引流物；深部切口自然裂开或外科医师再次切开伤口、培养阳性或未送检；并具备以下任一症状或体征：体温超过38、局部疼痛或压痛；再次手术检查、组织病理学或放射影像学检查，发现脓肿或其他累及深部切口感染的证据。传染病学（第9版）器官/腔隙感染：发生在术后30天或90天内（不同手术监测时间要求不同），累及手术中打开或进行操作的深于筋膜和肌肉层的感染，并符合以下任一条件通过切口放置在器官/腔隙的引流管有脓性引流物；无菌方法获取的器官/腔隙分泌物
18、或组织细菌培养阳性；再次手术检查、组织病理学或放射影像学检查，发现脓肿或其他累及器官/腔隙感染的证据。传染病学（第9版）医院感染治疗及防控六（一）治疗传染病学（第9版）六、医院感染治疗及防控1.病原治疗（1）根据病原体种类、药敏结果、感染部位、患者基础疾病、免疫功能状态、抗菌药物PK/PD特点，选择适当的抗菌药物；（2）正确的给药途径、剂量、次数、疗程，合理地联合用药等原则。（一）治疗传染病学（第9版）2.对症治疗（1）积极治疗基础疾病；（2）维持水、电解质的平衡和补充必要热量和营养；（3）维护心、脑、肺、肾等重要的器官功能；（4）有脓肿或炎性积液者应及时采取有效的引流措施等。（二）防控传染病
19、学（第9版）1.标准预防（1）所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物、非完整皮肤和黏膜均有潜在传染性；（2）双向防护：防止疾病从患者传播至医务人员、从医务人员传播至患者、从患者传播至医务人员再传播至患者；（3）穿戴适宜的防护用品，也包括手卫生和安全注射。标准预防的基本措施医务人员接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物时必须采取防护措施，如戴手套、口罩，穿隔离衣；在进行有可能产生喷溅的操作时，应穿防护服或防水围裙、戴眼罩或防护面具；严格执行手卫生；重复使用的医疗用品和设备应该确保在下一患者使用前清洁消毒（灭菌）；小心处置锐器和针头，防止锐器伤。传染病学（第9版）（二）防控传染病学（第9版）2.接触隔
20、离：预防手足口、多重耐药菌、诺如病毒感染等通过直接或间接接触患者或其医疗环境而引起的感染性疾病。（1）患者单间或同病种安置，其医疗、护理最后进行；（2）接触患者需穿隔离衣、戴手套、口罩，接触不同的患者需更换不同的隔离衣并进行手卫生；（3）为患者换药时应戴橡胶手套，患者用过的医疗器械要严格清洁消毒（灭菌）；（4）患者转科、出院或死亡，病室须进行终末消毒。（二）防控传染病学（第9版）3.手卫生：包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒。（1）手部有可见污染时，应用肥皂/皂液和流动水洗手；（2）手部无可见污染时，可用速干手消毒剂揉搓双手；（3）外科手消毒必须先洗手、后消毒，不同患者之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒；（4）WHO提倡手卫生的五个重要指征（二前三后）：接触患者前、进行清洁（无菌）操作前、接触体液后、接触患者后、接触患者周围环境后；（5）手卫生方法，遵循国内外通用的“六步洗手法”。