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1、手术安全核对 与手术风险评估使用说明张晓莉2011年12月5日一、卫生部一、卫生部2008年医院管理年活年医院管理年活动方案动方案重点工作之二重点工作之二“病人安全目标”中“目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误”，是具体落实的措施二、各医院要将二、各医院要将手术安全核对手术安全核对与与手术风险评估手术风险评估工作制度化工作制度化。根据本院实际情况，制定具体的流程。每一例手术均需执行此项工作，每个月、季、年都应进行总结，提出改进意见与措施三、通过采用国际上通用的三、通过采用国际上通用的“手手术风险分级术风险分级”方法。方法。不但可以了解手术风险程度外，还可以准确地比较各医院之间“手术
2、部位感染率”的差距，也可以与国际上水平作横向比较四、手术风险分级标准（四、手术风险分级标准（NNIS）简介：简介：在国际医疗质量指标体系中是按照美国在国际医疗质量指标体系中是按照美国“医院感医院感染监测手册染监测手册”中的中的“手术风险分级标准手术风险分级标准（NNISNNIS）”将手术分为四级，即将手术分为四级，即NNIS0NNIS0级级、NNIS1NNIS1级、级、NNIS2NNIS2级和级和NNIS3NNIS3级，级，然后分别对各然后分别对各级手术的手术切口感染率进行比较，从而提高了级手术的手术切口感染率进行比较，从而提高了该指标在进行比较时的准确性和可比性。该指标在进行比较时的准确性和
3、可比性。1.手术风险标准依据手术风险标准依据 根据根据1.1.手术切口清洁程度，手术切口清洁程度，2.2.麻醉分级，麻醉分级，3.3.手术持续时间这三手术持续时间这三个关键变量进行计算的。定义如下：个关键变量进行计算的。定义如下：（1 1）手术切口清洁程度）手术切口清洁程度）手术切口清洁程度）手术切口清洁程度 手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类：手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类：I I类手术切口（清洁手术）类手术切口（清洁手术）类手术切口（清洁手术）类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症；：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和患
4、者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍或尿道插管；患者没有意识障碍 IIII类手术切口（相对清洁手术）类手术切口（相对清洁手术）类手术切口（相对清洁手术）类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、下消化：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者术的患者 IIIIII类手术切口（清洁类手术切口（清洁类手术切口（清洁类手术切口（清洁-污染手术）：污染手术）：污染手术）：污染手术
5、）：开放、新鲜且不干净的伤开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口摩除外）的切口 IVIV类手术切口（污染手术）：类手术切口（污染手术）：类手术切口（污染手术）：类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管组织坏死，或有内脏引流管（2 2）麻醉分级）麻醉分级）麻醉分级）麻醉分级(ASA(ASA分级分级分级分级)手术风险分级标准中根据患者的临床症状将手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级麻醉分为六级(ASA(ASA分级分级
6、)。P1P1：正常的患者；：正常的患者；P2P2：患者有轻微的临床：患者有轻微的临床症状；症状；P3P3：患者有明显的系统临床症状；：患者有明显的系统临床症状；P4P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生患者有明显的系统临床症状，且危及生命；命；P5P5：如果不手术患者将不能存活；：如果不手术患者将不能存活；P6P6：脑死亡的患者：脑死亡的患者（3 3）手术持续时间）手术持续时间）手术持续时间）手术持续时间 手术风险分级标准根据手术的持续时间将患手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为者分为两组：即为“手术在标准时间内完成手术在标准时间内完成组组”；“手术超过标准时间完成组手术超
7、过标准时间完成组”2.手术风险分级的计算手术风险分级的计算 手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0 0分为分为NNIS-0NNIS-0级，级，1 1分为分为NNIS-1NNIS-1级级、2 2分为分为NNIS-2NNIS-2级，级，3 3分为分为NNIS-3NNIS-3级级 表表表表1 1：分值分配：分值分配：分值分配：分值分配分值分值分值分值手术切口手术切口手术切口手术切口麻醉分级麻醉分级麻醉分级麻醉分级手术持续时间手术持续时间手术持续时间手术持续时
8、间0 0分分分分I I类切口、类切口、类切口、类切口、IIII类类类类切口切口切口切口P1P1、P2P2未超出未超出未超出未超出3 3小时小时小时小时1 1分分分分IIIIII类切口、类切口、类切口、类切口、IVIV类类类类切口切口切口切口P3P3、P4P4、P5P5超出超出超出超出3 3小时时小时时小时时小时时项项 目目病人甲病人甲病人乙病人乙病人丙病人丙类型类型评分评分类型类型评分评分类型类型评分评分麻醉分级麻醉分级P3P31 1P4P41 1P1P10 0切口清洁度分切口清洁度分级级IIII类类0 0IIIIII类类 1 1IVIV类类 1 1手术时间手术时间否否0 0是是1 1否否0
9、0手术风险分级手术风险分级 NNISNNIS1 1级级3 3级级1 1级级 表表表表2 2：手术风险分级计算举例：手术风险分级计算举例：手术风险分级计算举例：手术风险分级计算举例五、五、手术安全核查表手术安全核查表与与手术手术风险评估表风险评估表（试行）使用说明（试行）使用说明（一）（一）手术安全核查表手术安全核查表（试行）使用（试行）使用步骤与分工步骤与分工 第一步：手术医师负责在入室后、麻醉诱导之前的安全核查。第二步：麻醉医师负责皮肤切开之前（暂停）的安全核查。第三步：手术护士负责患者出手术室之前（结束）的安全核查。（二）（二）手术风险评估表手术风险评估表（试行）使用（试行）使用步骤与分工
10、步骤与分工 第一步：手术医师负责手术切口清洁程度的确认。第二步：麻醉医师负责麻醉分级（ASA分级）的确认。第三步：手术护士负责手术持续时间的确认，术后随访切口愈合的记录。（三）每一个月、季度、年度信息汇总与总结（三）每一个月、季度、年度信息汇总与总结（三）每一个月、季度、年度信息汇总与总结（三）每一个月、季度、年度信息汇总与总结（1 1）将在实施）将在实施手术安全核查表手术安全核查表（试行）过程（试行）过程中发现的医疗安全（不良）事件做统计分析，提中发现的医疗安全（不良）事件做统计分析，提出改进意见与措施，避免同类事件重复发生。出改进意见与措施，避免同类事件重复发生。（2 2）将）将手术风险评
11、估表手术风险评估表中的信息汇总得出不中的信息汇总得出不同的手术风险分级、手术后感染、非预期再入手同的手术风险分级、手术后感染、非预期再入手术室、手术后死亡等质量评价的信息。术室、手术后死亡等质量评价的信息。NNIS 0NNIS 0分分分分 手术术后感染例数手术术后感染例数手术术后感染例数手术术后感染例数/非预期再手术非预期再手术非预期再手术非预期再手术/手术后手术后手术后手术后死亡死亡死亡死亡/手术例数手术例数手术例数手术例数（1 1）浅层组织手术的感染例数）浅层组织手术的感染例数/非预期再手术非预期再手术/手术后手术后死亡死亡/手术例数。手术例数。（2 2）深部组织手术的感染例数）深部组织手
12、术的感染例数/非预期再手术非预期再手术/手术后手术后死亡死亡/手术例数。手术例数。（3 3）器官）器官/腔隙手术的感染例数腔隙手术的感染例数/非预期再手术非预期再手术/手术手术后死亡后死亡/手术例数。手术例数。NNIS 1NNIS 1分分分分 手术术后感染例数手术术后感染例数手术术后感染例数手术术后感染例数/非预期再手术非预期再手术非预期再手术非预期再手术/手术后手术后手术后手术后死亡死亡死亡死亡/手术例数手术例数手术例数手术例数（1 1）浅层组织手术的感染例数）浅层组织手术的感染例数/非预期再手术非预期再手术/手术后手术后死亡死亡/手术例数。手术例数。（2 2）深部组织手术的感染例数）深部组
13、织手术的感染例数/非预期再手术非预期再手术/手术后手术后死亡死亡/手术例数。手术例数。（3 3）器官）器官/腔隙手术的感染例数腔隙手术的感染例数/非预期再手术非预期再手术/手术手术后死亡后死亡/手术例数。手术例数。NNIS 2NNIS 2分分分分 手术术后感染例数手术术后感染例数手术术后感染例数手术术后感染例数/非预期再手术非预期再手术非预期再手术非预期再手术/手术后手术后手术后手术后死亡死亡死亡死亡/手术例数手术例数手术例数手术例数（1 1）浅层组织手术的感染例数）浅层组织手术的感染例数/非预期再手术非预期再手术/手术后手术后死亡死亡/手术例数。手术例数。（2 2）深部组织手术的感染例数）深
14、部组织手术的感染例数/非预期再手术非预期再手术/手术后手术后死亡死亡/手术例数。手术例数。（3 3）器官）器官/腔隙手术的感染例数腔隙手术的感染例数/非预期再手术非预期再手术/手术手术后死亡后死亡/手术例数。手术例数。NNIS 3NNIS 3分分分分 手术术后感染例数手术术后感染例数手术术后感染例数手术术后感染例数/非预期再手术非预期再手术非预期再手术非预期再手术/手术后手术后手术后手术后死亡死亡死亡死亡/手术例数手术例数手术例数手术例数（1 1）浅层组织手术的感染例数）浅层组织手术的感染例数/非预期再手术非预期再手术/手术后手术后死亡死亡/手术例数。手术例数。（2 2）深部组织手术的感染例数
15、）深部组织手术的感染例数/非预期再手术非预期再手术/手术后手术后死亡死亡/手术例数。手术例数。（3 3）器官）器官/腔隙手术的感染例数腔隙手术的感染例数/非预期再手术非预期再手术/手术手术后死亡后死亡/手术例数。手术例数。医院手术安全核查表医院手术安全核查表（试行）（试行）科别科别：姓名姓名：性别性别：住院号住院号：实施手术名称实施手术名称：日期日期：1.1.患者麻醉手患者麻醉手术术前前(开始开始)2.2.皮肤切开之前（皮肤切开之前（暂暂停）停）3.3.患者离手患者离手术术室之前（室之前（结结束）束）手手术术医医师师、麻醉医、麻醉医师师及及护护士共同确士共同确认认患者身份患者身份 手手术术部位
16、部位 手手术术方式方式 知情同意知情同意 手手术术部位部位标识标识 是是 否否 麻醉安全麻醉安全检查检查完成完成 血氧血氧监测监测建立建立 是是 否否 患者患者过过敏史敏史 有有 无无 气道障碍或呼吸功能障碍气道障碍或呼吸功能障碍有有 设备设备/提供支持提供支持 无无 静脉通道建立完成静脉通道建立完成 是是 否否 皮肤完整性皮肤完整性检查检查 是是 否否 计计划自体划自体/异体异体输输血血 是是 否否 假体假体/植入物植入物/金属金属 有有 无无 其它：有其它：有 无无 手手术术医医师师、麻醉医、麻醉医师师及及护护士共同确士共同确认认患者身份患者身份 手手术术部位部位 手手术术方式方式 手术体
17、位手术体位 手手术风险预术风险预警：警：手手术术医医师陈师陈述：述：预计预计手手术时间术时间 预计预计失血量失血量 强强调调关注点关注点 麻醉医麻醉医师陈师陈述：述：强强调调关注点关注点 应对应对方案方案 手手术护术护士士陈陈述述:物品物品灭灭菌合格菌合格 应对应对方案方案 仪仪器器设备设备完好完好 术术前前6060分分钟钟内内给给予予预预防性抗生素防性抗生素是是 否否 需要相关需要相关影像影像资资料料是是 否否 其它：有其它：有 无无 手手术术医医师师、麻醉医、麻醉医师师及及护护士共同确士共同确认认记录实记录实施手施手术术的名称的名称 清点手清点手术术用物用物 数量正确数量正确 数量不正确数
18、量不正确 （X-rayX-ray和签名和签名 ）手手术标术标本确本确认认 患者姓名患者姓名 病案号病案号 皮肤完整性皮肤完整性检查检查 是是 否否 引流管引流管 有有 无无 尿管尿管 有有 无无 其它管路：其它管路：仪仪器器设备设备需要需要检检修修 是是 否否 患者去向：患者去向：PACU PACU 回病房回病房 ICUICU 其它：有其它：有 无无 在与核在与核对项对项目相目相应应的框内的框内“”打打钩钩“”“”即可完成！即可完成！手手术术医生医生签签名：名：麻醉麻醉师签师签名：名：巡回巡回护护士士签签名：名：手术风险评估表手术风险评估表科别 姓名 年龄 岁性别 床号 住院病历号 实施手术名
19、称 1.1.1.1.手手手手术术切口清切口清切口清切口清洁洁程度程度程度程度2.2.2.2.麻醉分麻醉分麻醉分麻醉分级级(ASA(ASA(ASA(ASA 分分分分级级)3.3.3.3.手手手手术术持持持持续时间续时间I I I I 类类手手术术切口（清切口（清洁洁手手术术）0 0 0 0P1P1P1P1：正常的患者；除局部病：正常的患者；除局部病变变外，无系外，无系统统性性疾病疾病0 0 0 0T1T1：手：手术术在在3 3小小时时内完成内完成0 0 0 0手手术术野无野无污污染；手染；手术术切口周切口周边边无炎症；无炎症；患者没有患者没有进进行气道、食道和行气道、食道和/或尿道插或尿道插管；
20、管；患者没有意识障碍。患者没有意识障碍。P2P2P2P2：患者有：患者有轻轻微的微的临临床症状；有床症状；有轻轻度或中度度或中度系系统统性疾病性疾病0 0 0 0T2T2：完成手：完成手术术，超，超过过3 3小小时时 1 1 1 1II II II II 类类手手术术切口（相切口（相对对清清洁洁手手术术）0 0 0 0P3P3P3P3：有：有严严重系重系统统性疾病，日常活性疾病，日常活动动受限，但受限，但未未丧丧失工作能力失工作能力1 1 1 1随随访访：术术后后7 7天切口愈合与感染情况天切口愈合与感染情况1 1、切口甲、切口甲级级愈合愈合 是是 否否 2 2、切口感染：浅层感染、切口感染：
21、浅层感染 是是 否否 深层感染深层感染 是是 否否 3 3、其他说明：在与评价项目相应的框内、其他说明：在与评价项目相应的框内或或“”“”打钩打钩“”“”后，分值相加即可完成！后，分值相加即可完成！上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或殖道或经经以上器官的手以上器官的手术术；患者患者进进行气道、食道和行气道、食道和/或尿道插管；或尿道插管；患者病情稳定；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。P4P4P4P4：有：有严严重系重系统统性疾病，已性疾病，已丧丧失工作能力，失工作能力，威威胁胁生命安全。生命安全。1 1
22、 1 1P5P5P5P5：病情危重，生命：病情危重，生命难难以以维维持的持的濒濒死病人。死病人。1 1 1 1非非预预期再手期再手术时间术时间：月月 日日 时时 手手术术 后死亡后死亡 时时 间间：月月 日日 时时 进进 手手 术术 室室 时时 间间：月月 日日 时时 出出 手手 术术 室室 时时 间：间：月月 日日 时时III III III III 类类手手术术切口（清切口（清洁洁-污污染手染手术术）1 1 1 1P6P6P6P6：脑脑死亡的患者死亡的患者1 1 1 1开放、新开放、新鲜鲜且不干且不干净净的的伤伤口；口；前次手前次手术术后感染的切口；后感染的切口；手术中需采取消毒措施的切口
23、手术中需采取消毒措施的切口4.4.手手术类别术类别1.1.浅浅层组织层组织手手术术IV IV IV IV 类类手手术术切口（切口（污污染手染手术术）1 1 1 12.2.深部深部组织组织手手术术严严重的外重的外伤伤，手，手术术切口有炎症、切口有炎症、组织组织坏坏死，或有内死，或有内脏脏引流管。引流管。3.3.器官手器官手术术4.4.腔隙手腔隙手术术急急诊诊手手术术手手术术医生医生签签名：名：麻醉医麻醉医师签师签名：名：巡回巡回护护士士签签名：名：手手术风险评术风险评估估：手手术术切口清切口清洁洁程度（程度（分）分）+麻醉麻醉ASAASAASAASA分分级级（分）分）+手手术术持持续时间续时间（
24、分）分）分分 NNISNNIS分分级级：0-0-1-1-2-2-3-3-保定第七医院手术风险评估及防范制度 一、根据执业医师法、侵权责任法、病历书写基本规范和手术安全检查制度等法律、法规和制度的要求，医务人员应当在充分尊重患者的知情同意权的同时，尽量保证患者的安全，建立有效的手术风险评估及防范制度，自觉履行相应的职责和义务。二、不论手术大小，在术前手术者均应对患者进行手术风险评估。评估手术风险应当根据患者的年龄、发病的缓急、病情长短、病变部位、现有诊断、全身情况、已有的其他疾病和拟用的手术方案以及本院的医疗条件等进行综合评定。三、评估风险后主诊医生应及时与患方沟通。应当向患者交代相关风险、替代
25、方案和应急措施等，并取得患者本人书面意见，不能取得患者本人意见的应当取得其近亲属书面意见。四、医生评估风险四、医生评估风险2 2分分后，应当针对手术风险制后，应当针对手术风险制定有效地防范措施。防范风险的措施重点应体现定有效地防范措施。防范风险的措施重点应体现在：在：1 1、可行再次专科会诊；、可行再次专科会诊；2 2、可行再次术前讨论；、可行再次术前讨论；3 3、手术医生再次查房或上级医生查房；手术医生再次查房或上级医生查房；4 4、麻醉师术、麻醉师术前访视病人或再次参加讨论；前访视病人或再次参加讨论；5 5、充分术前准备；、充分术前准备；6 6、术前手术核查；、术前手术核查；7 7、术中应急方案；、术中应急方案；8 8、严格术、严格术中操作中操作9 9、严密术中观察；、严密术中观察；1010、及时处理术中异常、及时处理术中异常情况；情况；1111、术后管理。、术后管理。术前医师按照手术风险评估表对病人评估 告知患者评估结果及手术方案，嘱患者或委托人签名 评估有疑问或困难组织会诊并上报医务科 评估结束后拟定手术方案 五、手术风险评估流程