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1、护理信息管理护理信息管理 目的目的n n为了保障护理质量管理系统能够得到有效的运转，护理管理职能部门应具有对各种信息的收集、分析能力，对护理信息应及时收集，及时分析，并建立相应处理渠道及报告制度。护理部应建立和完善医院的护理管理信息系统，并与医院信息系统联网，该系统应能实时动态地反映影响医院护理质量安全的各种因素，能有效提高护理管理模式的持续改进和护理管理工作效率。一、护理信息管理的内容一、护理信息管理的内容n n1.护理行政管理方面n n2.护理业务管理方面n n3.护理质量管理方面n n4.护理教学管理方面n n5.护理科研管理方面护理行政管理方面护理行政管理方面n n1.职责、制度、常规
2、方面的学习及贯彻执行1）各级护理管理人员的职责2）各级护理人员职责3）各级护理规章制度4）护理安全制度及管理措施（包括签订的安全责任书）护理行政管理方面护理行政管理方面n n2.2.护理人员编制、护士档案、考勤及奖惩护理人员编制、护士档案、考勤及奖惩（1 1）全院护理人员花名册）全院护理人员花名册 1 1）全院护理人员登记表（来源、编制、调配、）全院护理人员登记表（来源、编制、调配、晋升、任命等）晋升、任命等）2 2）各级护理人员业务技术档案）各级护理人员业务技术档案a.a.简历：包括姓名、性别、毕业时间、毕业学校、学简历：包括姓名、性别、毕业时间、毕业学校、学制、学历、婚姻状况、家庭地址、政
3、治面目等，制、学历、婚姻状况、家庭地址、政治面目等，应附贴照片。应附贴照片。b.b.业务职务或级别晋升情况：何时晋升为何职务或业务职务或级别晋升情况：何时晋升为何职务或何级别职务。何级别职务。c.c.奖惩情况：何时受过何种奖励或处罚。奖惩情况：何时受过何种奖励或处罚。护理行政管理方面护理行政管理方面d.d.考核情况：包括各阶段的理论考试、技术操作考考核情况：包括各阶段的理论考试、技术操作考核、专科技能及外语等考试成绩。核、专科技能及外语等考试成绩。e.e.外出学习进修情况：在何地参加何种学习，学习时外出学习进修情况：在何地参加何种学习，学习时间，附所进修单位的鉴定表及进修结束时间的考间，附所进
4、修单位的鉴定表及进修结束时间的考试成绩等。试成绩等。f.f.论文情况：何时再何学术会议交流何题目论文，何论文情况：何时再何学术会议交流何题目论文，何时在何期刊上发表论文等。时在何期刊上发表论文等。g.g.译文或综述：何时在何期刊上发表过何译文或综述。译文或综述：何时在何期刊上发表过何译文或综述。著作：何时参加过何著作的编写，何时出版，出著作：何时参加过何著作的编写，何时出版，出版地及出版社等。版地及出版社等。护理行政管理方面护理行政管理方面h.科研、技术革新：何时参加何种科研活动，何时有何新成果，当时领先水平如何或附鉴定书及专利证复印件。i.学术团体：何时参加何种学术团体、任何职等。P.S:通
5、过护理人员技术档案的建立与资料积累，可以对护理人员的业务情况作出比较全面的鉴定，为晋职、晋级、奖惩、任用提供依据。护理行政管理方面护理行政管理方面n n2.护理人员编制、护士档案、考勤及奖惩（2）各级护理人员职称及学历资料统计（3）各级护理人员考勤及奖惩登记（4）护士调入、调出和院内护理人员的调动登记护理行政管理方面护理行政管理方面n n3.3.医院及有关护理管理信息的查询医院及有关护理管理信息的查询 1 1）全院护理工作及护理部工作年度计划、季安排、）全院护理工作及护理部工作年度计划、季安排、月重点和年终工作总结。月重点和年终工作总结。2 2）护理部主任行政查房记录。）护理部主任行政查房记录
6、。3 3）护士长例会记录（包括护士长参加会议的考勤）。）护士长例会记录（包括护士长参加会议的考勤）。4 4）护士长月报表（包括科室每月工作安排、护理）护士长月报表（包括科室每月工作安排、护理人员工作量统计、护理查房情况、业务学习、护人员工作量统计、护理查房情况、业务学习、护士技能、理论培训考核情况、科室护理质量监控士技能、理论培训考核情况、科室护理质量监控情况、细菌培养结果、好人好事、考勤情况、护情况、细菌培养结果、好人好事、考勤情况、护士夜班登记、每月排班情况等）。士夜班登记、每月排班情况等）。护理行政管理方面护理行政管理方面n n3.3.医院及有关护理管理信息的查询医院及有关护理管理信息的
7、查询 5 5）医院、上级组织及卫生部门下达的文件、通知）医院、上级组织及卫生部门下达的文件、通知等。等。6 6）有关教学计划、教学大纲与教学会议记录。）有关教学计划、教学大纲与教学会议记录。7 7）接待院外参观登记本，记录前来参观单位、人）接待院外参观登记本，记录前来参观单位、人数和通讯地址。数和通讯地址。8 8）护理大事记（按时间先后顺序，简要记录医院）护理大事记（按时间先后顺序，简要记录医院护理的大事件）。护理的大事件）。9 9）护理活动记录。）护理活动记录。护理业务管理方面护理业务管理方面n n1.1.护理业务动态管理信息护理业务动态管理信息 1 1）护理业务管理制度。）护理业务管理制度
8、。2 2）护理管理委员会章程、活动记录。）护理管理委员会章程、活动记录。3 3）各专科小组职责及活动记录。）各专科小组职责及活动记录。4 4）护理新业务新技术开展情况。）护理新业务新技术开展情况。5 5）全院不良事件报告及分析登记。）全院不良事件报告及分析登记。6 6）护理部主任业务查房记录。）护理部主任业务查房记录。7 7）院级及院外护理会诊记录。）院级及院外护理会诊记录。8 8）各种护理信息、资料等。）各种护理信息、资料等。护理业务管理方面护理业务管理方面n n2.“2.“三基三基”及护理新业务、新技术训练及护理新业务、新技术训练 1 1）各种护理常规和技术操作规程。）各种护理常规和技术操
9、作规程。2 2）各种专科护理指引。）各种专科护理指引。3 3）护理部业务学习计划及学习记录。）护理部业务学习计划及学习记录。4 4）护理人员继续教育情况，培养计划、目标与措施。）护理人员继续教育情况，培养计划、目标与措施。5 5）护理培训、讲座与办班记录（学习时间、内容、人数、）护理培训、讲座与办班记录（学习时间、内容、人数、成绩等情况）。成绩等情况）。6 6）护理人员外出进修、学习情况。）护理人员外出进修、学习情况。7 7）护理人员业务考核情况。）护理人员业务考核情况。n n3.3.患者数、工作量及各项指标的查询患者数、工作量及各项指标的查询护理质量管理方面护理质量管理方面 1）护理质量管理
10、计划（包括总目标、质量标准、措施等）。2）护理质量考评制度（包括检查方法与检查记录）。3）护理质量考评结果。4）各重点部门消毒隔离监测结果记录。5）各护理单元消毒灭菌检测记录。护理质量管理方面护理质量管理方面 6 6）临床护理质量相关数据统计）临床护理质量相关数据统计a.a.基础护理质量指标（基础护理质量指标（1414项）：使用药物错误的发生项）：使用药物错误的发生例数（例），高危药物外渗的发生率（例数（例），高危药物外渗的发生率（%），输），输血反应发生率（血反应发生率（%），），PICCPICC置管患者非计划拔管置管患者非计划拔管发生率（发生率（），护士发生锐器伤的例数（例），），护士发生
11、锐器伤的例数（例），压疮发生率（压疮发生率（%），医源性皮肤损伤发生率（），医源性皮肤损伤发生率（%），），失禁患者皮肤损伤发生率（失禁患者皮肤损伤发生率（%），患者跌倒发生），患者跌倒发生率（率（%），患者走失发生率（），患者走失发生率（%），患者误吸、食），患者误吸、食例数（例），运送患者意外事件发生率（例数（例），运送患者意外事件发生率（%），），患者足下垂、关节僵硬、跟腱挛缩及肌肉萎缩的患者足下垂、关节僵硬、跟腱挛缩及肌肉萎缩的发生例次、深静脉血栓的发生例次。发生例次、深静脉血栓的发生例次。护理质量管理方面护理质量管理方面b.重点专科护理质量指标（8个专科）.新生儿/NICU护理质量指
12、标：新生儿身份识别项目不全或不清发生率（%），住院新生儿烧伤、烫伤发生例数（例），新生儿呛奶、误吸发生率（%），气管插管脱出例数（例），鹅口疮发生率（%），新生儿坠床发生率（%），鼻中 隔压伤发生率（%）。护理质量管理方面护理质量管理方面.血液净化护理质量指标：血液净化护理质量指标：患者血压控制合格率（患者血压控制合格率（%），），患者饮食知识正确掌握合格患者饮食知识正确掌握合格率（率（%），患者正确服药合），患者正确服药合格率（格率（%），患者营养状况），患者营养状况合格率（合格率（%），透析充分性），透析充分性达标合格率（达标合格率（%），患者血），患者血管通路（包括体内自瘘、人管通路（包
13、括体内自瘘、人工血管、深静脉置管）感染工血管、深静脉置管）感染发生率（发生率（%）。）。护理质量管理方面护理质量管理方面.糖尿病护理质量指标：患者低血糖发生率（%），胰岛素注射不正确发生率（%），患者糖尿病知识掌握合格率（%），护士对血糖“危急值”报告处理不正确发生例数（例）.骨科护理质量指标：无效牵引、下肢牵引针移位、针眼感染发生率（%），下肢手术后腓总神经受压或损伤发现率（%），髋关节置换术后假体脱位发生率（%），颈椎损伤或手术后患者呼吸道梗阻发生率（%）。护理质量管理方面护理质量管理方面.助产专科护理质量指标：送孕妇至产房时机不准发生率（%），产房阴道分娩后出血发生率（%），产科病房产后
14、出血发生率（%），阴道分娩新生儿骨折发生率（%），足月新生儿（阴道分娩）重度窒息发生率（%），阴道分娩尿潴留发生率；使用催产素并发症发生率（%），产后乳房胀痛发生率（%），新生儿臂丛神经损伤发生率（%）。护理质量管理方面护理质量管理方面.急诊护理质量指标：接诊护士分诊不准确发生率急诊护理质量指标：接诊护士分诊不准确发生率（%），急救车、急救箱物品及药物完好率（），急救车、急救箱物品及药物完好率（%），），急诊护士急救技术考核不合格率（急诊护士急救技术考核不合格率（%），院前急），院前急救或急诊院内或外运送患者意外发生率（救或急诊院内或外运送患者意外发生率（%）。）。.成人成人/综合综合ICUI
15、CU护理质量指标：使用呼吸机患者卧护理质量指标：使用呼吸机患者卧位不正确发生率（位不正确发生率（%），患者空腔清洁合格率），患者空腔清洁合格率（%），人工气道意外脱出率（），人工气道意外脱出率（%），泌尿道插管），泌尿道插管相关泌尿道感染（相关泌尿道感染（CAUTICAUTI）发生率，血管导管相）发生率，血管导管相关血流感染（关血流感染（CRBSICRBSI）发病率（发病率（），呼吸机相关肺炎（），呼吸机相关肺炎（VAPVAP）感染发病）感染发病率（率（）。）。护理质量管理方面护理质量管理方面.手术护理质量指标：手术患者、手术护理质量指标：手术患者、手术部位及术式差错发生例数手术部位及术式差错
16、发生例数（例），手术过程中异物遗留（例），手术过程中异物遗留发生例数（例），手术单位时发生例数（例），手术单位时间内的发生手术器械数量不符间内的发生手术器械数量不符或遗失发生例数（例），患者或遗失发生例数（例），患者护理意外伤发生率（护理意外伤发生率（%），手），手术体位拜访不合格率（术体位拜访不合格率（%），），不同风险指数手术部位感染发不同风险指数手术部位感染发生率（生率（%），手术标本漏送、），手术标本漏送、遗失发生例数（例）。遗失发生例数（例）。护理质量管理方面护理质量管理方面7.护理质量分析报告护理教学管理方面护理教学管理方面 1）有关教学计划。2）教学大纲。3）教学会议记录。4）各
17、种护理教学课程表。5）学生学习轮转安排表等。6）各种考试资料。7）各种教学资料统计。8）各种教学评学资料。护理科研管理方面护理科研管理方面 1）每年获得各级科研机构下达的科研项目文件、标书等。2）护理科研记录（科研项目、命题、设计方案、程序、评议、成果等）。3）论文情况：何时在何学术会议交流何题目论文，何时在何期刊上发表何论文等。4）论文或综述：何时在何期刊上发表过何译文或综述。著作何时参加过何著作的编写，何时出版，出版地及出版社等。护理科研管理方面护理科研管理方面 5）科研、技术革新：何时参加何种科研活动，何时有何新成果，当时领先水平或附鉴定书及专利证复印件。6）学术团体：何时参加何种学术团
18、体、任何职等。P.S:通过护理人员技术档案的建立与资料积累，可以对护理人员的业务情况作出比较全面的鉴定，为晋职、晋级、奖惩、任用提供依据。二二.护理信息管理的办法护理信息管理的办法 1）护理部应采用有效程序来收集、验证和评估护理人员的资质文件（包括执业注册证、有关教育培训和工作经历的资料、技术准入、上网许可文件等），并建立护理人员个人资料档案，定期评估护理人员专业技术与服务能力。护理信息管理的办法护理信息管理的办法 2）护理部应设立资料或档案室，并指定专人负责管理。建立健全资料管理制度。并严格贯彻执行，确保各种资料档案齐全完整。3）收集资料：应指定专人负责资料的收集工作。收集的范围除上述资料，
19、应特别注意易流失的零星材料的收集。护理信息管理的办法护理信息管理的办法 4）资料登记：资料收集到后应分类做好登记。登记表的格式可根据需要自行设计。5）资料整理：各种资料应建立索引分类、分卷、分档存放并根据分类按年度装订成册。零散的资料应单独建立索引。附于书后，以便于查找。护理信息管理的办法护理信息管理的办法 6 6）资料保管：）资料保管：a.a.装订好的档案资料应放在固定的架子上或柜子里。装订好的档案资料应放在固定的架子上或柜子里。不同的资料应放在不同的地方，要有清晰的标记。不同的资料应放在不同的地方，要有清晰的标记。资料档案存放处也应建立索引表，便于查找及管资料档案存放处也应建立索引表，便于
20、查找及管理。理。b.b.档案的排列应按照一定的顺序。如护士业务技术档案的排列应按照一定的顺序。如护士业务技术档案，宜按照姓的第一个字母顺序依次排列；护档案，宜按照姓的第一个字母顺序依次排列；护理技术资料，可按照数字，即年度顺序排列；护理技术资料，可按照数字，即年度顺序排列；护理业务工作档案，可根据项目的不同分别排列。理业务工作档案，可根据项目的不同分别排列。护理信息管理的办法护理信息管理的办法c.c.对有些护理业务工作档案内容如护理人员的好人好对有些护理业务工作档案内容如护理人员的好人好事、差错事故、出勤、科研成果、论文等，可专事、差错事故、出勤、科研成果、论文等，可专门建立登记表，并每月统计
21、一次，每年汇总制成门建立登记表，并每月统计一次，每年汇总制成总表。总表。d.d.资料借阅时应办理借阅手续，并督促借阅人员按资料借阅时应办理借阅手续，并督促借阅人员按期归还。所有的资料档案不得丢失、涂改或拆散。期归还。所有的资料档案不得丢失、涂改或拆散。e.e.有条件的医院可利用电脑进行护理业务技术资料档有条件的医院可利用电脑进行护理业务技术资料档案的管理，既节省人力，又科学高效。案的管理，既节省人力，又科学高效。三、护理管理工作记录三、护理管理工作记录n n1.护理部主任管理工作记录 护理部主任管理工作记录应包括：全年护理工作改革与发展目标，护理行政查房记录、护理业务查房记录、护理质量管理记录
22、、护理质量分析报告、工作汇报记录、护理新信息收集与传递记录、护理管理人才培养与梯队建设构想、外出开会学习记录等内容。护理管理工作记录护理管理工作记录n n2.科护士长管理工作记录 科护士长管理工作记录应包括：分管科片护理人员基本情况登记、护理工作年计划、护理工作月安排与小结、护理行政查房、护理质量管理记录、护理质量分析报告、工作汇报记录、技能考核登记、部门之间协调记录、护士外出进修培训登记、进修人员基本情况登记、半年工作小结、年终工作总结等。护理管理工作记录护理管理工作记录n n3.护士长管理工作记录 护士长管理工作记录应包括：护理人员基本情况登记、护理工作年计划、护理工作月安排与小结、护理质
23、量管理记录、护理质量分析报告、工作汇报记录、护理人员月综合评分、出勤情况登记、部分之间协调记录、护理科研论文登记、护士外出进修培训登记、进修人员基本情况登记、科室大事记、半年工作小结、年终工作总结。护理管理工作记录护理管理工作记录n n4.4.科室护理工作综合记录科室护理工作综合记录 可是护理工作综合记录应包括：业务查房记录、可是护理工作综合记录应包括：业务查房记录、教学查房记录、医嘱核对登记、输液反应登记、教学查房记录、医嘱核对登记、输液反应登记、输血反应登记、患者工休记录、健康教育讲座记输血反应登记、患者工休记录、健康教育讲座记录、护理人员职业暴露登记、临床科室空气消毒录、护理人员职业暴露
24、登记、临床科室空气消毒记录、消毒液更换及监测登记、细菌培养结果粘记录、消毒液更换及监测登记、细菌培养结果粘贴等。护理质量与安全应急方案、护理质量分析贴等。护理质量与安全应急方案、护理质量分析与持续改进记录、护理不良事件讨论分析记录、与持续改进记录、护理不良事件讨论分析记录、各种会议记录等；急救仪器、药品清点记录；麻各种会议记录等；急救仪器、药品清点记录；麻醉药品使用登记表；仪器保养监测记录；医疗废醉药品使用登记表；仪器保养监测记录；医疗废弃物登记本等。弃物登记本等。护理管理工作记录护理管理工作记录n n5.科室患者安全工作记录 科室患者安全工作记录应包括：护理质量与安全防范处置预案、护理质量与安全分析记录、护理不良事件登记及讨论分析记录、全院护理质量 分析会议记录等。