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1、低钙血症的诊治原则低钙血症的诊治原则 参考：1.WieliczkoM,DylewskaM.Hypocalcemia.WiadLek.2013;66(4):303-6.2.2006年低钙血症诊治指南(讨论稿)中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会3.陈家伦主编临床内分泌，上海科学技术出版社，2011年4.廖二元主编湘雅代谢性骨病学，科学出版社，2013年5.HypoparathyroidismintheAdult:Epidemiology,Diagnosis,Pathophysiology,TargetOrganInvolvement,Treatment,andChallengesforFuture
2、Research.JBoneMinerRes.2011:26(10):23172337.6.其他骨钙骨钙（不溶）（不溶）体液钙体液钙（可溶）（可溶）胞内钙：线粒体、内质网胞内钙：线粒体、内质网羟磷灰石结晶：羟磷灰石结晶：3Ca3Ca3 3(PO(PO4 4)2 2 Ca(OH)Ca(OH)2 2 无定形磷酸钙沉淀：无定形磷酸钙沉淀：CaHPOCaHPO4 4 2H2H2 2O O；CaCa3 3(PO(PO4 4)2 23H3H2 2O O 不扩散钙：与蛋白质结合不扩散钙：与蛋白质结合 可扩散钙可扩散钙 游离钙游离钙 难解离化合物：乳酸钙、柠檬酸钙难解离化合物：乳酸钙、柠檬酸钙体内钙的存在状态
3、体内钙的存在状态10.14040u3535u钙磷以骨盐形式沉积在骨组织钙磷以骨盐形式沉积在骨组织u(-)(-)骨盐钙化骨盐钙化u(+)(+)骨盐再溶解骨盐再溶解u引起佝偻病引起佝偻病/软骨病软骨病血清中血清中血清中血清中CaP=35-40CaP=35-40CaP=35-40CaP=35-40相对恒定相对恒定相对恒定相对恒定u体内外钙稳态的调节体内外钙稳态的调节 钙、磷的吸收与排泄、血钙与血磷的水平、机体各组织钙、磷的吸收与排泄、血钙与血磷的水平、机体各组织对钙磷的摄取利用和储存等都是在对钙磷的摄取利用和储存等都是在活性维生素活性维生素D3、甲状、甲状旁腺激素及降钙素旁腺激素及降钙素这三种激素作
4、用于肾脏、骨骼和小肠这三种激素作用于肾脏、骨骼和小肠三个靶器官调节的三个靶器官调节的u细胞内钙稳态调节细胞内钙稳态调节 细胞内的钙离子浓度为细胞内的钙离子浓度为50200nmol/L，细胞外钙离子浓，细胞外钙离子浓度为度为1.3mmol/L。这种电化学梯度的维持，取决于细胞膜。这种电化学梯度的维持，取决于细胞膜对钙的不自由通透性和转运系统的调节对钙的不自由通透性和转运系统的调节钙钙代谢的调节代谢的调节PTH将骨和将骨和骨细胞骨细胞间骨液间骨液中的钙中的钙转运至转运至血血 刺激破骨刺激破骨细胞活动细胞活动增强，使增强，使骨组织溶骨组织溶解，钙与解，钙与磷大量入磷大量入血血 快速效应快速效应延缓效
5、应延缓效应促进远促进远曲小管曲小管重吸收重吸收钙钙抑制近抑制近曲小管曲小管重吸收重吸收磷磷激活激活1-羟化酶羟化酶25-（OH）D31，25-（OH）2D3促进肠道吸收钙磷促进肠道吸收钙磷血钙血钙 血磷血磷钙钙代谢的调节代谢的调节-PTHu促进小肠对钙的吸收：促进小肠对钙的吸收：1.25（OH）2V-D可能象其它类固醇激素可能象其它类固醇激素,在膜内受体作在膜内受体作用下，促进用下，促进DNA转录转录mRNA，诱导钙结合蛋白的合成，诱导钙结合蛋白的合成u对骨的作用：对骨的作用：目目前前认认为为，1.25（OH）2D3可可促促进进骨骨的的新新陈陈代代谢谢。易易于于移移动动，既既可可促促进进新新骨
6、骨的的钙钙化化，又又可可动动员员钙钙由由老老骨骨中中游游离离出来，从而使骨质不断的更新，维持了血钙的平衡出来，从而使骨质不断的更新，维持了血钙的平衡u促进肾小管对钙磷的重吸收：促进肾小管对钙磷的重吸收：就整体而言，就整体而言，1.25（OH）2D3最主要的作用是促进肠中最主要的作用是促进肠中的的Ca、P的吸收，增加血的吸收，增加血Ca、P浓度，具有促进成骨的浓度，具有促进成骨的作用。作用。钙钙代谢的调节代谢的调节维生素维生素D钙钙代谢的调节代谢的调节降钙素降钙素u降钙素对肾脏的作用：降钙素对肾脏的作用：可抑制近曲小管对钙磷的重吸收，使钙磷从尿中排可抑制近曲小管对钙磷的重吸收，使钙磷从尿中排泄增
7、加泄增加u降钙素对骨组织的作用：降钙素对骨组织的作用：促进骨组织不断的摄取血钙进行骨组织钙化促进骨组织不断的摄取血钙进行骨组织钙化成骨作成骨作用。抑制骨盐的溶解，使血钙下降用。抑制骨盐的溶解，使血钙下降 钙钙代谢的调节代谢的调节其它影响钙代谢的激素其它影响钙代谢的激素u 生长激素生长激素 促进钙的利用促进钙的利用u 雄激素雄激素 促进骨质钙磷沉积促进骨质钙磷沉积u 雌激素雌激素 促进骨质钙磷沉积，青春期特异性地促进骨促进骨质钙磷沉积，青春期特异性地促进骨骺关闭，骨生长停止。骺关闭，骨生长停止。u 甲状腺素甲状腺素 促进骨吸收，可致高血钙和尿钙增多促进骨吸收，可致高血钙和尿钙增多u 糖皮质激素糖
8、皮质激素 抑制骨吸收及肠道和肾小管对钙磷的吸收，抑制骨吸收及肠道和肾小管对钙磷的吸收，可用于治疗高血钙可用于治疗高血钙 钙钙代谢的调节代谢的调节低钙血症低钙血症u概念概念u病因和机制病因和机制u对机体的影响及临床表现对机体的影响及临床表现u诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断u防治原则防治原则血清蛋白浓度正常时血清蛋白浓度正常时血清蛋白浓度正常时血清蛋白浓度正常时,血钙血钙血钙血钙2.2mmol/L,2.2mmol/L,2.2mmol/L,2.2mmol/L,血清血清血清血清Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+1.18mmol/L1.18mmol/L1.18mmol/L1.18mmol/L称为低钙血症称为
9、低钙血症称为低钙血症称为低钙血症 注：注：矫正公式为：校正血钙值=钙测定值mmol/L-0.02（血白蛋白测定值g/L-40）概念概念病因和机制病因和机制维生素维生素D D缺乏缺乏,肠道吸收障碍肠道吸收障碍,维生维生素素D D羟化障碍羟化障碍镁离子为镁离子为PTHPTH释放所必需，严重释放所必需，严重低血镁暂时性抑制低血镁暂时性抑制PTHPTH的分泌，的分泌，导致导致PTHPTH明显降低或测不出，低明显降低或测不出，低镁血症还可影响镁血症还可影响PTHPTH对周围组织对周围组织的作用的作用可逆的甲旁减可逆的甲旁减肾排磷减少肾排磷减少活性维生素活性维生素D D产生不足产生不足血磷增高血磷增高肾毒
10、物损伤肠道肾毒物损伤肠道 骨骼对骨骼对PTHPTH反应性降低反应性降低胰腺组织释放游离脂肪酸，胰腺组织释放游离脂肪酸，同钙形成不溶性钙皂同钙形成不溶性钙皂破骨作用破骨作用减弱，骨减弱，骨吸收降低吸收降低1，25-（OH）2D3肠道钙吸收肠道钙吸收肾小管磷重吸收肾小管磷重吸收尿磷排出尿磷排出肾小管钙重吸收肾小管钙重吸收尿钙排出尿钙排出高血磷高血磷低血钙低血钙PTH 缺乏缺乏神经肌肉神经肌肉兴奋性兴奋性白内障白内障手足搐搦手足搐搦惊惊 厥厥神经肌肉神经肌肉兴奋性兴奋性影响儿童智力影响儿童智力体格发育体格发育皮肤毛发指甲皮肤毛发指甲等外胚层改变等外胚层改变基底神经基底神经节钙化节钙化高血磷高血磷低血
11、钙低血钙PTH 缺乏病理生理缺乏病理生理uu 神经肌肉神经肌肉神经肌肉神经肌肉-应激性增加应激性增加应激性增加应激性增加对机体的影响及临床表现对机体的影响及临床表现指端或口唇麻木刺痛手足面部肌肉痉挛手足搐搦手足搐搦伴喉痉挛与喘鸣面神经叩击征（Chvostek征）（+）束臂加压试验（Trousseau征）（+）低钙所致手足抽搐低钙所致手足抽搐低钙所致手足抽搐低钙所致手足抽搐对机体的影响及临床表现对机体的影响及临床表现对机体的影响及临床表现对机体的影响及临床表现惊厥或癫痫样抽搐易被误为癫痫大发作长期慢性低血钙椎体外系症状（不自主运动、手足徐动、舞蹈病、震颤麻痹、走路不稳等）少数患者可出现颅内压增高
12、和视乳头水肿自主神经功能紊乱多汗、声门痉挛、气管呼吸肌痉挛、肠道、胆道、膀胱平滑肌痉挛精神症状神经衰弱、多梦、烦躁、易激动、抑郁或精神病uu 神经肌肉神经肌肉神经肌肉神经肌肉-神经、精神症状神经、精神症状神经、精神症状神经、精神症状对机体的影响及临床表现对机体的影响及临床表现u对骨骼的影响：引起的佝偻病可表现囟门闭合迟晚、方头、O形或X形腿、鸡胸及念珠胸等，成年人可表现骨质软化、骨质疏松和纤维性骨炎u对心肌的影响：低钙离子使膜对钠离子的通透性升高心肌兴奋性和传导性升高，动作电位平台期延长，Q-T间期和ST段延长，T波低平或倒置 u其他：婴幼儿免疫功能低下，易发生感染。慢性缺钙有皮肤干燥、脱屑指
13、甲易脆和毛发稀疏等低钙血症家族史既往史手术史用药史甲状旁腺有关的先天性疾病 甲状腺，甲状旁腺手术致甲状旁腺破坏低蛋白血症，胰腺炎，肿瘤，碱中毒等服用影响钙磷代谢药物诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断高磷血症血肌酐升高血清镁降低血PTH降低血25(OH)D3降低镁缺乏肾脏疾病甲状旁腺功能减退维生素D缺乏PTH滴注试验（无反应）血1,25(OH)2D3降低维生素D依赖性佝偻病II型维生素D依赖性佝偻病I型假性甲状旁腺功能减退I型：肾脏转化不能。II型：维D受体缺陷，血1,25(OH)2D3抵抗防治原则防治原则对于有手足搐搦、癫痫发作、喉痉挛等急性低血钙情况 10葡萄糖酸钙10-20ml缓慢静脉推注(注射
14、时间为10分钟左右)如果症状复发，可于数小时后重复给药搐搦严重顽固难以缓解者，可采用持续静脉滴注钙剂，10葡萄糖酸 钙100ml(含元素钙930mg)稀释于生理盐水或葡萄糖液500-1000ml内，速度以每小时不超过元素钙4mgkg体重为宜，定期监测血清钙水平，使之维持在2.0-2.2mmolL即可，避免发生高钙血症，以免出现致死性心律紊乱于2周内曾应用洋地黄类药物者需慎用钙剂，如临床必须应用钙剂，一般不用静脉推注而采用滴注，且应进行心脏监护。可同时每日口服补充1000-2000mg元素钙，并服用快速起效的1.25-(OH)2D3以促进钙的吸收防治原则防治原则u 急性低钙血症的处理：口服钙剂每
15、日补充元素钙11.5g，葡萄糖酸钙、乳酸钙、氯化钙和碳酸钙中分别含元素钙9.3、13、27和40。钙剂在小剂量和酸性环境中吸收较好，宜少量多次，胃酸缺乏者，建议在进食后立即服用。轻度无症状的慢性低钙血症患者单纯口服钙剂就能恢复正常，调整药量，不使24小时尿钙超过350mg以免发生尿路结石防治原则防治原则u 慢性低钙血症的处理：应长期口服钙剂及维生素D制剂 维生素D制剂防治原则防治原则u 慢性低钙血症的处理：主要补充钙剂及维生素D制剂 维生素D制剂l 维生素D2或D3：起效较慢，但作用时间长。成人5万-15万U/d。l 1，25一(OH)2D3（罗盖全）、1(OH)D3（阿法骨化醇）：起效较快，
16、作用维持时间短，停药后作用迅速减弱，无长期蓄积作用注意：肾功能不全者最好选用1(OH)D3或1，25-(OH)2D3 肝功能不全者使用1，25-(OH)2D3较为合适 应用维生素D治疗甲旁减时注意防治原则防治原则u 慢性低钙血症的处理：主要补充钙剂及维生素D制剂其他l补镁低镁血症者，可以将25%硫酸镁5ml稀释于25%-50%GS20-40ml中缓慢推注或者1020ml加入5%GS500ml(1%)中静点或者门冬氨酸钾镁20-30ml,tid,po。低镁血症纠正后，低钙血症也随之好转。l甲状旁腺移植对药物治疗无效或已发生各种并发症的患者可考虑同种异体甲状旁腺移植。l甲旁减时血钙维持在正常范围的低值。注意低磷饮食。l治疗引起低钙血症的原发病防治原则防治原则u 慢性低钙血症的处理：主要补充钙剂及维生素D制剂谢 谢