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1、急诊抢救中的循环系统监测急诊抢救培训主要内容1.循环系统监测的概念与临床意义2.一般检测3.特殊循环系统监测4.导管技术急诊抢救培训1.循环系统监测的概念与临床意义概念：血流动力学监测：是指依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量地、动态的测量和分析，并将这些数据反馈性用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导。急诊抢救培训1.循环系统监测的概念与临床意义概念：血流动力学：或称血液动力学，是血液在循环系统中运动的物理学，通过对作用力、流量和容积三方面因素的分析，观察并研究血液在循环系统中的运动情况。急诊抢救培训1.循环系统监测的概念与临床意义血流动力学监测的
2、临床应用：维持最佳氧输送，保证组织灌注是血流动力学监测的主要目的。根据血流动力学的特点把循环系统分为：阻力血管、毛细血管、容量血管、血容量和心脏五个部分。急诊抢救培训1.循环系统监测的概念与临床意义血流动力学监测的临床应用：在这五个部分当中，心脏作为动力源，维持着血液在循环系统中的运动。所以，血流动力学的基本原理多是从心脏的角度出发，观察并研究五个部分的相互影响。急诊抢救培训主要内容1.循环系统监测的概念与临床意义2.一般检测3.特殊循环系统检测4.导管技术急诊抢救培训2.一般检测精神状态皮肤温度、色泽血压脉率尿量急诊抢救培训2.一般检测：精神状态是脑组织血液灌流和全身物质循环状况的反映。例如
3、病人神志清楚，对外界的刺激能正常反应，说明病人循环血量已基本足够；相反若病人表情淡漠，不安，谵妄或嗜睡、昏迷，反映脑因血循环不良而发生障碍。急诊抢救培训2.一般检测：皮肤温度、色泽是体表灌流情况的标志。如病人的四肢温暖，皮肤干燥，轻压指甲或口唇时，局部暂时缺血呈苍白，松压后色泽迅速转为正常，表明末梢循环已恢复、休克好转；反之则说明休克情况仍存在。急诊抢救培训2.一般检测：血压收缩压(SBP)主要由心肌收缩性和心排血量决定，其重要性在于克服各脏器的临界关压；舒张压(DBP)其重要性是维持冠状动脉灌注压(CCP),因为CPP=DBP-LVEDP（左室舒张末压）；脉压：即SBP-DBP。正常3040
4、mmHg。平均动脉压:是指心动周期的平均血压，与心排血量和循环血力.MAP=DBP+1/3(SBP-DBP)。急诊抢救培训2.一般检测：血压维持稳定的血压在休克治疗中十分重要。但是，血压并不是反映休克程度最敏感的指标。例如心排出量已有明显下降时，血压的下降常滞后约40分钟；通常认为收缩压90mnHg、脉压2.0为严重休克。急诊抢救培训2.一般检测：尿量是反映肾血液灌注情况的有用指标：尿少通常是早期休克和休克复苏不完全的表现。尿量4g/L，白血病及其他恶性肿瘤则低于1.8gL，肝病20mg/L，肝病时FDP60mg/L，或D-Di水平升高或阳性；5、血涂片中破碎红细胞超过2等。急诊抢救培训3.特
5、殊循环系统检测：胃肠粘膜内PH值监测根据休克时胃肠道较早便处于缺血、缺氧状态，因而易于引起细菌移位、诱发脓毒症和MODS；而全身血液动力学检测常不能反映缺血严重器官组织的实际情况。测胃粘膜pHi，不但能反映该组织局部灌注和供氧的情况，也可能发现隐匿性休克。phi测定是用间接方法。pHi的正常范围为7.357.45。急诊抢救培训3.特殊循环系统检测：无创伤性血流动力学检测是应用对机体组织没有机械损伤方法，经皮肤或粘膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，其特点是安全、无或很少并发症。方法有心电图(ECG)、自动化无创动脉压监测(NIBP)等急诊抢救培训3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测
6、是指经体表插入各种导管或监测装置直接测定各项生理参数，其特点有时可产生严重并发症方法有：中心静脉压(CVP)监测、创伤动脉压监测(IBP)等急诊抢救培训3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测动脉压力检测动脉压是临床麻醉、重病监测的基本指标之一与心排血量、血容量、周围血管阻力、血管壁弹性和血液粘度等因素有关急诊抢救培训3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测动脉压力检测动脉穿刺插管直接测压法急诊抢救培训3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测动脉压力检测动脉穿刺插管直接测压法：适应症1.外科危重病人和复杂的大手术，如脑膜瘤和嗜铬细胞瘤摘除术，以及有大量出血的手术2.体外循环心内直视手术3
7、.低温和控制性降压4.严重高血压和心肌梗死5.各类重症休克6.呼吸心跳停止复苏后等急诊抢救培训3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测动脉压力检测动脉穿刺插管直接测压法：测压途径1.桡动脉 为首选途径，因穿刺和管理方便。2.股动脉 桡动脉穿刺困难时可选用，但应注意预防污染3.足背动脉4.耾动脉、腋动脉很少使用急诊抢救培训3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测动脉压力检测动脉穿刺插管直接测压法：测压方法及注意事项1.仪器和器材(略)2.动脉穿刺插管术(略)3.Allen,s试验急诊抢救培训3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测动脉压力检测动脉穿刺插管直接测压法：Allen,s试验正常1
8、5秒系血供不足Allen,s试验报告估计来自尺动脉的掌浅弓血流7秒为Allen,s试验阳性，不宜选用挠动脉穿刺插管急诊抢救培训3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测动脉压力检测动脉穿刺插管直接测压法：并发症及防治1.并发症有血栓形成、栓塞、局部血肿形成动脉瘤等2.动脉插管后血栓形成与下列因素有关：（1）置管时间（2）导管粗细和材料（3）病情和用药（4）测压部位（5）其他急诊抢救培训3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测动脉压力检测动脉穿刺插管直接测压法：预防常规行Allen,s试验注意无菌操作减少动脉损伤经常用肝素稀稀释液冲洗发现末梢循环欠佳应及时处理急诊抢救培训3.特殊循环系统检测：
9、创伤性血流动力学检测中心静脉穿刺插管和测压经皮穿刺中心静脉，主要经颈内静脉或锁骨下静脉，将导管插入上腔静脉，也可经股静脉用较长导管插入至下腔静脉，可以测量中心静脉压（CVP）。急诊抢救培训3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测中心静脉穿刺插管和测压中心静脉由四种成分组成1.右心室充盈压2.静脉内壁压即静脉内血容量3.作用于静脉外壁的压力4.静脉毛细血管压急诊抢救培训3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测中心静脉穿刺插管和测压 中心静脉临床意义：中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义。中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足。中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全。中心
10、静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重。中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包填塞。中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验。急诊抢救培训3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测中心静脉穿刺插管和测压影响中心静脉压的因素：病理因素：张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高。低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低。神经体液因素：交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高。急诊抢救培训3.特殊循
11、环系统检测：创伤性血流动力学检测中心静脉穿刺插管和测压影响中心静脉压的因素：药物因素：测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高。应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。输入50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降，故一般用等渗液测压。其他因素：零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；体位改变；床头抬高或下降。插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。IPPV（间歇正压通气）和PEEP（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高。急诊抢救培训3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测肺动脉压检测漂浮导管由静脉插入经上腔或下腔静脉,通过右房、右室、肺动脉主干和
12、左或右肺动脉分支，直至肺小动脉在肺动脉主干测得的压力称为肺动脉（PAP）在肺小动脉的嵌入部位测得的压力称为肺小动脉嵌压（PAWP或PCWP）两者反映左心前负荷与右心后负荷，当病人存在有左心功能不全时，进行监测很有必要。急诊抢救培训3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测肺动脉压检测适应症：ARDS患者的诊治低血容量休克患者的扩容监测指导与评价血管活性药物治疗时的效果急性心肌梗死区别心源性和非心源性肺水肿急诊抢救培训3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测肺动脉压检测并发症与防治：心律失常气囊破例肺动脉出血和破例其他并发症感染、肺栓塞、导管打结急诊抢救培训3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力
13、学检测心排血量检测CO是指一侧心室每分钟射出的总血量，正常人左右心室排血量基本相等。CO是反映心脏排血功能的重要指标对评价病人心功能具有重要意义。急诊抢救培训3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测心排血量检测测量方法：温度稀释发连续心排出血量测定（CCO）心阻抗血流图多普勒心排血量监测急诊抢救培训3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测心排血量检测CO有关的血流动力学指标的正常值：CO48L/min（心输出量）CI2.84.2L/min/m2(心脏指数)SV60-70ml/beat（每分钟搏出量）SI41-51ml/m2（心搏指数）急诊抢救培训3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测心
14、排血量检测无创心排血量：生物阻抗法（TEB）超声多普勒法 二氧化碳无创性CO测定法急诊抢救培训3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测心排血量检测无创心排血量：生物阻抗法（thoracic electrial bioimpedance,TEB)超声多普勒法 二氧化碳无创性CO测定法急诊抢救培训3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测心排血量检测超声多普勒法：食道超声：通过测定红细胞移动的速度推算降主动脉的血流；其M型探头可直接测量降主动脉直径大小，从而提高了测量结果的准确性计算公式为：CO降主动脉血流降主动脉横截面积70急诊抢救培训3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测心排血量检测超声
15、多普勒法：主要用于心脏病人的围术期血流动力学监测，以指导临床治疗。除了测定CO以外，血流波形还能提供心肌收缩、前负荷、后负荷等左心功能信息。不足之处是经食道导管定位较难，易受手术操作及电刀干扰，不适用于食管疾病，主动脉球囊反搏及主动脉严重缩窄病人。急诊抢救培训3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测心排血量检测肺动脉压、肺毛细血管楔压、心排血量监测：肺动脉压、肺楔嵌压与心排血指数监测前负荷反映心功能。左心室舒张终末压力与左心房压力相等，基本上也与肺静脉压力相近，当将带有气囊导管送入肺动脉分支并将气囊充气使肺小动脉暂时嵌闭，这时导管顶管所受压力基本接近肺静脉和平均左心房压力。气囊漂浮导管(Sw
16、anGanzcatheter)进行右心导管监测右侧心腔和肺动脉压、肺动脉嵌压(Pcwp)和心排血指数等心腔血流动力学功能指标。急诊抢救培训3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测心排血量检测肺动脉压波形：PAP波形形状与体循环动脉波形相似，但波形出现稍早，波幅较小。数值：PAP正常值：收缩压为1525mmHg(200一333kPa)，舒张压为512mmHg(0667-160kPa)。急诊抢救培训3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测心排血量检测肺毛细血管楔压正常值为512mmHg(0667160kPa)PAWP15mmHg提示容量过多或伴左心功能不全，有发生肺水肿的危险性。通过容量负荷试
17、验，观察PAWP的改变，能更准确的判断患者容量状态。急诊抢救培训3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测心排血量检测心排出量检测：CO常用于低血压的分析：CO的测定有利于低张力状态如体循环血管阻力(SVR)低、低CO或两者均低时的诊断。如CO降低，再测定心率(HR)有助于明确其原因是否与心率或心室实际功能有关。测量方法：温度稀释法。急诊抢救培训主要内容1.循环系统监测的概念与临床意义2.一般检测3.特殊循环系统监测4.导管技术急诊抢救培训4.导管技术Swan-Ganz导管PiCCO方法进行血流动力学监测急诊抢救培训4.导管技术Swan-Ganz导管急诊抢救培训4.导管技术Swan-Ganz导
18、管Swan-Ganz导管监测的目的：早期发现病人的血液动力学改变鉴别某些心衰、休克病人的病因指导严重血液动力学障碍病人的治疗，判断疗效监测血氧饱和度进行科研观察急诊抢救培训4.导管技术Swan-Ganz导管Swan-Ganz导管监测的指证：复杂的心肌梗塞休克呼吸衰竭心力衰竭高危病人术中或术后的监测和处理急诊抢救培训4.导管技术Swan-Ganz导管Swan-Ganz导管监测压力图形：急诊抢救培训4.导管技术Swan-Ganz导管Swan-Ganz导管监测可测得参数：急诊抢救培训4.导管技术Swan-Ganz导管Swan-Ganz导管监测可测得参数：急诊抢救培训4.导管技术Swan-Ganz导管
19、Swan-Ganz导管监测可测得参数：急诊抢救培训4.导管技术Swan-Ganz导管Swan-Ganz导管监测可测得参数：急诊抢救培训4.导管技术Swan-Ganz导管Swan-Ganz导管监测可测得参数：PAEDP（肺动脉舒张末压）与PAWP:无肺疾患、心功不全时PAEDP=PCWP=LVEDP心功能不全时LVEDPPAEDP有相关性PAWP12mmHg为异常18mmHg不宜扩容25-30mmHg发生肺淤血或肺水肿RAP（肺动脉压）与LVEDP相关性不好急诊抢救培训4.导管技术Swan-Ganz导管Swan-Ganz导管监测可测得参数：心排血量（CO）：原理是通过漂浮导管在右心房上部一定的时
20、间注入一定量的冷水，该冷水与心内的血液混合，使温度下降，温度下降的血流到肺动脉处，通过该处热敏电阻监测血温变化。其后低温血液被清除，血温逐渐恢复。肺动脉处的热敏电阻所感应的温度变化，记录温度稀释曲线。通过公式计算出CO。成人通常在近端孔向右房上部5秒内快速注入0-5度的5%GS或0.9%NS10ml，可每隔1分钟重复注射1次。连续3次，取平均值。正常值：6.02.0L/min急诊抢救培训4.导管技术急诊抢救培训Swan-Ganz导管PiCCO方法进行血流动力学监测4.导管技术PiCCO方法进行血流动力学监测PiCCO是将跨肺热稀释技术与动脉脉搏轮廓分析相结合的方法基本原理：心搏量同主动脉压力曲
21、线的收缩面积呈正比；主动脉阻力不同，用冷稀释动脉心排血量均值作为参考校正常数：置入中心静脉导管，置入带温度感知器的特制动脉导管，将导管与PiCCO心输出量模块和压力传感器相连，进行3次热稀释法测定心排血量，对脉搏轮廓心输出量进行测定。急诊抢救培训4.导管技术PiCCO方法进行血流动力学监测监测参数：连续心输出量；每搏量；每搏量变量；体循环阻力 心输出量；胸内血容量（ITBV）；血管外肺水（EVLW）可得到定量指标：心输出量（CO）；胸内血容量（ITBV）心功能指数（CFI）；血管外肺水（EVLW）急诊抢救培训4.导管技术PiCCO方法进行血流动力学监测血管外肺水（extravascular l
22、ung water-EVLW)：总的肺水量=肺血含水量+血管外肺水量EVLW-分布于血管外的液体任何原因引起的肺毛细血管滤出过多或液体排除受阻都会导致EVLW增加，2倍的EVLW影响气体弥散和肺的功能正常EVLW500ml 反映肺渗透性损伤的定量指标，且可从床旁获得参数。评价肺水肿，是预示疾病严重程度的指标了解肺循环生理、病理生理改变、气体弥散功能指导肺水肿的液体治疗，判断利尿疗效评价降低毛细血管通透性、机械通气对其影响等急诊抢救培训4.导管技术PiCCO方法进行血流动力学监测与传统测量CO相关性好创伤小代替肺动脉导管可用于儿童与婴儿ITBV与EVLW均为血流动力学敏感指标，可潜在提高危重患者治疗有效率，降低医疗费用从动脉压曲线分析出每搏量的变量提供更多有价值的信息急诊抢救培训4.导管技术PiCCO方法进行血流动力学监测影响因素：影响温度稀释因素：指示剂注入量不当 注入部位不当（贵要静脉、股静脉）心内分流、主动脉瘤、动脉狭窄、肺叶切除等影响脉搏轮廓因素：动脉压力监测管路中有气泡 严重主动脉瓣关闭不全 心律紊乱 主动脉气囊反搏 全身血管阻力变化超过20%时、SVV（每搏量变异）超过10%应重新校正急诊抢救培训