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1、预防性镇痛围手术期疼痛的全程管理主要内容2.NSAIDs是预防性镇痛的重要环节1.围手术期镇痛新方向预防性镇痛3.凯纷用于预防性镇痛带来诸多临床获益围术期镇痛不足的情况普遍存在Apfelbaum JL,et al.Anesth Analg.2003 Aug;97(2):534-40一项评估患者术后疼痛控制现状的调查研究，纳入美国250例近期接受手术治疗的患者0204060801007719492388213472118Warfield CA,et al.1995(n=500)Apfelbaum JL,et al.2003(n=250)所有疼痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛极度疼痛术后疼痛的发生率(%
2、)导致急性术后疼痛的因素每个因素都会促进外周和中枢敏化，都可成为镇痛措施的靶点Katz J,et al.Curr Opin Anaesthesiol.2002 Aug;15(4)435-41.术前损伤和疼痛术中损伤术后损伤来源于切开的皮肤、肌肉、神经和骨骼包括术后神经损伤造成的炎性反应和异位神经活动预防性镇痛定义指从术前一直延续到术后一段时期的镇痛治疗，采用持续的、多模式的镇痛方式，实现消除手术应激创伤引起的疼痛，并防止和抑制中枢及外周的敏化2围手术期镇痛新方向：预防性镇痛1.唐帅,等.协和医学杂志.2014;5(1):106-109 2.佘守章,等.临床麻醉学杂志.2008;24(6):54
3、5-5472000年，Dionne等对超前镇痛相关研究进行综述，提出了预防性镇痛(Preventive Analgesia)的概念主张镇痛药不应仅限于术前，而是贯穿于围手术期全程1预防性镇痛覆盖围手术期全程，核心为多模式镇痛，是减少术后疼痛最有效的方法Vadivelu N,et al.Local Reg Anesth.2014 May 29;7 17-22预防镇痛=术前镇痛术中镇痛+减轻术后疼痛降低镇痛药用量增加镇痛持续时间降低外周和中枢疼痛敏化减少不良反应促进患者快速康复和早期出院术后镇痛+多模式镇痛消除阿片类并发症唯一正确的措施是采取多模式预防性镇痛，以减少阿片类的用量预防性镇痛可产生超越
4、其预期持续时间的镇痛效果，由于降低了中枢敏化，最有可能减少手术和外伤后的慢性疼痛与用于术后早期和出院后管理的预防性多模式镇痛相比，超前镇痛并无任何优势非阿片类镇痛药在预防性镇痛中发挥更大的作用2014年波兰疼痛指南12010 NHMRC急性疼痛管理：科学文献(第3版)22012土耳其疼痛指南3NHMRC，澳大利亚国家卫生和医学研究院1.Misioek H,et al.Anaesthesiol Intensive Ther.2014 Sep-Oct;46(4):221-44.2.Pamela E Macintyre,et al.Acute pain management:scientific e
5、vidence.Third Edition.20103.G.Ulufer Sivrikaya(2012).Multimodal Analgesia for Postoperative Pain Management,Pain Management-Current Issues and Opinions,Dr.Gabor Racz(Ed.),ISBN:978-953-307-813-7众多权威指南均推荐预防性镇痛用于围手术期的疼痛管理预防性镇痛的三大作用机制临床获益的根源预防性镇痛010203采用持续的、多模式的镇痛方式消除手术应激创伤引起的疼痛防止和抑制中枢及外周敏化佘守章,等.临床麻醉学杂志
6、.2008;24(6):545-547NSAIDs的使用是预防性镇痛的重要环节局部麻醉药切口浸润、区域阻滞或神经干阻滞与全身性镇痛药(NSAIDs、曲马多或阿片类药物)的联合镇痛方法的联合阿片类/曲马多+对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚+NSAIDs阿片类/曲马多+NSAIDs阿片类+局麻药(用于PCEA)氯胺酮/曲马多/加巴喷丁/普瑞巴林+阿片类联合使用三种作用机制不同的药物(实施多靶点镇痛)镇痛药物的联合中华医学会麻醉学分会.成人手术后疼痛处理专家共识(2014).2014版中国麻醉学指南与专家共识.人民卫生出版社.2014;294-304+多模式镇痛荟萃分析显示，使用NSAIDs进行预防镇痛可显
7、著改善术后疼痛Doleman B,et al.Reg Anesth Pain Med.2015 Nov-Dec;40(6):706-12.纳入7项使用对乙酰氨基酚进行预防性镇痛的RCT(共554例患者)进行荟萃分析荟萃分析显示，使用NSAIDs进行预防镇痛可显著降低术后呕吐的发生率Doleman B,et al.Reg Anesth Pain Med.2015 Nov-Dec;40(6):706-12.纳入7项使用对乙酰氨基酚进行预防性镇痛的RCT(共554例患者)进行荟萃分析术前和术后预防性使用凯纷显著增强镇痛疗效王戡,等.临床麻醉学杂志.2011;27(10):941-943纳入112例行
8、腰椎间盘减压融合术、胸腔镜肺叶切除术患者，随机分为F1组(n=30)、F2组(n=31)、F3组(n=25)和对照组(C组，n=26)。术后镇痛泵均采用双泵设置，泵1：F1、F2、F3组分别为舒芬太尼100g+氟比洛芬酯1、2、3 mgkg-1d-1+生理盐水至100ml，恒速泵注2 ml/h；C组舒芬太尼100g+生理盐水至100ml，恒速泵注2 ml/h；泵2(补救镇痛，PCA输注)：四组均为舒芬太尼100g+生理盐水至100ml，2ml/15min。F1、F2、F3组患者手术开始前5min均给予氟比洛芬酯1 mg/kg24h48h54.543.532.521.510.503.23.03.
9、02.72.52.42.22.1C组组(n=26)F1组组(n=30)F2组组(n=31)F3组组(n=25)术后VAS评分*P0.05 vs.C组；#P0.05 vs.F1组#术后预防性使用凯纷联合芬太尼显著降低患者的炎症反应，优于芬太尼单药治疗T0:麻醉前;T1:术毕;T2:术后48hWen Y,et al.Pain Pract.2015;15(6):530-7.研究纳入40例择期行改良式根治性乳房切除术患者，随机分为氟比洛芬酯组(FA组，n=20)和对照组(F组，n=20)，切皮前两组均给予芬太尼7 mcg/kg用于术中镇痛，两组术后镇痛用药分别为：FA组静注氟比洛芬酯3 mg/kg+芬
10、太尼5 cmg/kg+氯化钠注射液至100ml，F组静注芬太尼15 mcg/kg+氯化钠注射液至100ml，两组的输注速率均为2 ml/h对照组(n=20)氟比洛芬酯组(n=20)05101520253023.0728.2327.0715.84T1T2血浆TNF-水平(pg/ml)*对照组氟比洛芬酯组010020030040050060068.7969.6161.2593.98497.65197.03T0T1T2血浆IL-I水平(pg/ml)*P=0.005 vs.对照组*P=0.001 vs.对照组术前预防性使用凯纷显著降低术后躁动发生率柴小青,等.临床麻醉学杂志.2006;22(11):8
11、45-846纳入180例下段食管癌及贲门癌胸科手术患者，随机双盲分为凯纷组(F组，n=90)和对照组(C组，n=90)，分别于气管插管后静注凯纷100mg或安慰剂(脂肪乳剂)10ml；术毕两组均使用芬太尼10 g/kg于输液泵中行静脉镇痛0102030405036.705.60术后躁动发生率(%)对照组(n=90)凯纷组(n=90)P0.01术前和术后预防性使用凯纷显著加快患者的胃肠功能恢复64666870727476788069.0511.2078.0512.94术后肛门恢复排气的时间(h)吗啡组(n=19)氟比洛芬酯组(n=20)P0.05纳入40例择期全麻下行胃癌根治术患者，随机分为氟比
12、洛芬酯组(n=20)和吗啡组(n=19)，氟比洛芬酯组于术前0.5h静注氟比洛芬酯1mg/kg，术后距第一次给药6h再次静注氟比洛芬酯1mg/kg；吗啡组于术前0.5h静注安慰剂英脱利匹特0.1ml/kg，术后距第一次给药6h再次静注英脱利匹特0.1ml/kg。两组患者术后均以吗啡2mg/kg行PCIA，记录两组患者术后第一次肛门排气的时间沈锦春,等.临床麻醉学杂志.2009;25(5):383-386.凯纷静脉注射后5min可通过血脑屏障，注射后20min脑脊液浓度达到峰值纳入72例拟行下腹部或下肢手术的患者，静脉注射氟比洛芬酯1 mg/kg，于静脉注射后45min内每5min(T1-9)随
13、机取8例患者，留取脑脊液2ml，同时抽取静脉血3ml，采用反向高压液相色谱法测定脑脊液和外周血氟比洛芬的浓度，并计算脑脊液和外周血氟比洛芬浓度的比值(脑脊液/外周血比值)张红,等.中华麻醉学杂志.2011;31(4):432-434与T2时比较，*P0.05；与T3时比较，#P0.05T1T2T3T4T5T6T7T8T921.81.61.41.210.80.60.40.200.400.120.230.580.900.800.700.971.51脑脊液/外周血比值(10-3)静脉注射后时间点*#*#*#*#*#T1T2T3T4T5T6T7T8T91210864207.8010.109.209.0
14、06.609.608.408.006.003.331.462.134.556.116.846.368.228.13外周血外周血脑脑脊液脊液脑脊液氟比洛芬浓度(ng/ml)静脉注射后时间点*#*#*#*#*#*#*研究显示，凯纷在脑脊液中的浓度较其血浆浓度高7倍，相对优于其他NSAIDs总体患者的氟比洛芬血浆浓度(mg/L)时间(h)总体患者的氟比洛芬脑脊液浓度(mg/L)时间(h)纳入芬兰64例择期行外科手术、年龄3个月至13岁的婴幼儿童，随机分为2组，分别于术前口服1mg/kg氟比洛芬糖浆(n=37)或静脉注射0.9mg/kg氟比洛芬酯(n=27)，并在给药后15min至18h采集患者脑脊液
15、和血液样本，评估氟比洛芬在脑脊液和血浆中的药物浓度Kumpulainen E,et al.Br J Clin Pharmacol.2010 Oct;70(4):557-66.氟比洛芬可渗透进入脑脊液，其脑脊液浓度比其无蛋白血浆浓度高7倍，相对优于其他NSAIDs(双氯芬酸、布洛芬和吲哚美辛的该数值均为2-5倍，酮咯酸和酪洛芬为小于或等于1倍)术前和术毕使用凯纷均可产生中枢镇痛作用周少丽,等.临床麻醉学杂志.2007;23(9):740-741纳入45例择期全麻下行妇科腹腔镜手术的患者，随机分为3组：A组于麻醉诱导前10min静脉注射氟比洛芬酯50mg；B组于缝皮停用麻醉药时静脉注射氟比洛芬酯5
16、0mg，C组于缝皮停用麻醉药时静脉注射曲马多100mg。在围拔管期，观察患者的警觉/镇静评分(OAA/S)和VAS评分变化与C组相比，*P0.0500.511.522.533.544.554.380.523.270.45麻醉30min内OAA/S评分最高分C组(n=15)A组(n=15)4.450.36B组(n=15)*00.20.40.60.811.21.41.61.821.180.191.150.24离开复苏室前VAS评分最高分C组(n=15)A组(n=15)1.480.30B组(n=15)研究显示，凯纷有效抑制痛觉超敏Elif Ezgi Grel,et al.Physiology&Beh
17、avior 128(2014)155158.一项动物研究纳入40只雌性大鼠，通过浅睡眠期处理诱导痛觉超敏，96h后随机接受安慰剂、氟比洛芬酯5mg/kg、15mg/kg、40mg/kg治疗，评估氟比洛芬酯用药后1小时(即97h)对疼痛阈值的影响注射氟比洛芬酯后1h，15mg/kg组疼痛阈值由7.01上升至8.34，40mg/kg组疼痛阈值由5.06上升至7.04组(P0.05)01234567895.067.017.048.3496h97h疼痛阈值(sec)*P0.05 vs.96h氟比洛芬酯40mg/kg组(n=10)氟比洛芬酯15mg/kg组(n=10)*指南/共识推荐凯纷用于术后镇痛的治
18、疗模式用于多模式镇痛：在大手术后使用常规剂量凯纷联合阿片类药物(常规剂量减20%-50%)4镇痛泵中加入凯纷 100-200mg/天3术前或1.张红,等.中华麻醉学杂志.2011;31(4):432-4342.冯艺主编.临床麻醉系列丛书:疼痛分册.北京:北京大学医学出版社.2010;343.日本麻醉科学会.麻醉药以及麻醉相关药物使用指南(第3版).2012;38-814.中华医学会麻醉学分会.成人手术后疼痛处理专家共识(2014).2014版中国麻醉学指南与专家共识.人民卫生出版社.2014;294-304iv 凯纷 1mg/kg1iv 凯纷 1mg/kg2iv 凯纷 50mg BID2术毕术
19、后围手术期小结围术期镇痛不足的情况普遍存在，预防性镇痛成为围手术期镇痛的新方向，受到众多权威指南的推荐预防性镇痛覆盖围手术期全程，核心为多模式镇痛，是减少术后疼痛最有效的方法NSAIDs的使用是预防性镇痛的重要环节，荟萃分析显示可显著改善术后疼痛，且降低不良反应发生率研究显示，凯纷能够通过血脑屏障，抑制痛觉超敏，预防性使用可带来诸多临床获益凯纷简要处方信息【成 分】氟比洛芬酯【适 应 症】术后及癌症的镇痛【用法用量】成人每次静脉给予氟比洛芬酯50mg，尽可能缓慢给药(1分钟以上)，可根据需要反复应用和适当增减用量。根据需要使用镇痛泵【合用禁忌】洛美沙星、诺氟沙星、依诺沙星、普卢利沙星【规 格】5ml:50mg【批准文号】国药准字H20041508