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1、第六节第六节 循环系统评估循环系统评估（心脏和血管检查）（心脏和血管检查）心脏解剖心脏解剖n n形状形状形状形状倒置的圆锥体，下面为心尖倒置的圆锥体，下面为心尖倒置的圆锥体，下面为心尖倒置的圆锥体，下面为心尖,上面为心底上面为心底上面为心底上面为心底n n大小大小大小大小相当于自己的拳头相当于自己的拳头相当于自己的拳头相当于自己的拳头n n位置位置位置位置位于前下纵隔，偏左上边是大血管，两边是肺位于前下纵隔，偏左上边是大血管，两边是肺位于前下纵隔，偏左上边是大血管，两边是肺位于前下纵隔，偏左上边是大血管，两边是肺脏，下边是隔肌脏，下边是隔肌脏，下边是隔肌脏，下边是隔肌心脏基本检查心脏基本检查内
2、容：内容：视：心前区外形视：心前区外形/心尖搏动心尖搏动/心前区异常搏动心前区异常搏动 触：心前区搏动触：心前区搏动/震颤震颤/心包摩擦感心包摩擦感 叩：心浊音界叩：心浊音界 听：心率听：心率/心律心律/心音和额外心音心音和额外心音/杂音杂音/心包摩擦音心包摩擦音（一）（一）视视 诊诊1 1、心前区外形、心前区外形隆起：隆起：先心、心包积液、鸡胸先心、心包积液、鸡胸凹陷：凹陷：马方综合症马方综合症 部分二尖瓣脱垂部分二尖瓣脱垂 2 2、心尖搏动、心尖搏动（正常）正常）位置位置 第第5 5肋间左锁骨中线内肋间左锁骨中线内0.5-1cm0.5-1cm范围范围 2-2.5cm 2-2.5cm意义意义
3、 心尖向外搏动时提示心脏处于收缩期心尖向外搏动时提示心脏处于收缩期心尖搏动的心尖搏动的位置变化变化 生理：仰卧时心尖搏动略上移；左侧卧位，心尖搏动生理：仰卧时心尖搏动略上移；左侧卧位，心尖搏动生理：仰卧时心尖搏动略上移；左侧卧位，心尖搏动生理：仰卧时心尖搏动略上移；左侧卧位，心尖搏动向左移；右侧卧位可向右移。肥胖体形者、小儿及妊娠向左移；右侧卧位可向右移。肥胖体形者、小儿及妊娠向左移；右侧卧位可向右移。肥胖体形者、小儿及妊娠向左移；右侧卧位可向右移。肥胖体形者、小儿及妊娠时，心脏呈横位，心尖搏动可在第时，心脏呈横位，心尖搏动可在第时，心脏呈横位，心尖搏动可在第时，心脏呈横位，心尖搏动可在第4
4、4 4 4肋间左锁骨中线外。肋间左锁骨中线外。肋间左锁骨中线外。肋间左锁骨中线外。病理：心脏疾病、胸腹部疾病病理：心脏疾病、胸腹部疾病病理：心脏疾病、胸腹部疾病病理：心脏疾病、胸腹部疾病 心尖搏动的心尖搏动的心尖搏动的心尖搏动的强度及范围强度及范围强度及范围强度及范围 生理：胸壁厚薄、身体胖瘦、肋间隙宽窄等生理：胸壁厚薄、身体胖瘦、肋间隙宽窄等生理：胸壁厚薄、身体胖瘦、肋间隙宽窄等生理：胸壁厚薄、身体胖瘦、肋间隙宽窄等 病理：增强病理：增强病理：增强病理：增强-左心室肥大左心室肥大左心室肥大左心室肥大 减弱减弱减弱减弱-左侧胸腔大量积液或积气左侧胸腔大量积液或积气左侧胸腔大量积液或积气左侧胸腔
5、大量积液或积气 负性负性负性负性-心包粘连心包粘连心包粘连心包粘连3、心前区异常搏动n n胸骨左缘第 2 肋间搏动 肺动脉高压 有时见于正常青年人n n胸骨右缘第 2 肋间搏动 升主动脉扩张或升主动脉瘤n n胸骨左缘 3、4 肋间搏动 右心室肥大n n剑突下搏动 肺气肿并右心室肥大 腹主动脉瘤方法：方法：方法：方法：食指、中指并拢；小鱼际；全手掌。食指、中指并拢；小鱼际；全手掌。食指、中指并拢；小鱼际；全手掌。食指、中指并拢；小鱼际；全手掌。内容：内容：内容：内容：心尖搏动、震颤、心包摩擦感心尖搏动、震颤、心包摩擦感心尖搏动、震颤、心包摩擦感心尖搏动、震颤、心包摩擦感 （二）（二）触触 诊诊1
6、 1、心尖搏动、心尖搏动 目的：目的：证实视诊所见或触及视诊所不见；证实视诊所见或触及视诊所不见；了解心率、心律；了解心率、心律；判断抬举性心尖搏动；判断抬举性心尖搏动；确定第一心音。确定第一心音。2 2、震颤、震颤特点：特点：手感觉到的细微颤动，又称猫喘手感觉到的细微颤动，又称猫喘产生机制：产生机制：血流形成涡流血流形成涡流 心室壁、血管壁、瓣膜、乳头肌震动心室壁、血管壁、瓣膜、乳头肌震动 传到体表传到体表 注意要点：注意要点：时期、部位时期、部位 收缩期 胸骨右缘第 2 肋间主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第 2 肋间肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘 3、4 肋间室间隔缺损 舒张期 心尖部二尖瓣狭窄 连续性
7、胸骨左缘第 2 肋间动脉导管未闭3 3、心包摩擦感、心包摩擦感机制：炎症 纤维蛋白 心包表面粗糙特点：（：（与胸膜摩擦感相鉴别）与胸膜摩擦感相鉴别）胸骨左缘第 4 肋间，如皮革相互摩擦的感觉收缩期、坐位前倾呼气末更明显与心跳一致,闭气时不消失心界心界（三）叩（三）叩 诊诊1 1、叩诊方法、叩诊方法体位体位 仰卧位仰卧位板指与肋间平行板指与肋间平行 坐位坐位板指与肋间垂直板指与肋间垂直顺序顺序 先左后右先左后右 自下而上自下而上 由外向内由外向内心左界心左界 心尖搏动最强点外心尖搏动最强点外 2-3cm2-3cm 开始开始(五至二五至二)心右界心右界 肝上界上一肋间开始肝上界上一肋间开始(四至二
8、四至二）测量测量 浊音界各点距前正中线的垂直距离浊音界各点距前正中线的垂直距离2 2、正常心浊音界、正常心浊音界右右(cm)(cm)肋间肋间 左左(cm)(cm)2-3 2-3 2-32-3 2-3 2-3 3-4 3-4 5-65-6 7-97-9注：左锁骨中线距前正中线注：左锁骨中线距前正中线 8-108-10 cm cm 3 3、心浊音界改变、心浊音界改变心外因素（胸肺、腹疾病）心外因素（胸肺、腹疾病）胸肺疾病胸肺疾病 胸腔积液或肺实变胸腔积液或肺实变叩不出叩不出 肺气肿肺气肿心浊音界缩小心浊音界缩小腹部疾病腹部疾病 腹水、腹腔巨大肿瘤腹水、腹腔巨大肿瘤向左上扩大向左上扩大心脏因素心脏因
9、素 靴形心靴形心左室大左室大主动脉瓣关主动脉瓣关主动脉瓣关主动脉瓣关闭不全、高闭不全、高闭不全、高闭不全、高心病心病心病心病梨形心梨形心左房扩大左房扩大 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 烧瓶心烧瓶心心包积液心包积液普大心（双心室扩大）机制机制 左右心室扩大左右心室扩大特点特点 心浊音界向双侧扩大心浊音界向双侧扩大 左界向下扩大左界向下扩大病因病因 扩张型心肌病扩张型心肌病 克山病克山病 重症心肌炎重症心肌炎 全心衰竭全心衰竭心脏视、触、叩诊小结心脏视、触、叩诊小结1 1、心前区隆起、心前区隆起2 2、正常心尖搏动位置、正常心尖搏动位置3 3、心尖搏动位置改变、心尖搏动位置改变4 4、
10、震颤（部位和时期）、震颤（部位和时期）5 5、心包摩擦感、心包摩擦感 6 6、叩诊顺序、叩诊顺序7 7、正常心浊音界及异常意义、正常心浊音界及异常意义部位部位二尖瓣听诊区二尖瓣听诊区 心尖搏动最强点心尖搏动最强点肺动脉瓣听诊区肺动脉瓣听诊区 胸骨左缘第胸骨左缘第 2 2 肋间肋间主动脉瓣听诊区主动脉瓣听诊区 胸骨右缘第胸骨右缘第 2 2 肋间肋间主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区 胸骨左缘第胸骨左缘第 3 3、4 4 肋间肋间三尖瓣听诊区三尖瓣听诊区 胸骨体下端左或右缘处胸骨体下端左或右缘处（四）（四）心脏听诊心脏听诊顺顺序：序：逆逆时时针针听听诊诊听诊内容心率心律心音杂音心包摩擦音（一）心
11、率：（一）心率：正常正常 60-100 60-100次次/分分（二）心律：（二）心律：规整规整 不规整不规整(窦性心律不齐、早搏、房颤窦性心律不齐、早搏、房颤)（三）心包摩擦音：（三）心包摩擦音：胸骨左缘胸骨左缘3 3、4 4肋间肋间 坐位前倾坐位前倾 （与胸膜摩擦音鉴别）（与胸膜摩擦音鉴别）S1S1S1S1：二、三尖瓣关闭振动二、三尖瓣关闭振动二、三尖瓣关闭振动二、三尖瓣关闭振动 心室收缩期开始心室收缩期开始心室收缩期开始心室收缩期开始S2S2S2S2：主、肺动脉瓣关闭振动主、肺动脉瓣关闭振动主、肺动脉瓣关闭振动主、肺动脉瓣关闭振动 心室舒张期开始心室舒张期开始心室舒张期开始心室舒张期开始S
12、3S3S3S3：心室壁振动心室壁振动心室壁振动心室壁振动 舒张早期舒张早期舒张早期舒张早期 （部分青少年可闻及）（部分青少年可闻及）（部分青少年可闻及）（部分青少年可闻及）S4S4S4S4：心房收缩振动心房收缩振动心房收缩振动心房收缩振动 舒张晚期舒张晚期舒张晚期舒张晚期 （四）心音（四）心音-产生机制及意义产生机制及意义第一、二心音的区分第一、二心音的区分 第一心音第一心音 第二心音第二心音 心音性质心音性质 低长低长“咚咚”高短高短 “嗒嗒”与心尖搏动与心尖搏动 同时出现同时出现 之后出现之后出现 最响部位最响部位 心尖部心尖部 心底部心底部 间隔时间间隔时间 S S1 1 S S2 2
13、S40mmHg40mmHg40mmHg40mmHg为脉压增大，见于主动脉瓣为脉压增大，见于主动脉瓣为脉压增大，见于主动脉瓣为脉压增大，见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢和严重贫血。关闭不全、动脉导管未闭、甲亢和严重贫血。关闭不全、动脉导管未闭、甲亢和严重贫血。关闭不全、动脉导管未闭、甲亢和严重贫血。脉压脉压脉压脉压30mmHg30mmHg30mmHg30mmHg为脉压减少，见于主动脉瓣为脉压减少，见于主动脉瓣为脉压减少，见于主动脉瓣为脉压减少，见于主动脉瓣狭窄、心衰、低血压、心包积液、缩窄性心包炎等。狭窄、心衰、低血压、心包积液、缩窄性心包炎等。狭窄、心衰、低血压、心包积液、缩窄性心包炎
14、等。狭窄、心衰、低血压、心包积液、缩窄性心包炎等。（三）血管杂音（三）血管杂音静脉杂音（较少）静脉杂音（较少）静脉杂音（较少）静脉杂音（较少）颈静脉营营音：听诊在颈根部近锁骨处，甚至在颈静脉营营音：听诊在颈根部近锁骨处，甚至在颈静脉营营音：听诊在颈根部近锁骨处，甚至在颈静脉营营音：听诊在颈根部近锁骨处，甚至在锁骨下，特点为低调柔和的连续性杂音，坐位和立位锁骨下，特点为低调柔和的连续性杂音，坐位和立位锁骨下，特点为低调柔和的连续性杂音，坐位和立位锁骨下，特点为低调柔和的连续性杂音，坐位和立位明显，无害。明显，无害。明显，无害。明显，无害。动脉杂音（多见于周围动脉杂音）动脉杂音（多见于周围动脉杂音
15、）动脉杂音（多见于周围动脉杂音）动脉杂音（多见于周围动脉杂音）甲状腺功能亢进：颈部血管杂音，为连续性。甲状腺功能亢进：颈部血管杂音，为连续性。甲状腺功能亢进：颈部血管杂音，为连续性。甲状腺功能亢进：颈部血管杂音，为连续性。肾动脉狭窄：上腹部和腰背部听到收缩期杂音。肾动脉狭窄：上腹部和腰背部听到收缩期杂音。肾动脉狭窄：上腹部和腰背部听到收缩期杂音。肾动脉狭窄：上腹部和腰背部听到收缩期杂音。（四）脉压增大的体征（四）脉压增大的体征 周围血管征周围血管征视诊视诊 颈动脉搏动增强颈动脉搏动增强 点头运动点头运动 毛细血管搏动征毛细血管搏动征触诊触诊 水冲脉水冲脉听诊听诊 杜氏双重杂音（吹风样杂音）杜氏
16、双重杂音（吹风样杂音）枪击音枪击音 提示提示 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 严重高血压严重高血压 甲状腺机能亢进甲状腺机能亢进 严重贫血严重贫血1 1、有关心脏杂音听诊分析要点哪项错误、有关心脏杂音听诊分析要点哪项错误 A.A.最响部位最响部位 B.B.时期和性质时期和性质 C.C.强度和传导方向强度和传导方向 D.D.杂音与体位、运动、呼吸的关系杂音与体位、运动、呼吸的关系 E.E.杂音的发生机制杂音的发生机制一、单选题一、单选题2 2、男，、男，6262岁，查体：心尖搏动于左侧第岁，查体：心尖搏动于左侧第6 6肋肋间锁骨中线外间锁骨中线外1.5cm1.5cm处，呈抬举感，提示处，呈抬举
17、感，提示 A.A.左心室扩大左心室扩大 B B左心室肥大左心室肥大 C C右心室肥大右心室肥大 D.D.左心房扩大左心房扩大 E.E.心包积液心包积液3 3、女，、女，3838岁，心脏叩诊左侧第岁，心脏叩诊左侧第3 3肋间心浊肋间心浊音界扩大，心界呈梨形，应考虑为音界扩大，心界呈梨形，应考虑为 A.A.主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 B B二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 C C心包积液心包积液 D.D.高血压性心脏病高血压性心脏病 E E二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全4 4、女，、女，3131岁，心慌、气短岁，心慌、气短3 3年，加重年，加重1 1周，查体：周，查体：P 85P 85次次minmin，心
18、界向两侧扩大，心率，心界向两侧扩大，心率126126次次minmin，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖部，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖部可闻及响亮的舒张期隆隆样杂音和可闻及响亮的舒张期隆隆样杂音和5 56 6级收缩级收缩期吹风样杂音，并向左腋下传导。首先考虑最期吹风样杂音，并向左腋下传导。首先考虑最可能为可能为 A.A.二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 B.B.二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 C C二尖瓣狭窄合并关闭不全二尖瓣狭窄合并关闭不全 D.D.主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 E E室间隔缺损室间隔缺损二、提供一个案例，下设若干道考题。在每一道考题下面二、提供一个案例，下设若干道考题。在每一道考题下面二
19、、提供一个案例，下设若干道考题。在每一道考题下面二、提供一个案例，下设若干道考题。在每一道考题下面的的的的A A A A、B B B B、C C C C、D D D D、E E E E五个备选答案中选择一个最佳答案。五个备选答案中选择一个最佳答案。五个备选答案中选择一个最佳答案。五个备选答案中选择一个最佳答案。女，女，1616岁。主诉心悸岁。主诉心悸1 1个月余，既往无个月余，既往无类似病史。查体：脉率类似病史。查体：脉率9898次次minmin，心率，心率120120次次minmin。1 1此种脉率少于心率现象称此种脉率少于心率现象称 A.A.水冲脉水冲脉 B B交替脉交替脉 C C脱落脉脱
20、落脉 D D奇脉奇脉 E E脉搏短绌脉搏短绌(单位时间内单位时间内脉率少于心率，称脉搏短绌或绌脉脉率少于心率，称脉搏短绌或绌脉)2 2给此病人心脏听诊时，发现其心律绝给此病人心脏听诊时，发现其心律绝对不等，心音强弱不等，考虑为对不等，心音强弱不等，考虑为 A.A.过早搏动过早搏动 B B心房颤动心房颤动 C C度房室传导阻滞度房室传导阻滞 D D缓脉缓脉 E E休克休克 女，女，1616岁。主诉心悸岁。主诉心悸1 1个月余，既往个月余，既往无类似病史。查体：脉率无类似病史。查体：脉率9898次次minmin，心，心率率120120次次minmin。3 3此病人最可能患此病人最可能患A.A.风湿
21、性心脏病二尖瓣狭窄风湿性心脏病二尖瓣狭窄 B.B.甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进C C冠心病冠心病D.D.先天性心脏病先天性心脏病 E.E.心脏神经官能症心脏神经官能症 女，女，1616岁。主诉心悸岁。主诉心悸1 1个月余，既往个月余，既往无类似病史。查体：脉率无类似病史。查体：脉率9898次次minmin，心，心率率120120次次minmin。4 4最可能出现的心脏杂音表现是最可能出现的心脏杂音表现是 A.A.心尖部收缩期吹风样杂音心尖部收缩期吹风样杂音 B B胸骨左缘第三、四肋间听到响亮胸骨左缘第三、四肋间听到响亮而粗糙的收缩期杂音而粗糙的收缩期杂音 C C胸骨左缘第三肋间可闻及吸气样胸骨左缘第三肋间可闻及吸气样舒张期杂音舒张期杂音 D D心尖部舒张期隆隆样杂音不传导心尖部舒张期隆隆样杂音不传导 E.E.以上都不可能以上都不可能