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1、第六章第六章第六章第六章 内科疾病内科疾病内科疾病内科疾病（泌尿系统）（泌尿系统）（泌尿系统）（泌尿系统）第十一节 急性肾小球肾炎X急性起病、血尿、蛋白尿、水肿、高血压、急性起病、血尿、蛋白尿、水肿、高血压、一过性肾功能损害一过性肾功能损害 X链球菌感染后，也可见于其他细菌、病毒及链球菌感染后，也可见于其他细菌、病毒及寄生虫感染后寄生虫感染后病因与发病机制X常由常由-溶血性链球菌溶血性链球菌“致肾炎菌株致肾炎菌株”感染所感染所致，常见于上呼吸道、猩红热、皮肤等感染致，常见于上呼吸道、猩红热、皮肤等感染后后X机制机制 包括免疫复合物和由其导致的补体激包括免疫复合物和由其导致的补体激活、细胞浸润作
2、用活、细胞浸润作用X病理病理 毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎临床表现X 1.儿童多见，男儿童多见，男女女X 2.有前驱感染史（于发病前有前驱感染史（于发病前13W，平均，平均10天）天）X 3.尿异常尿异常 血尿（血尿（40%肉眼血尿）、蛋白尿、肉眼血尿）、蛋白尿、白细胞、上皮细胞、管型白细胞、上皮细胞、管型X4.水肿水肿 （下行性）（下行性）X5.高血压高血压 占占80%X 6.肾功能异常肾功能异常（一过性）（一过性）X 7.免疫学异常免疫学异常 ASO，C3（8周内恢复），周内恢复），冷球蛋白（）冷球蛋白（）诊断标准X 1.链球菌感染后链球菌感染后1-3W血尿、蛋白尿
3、、水肿、血尿、蛋白尿、水肿、高血压、一过性肾功能高血压、一过性肾功能 X 2.C3 （8周内恢复）周内恢复）X 3.多于多于12月内全面好转月内全面好转X 4.病理为毛细血管内增生性肾小球肾炎病理为毛细血管内增生性肾小球肾炎治 疗X 1.一般治疗：卧床、饮食一般治疗：卧床、饮食X 2.治疗感染灶，清除病灶治疗感染灶，清除病灶X 3.对症治疗：利尿剂、透析、降压对症治疗：利尿剂、透析、降压X 4.一般不主张用激素和细胞毒药物一般不主张用激素和细胞毒药物预 后X 多数病人多数病人预后良好预后良好，呈，呈自限性自限性X 14周内消肿、降压、尿化验好转周内消肿、降压、尿化验好转X 有些尿常规需半年有些
4、尿常规需半年1年恢复正常年恢复正常第十二节 慢性肾小球肾炎 X1.以以血尿、蛋白尿、高血压、水肿血尿、蛋白尿、高血压、水肿及不同程及不同程度的度的肾功能不全肾功能不全为临床特征为临床特征X2.病程长病程长 缓慢缓慢 持续进展持续进展病因与发病机制X1.由多种病因、不同病理的原发肾炎构成由多种病因、不同病理的原发肾炎构成X2.仅少数由急性肾炎而来仅少数由急性肾炎而来X3.主要与免疫炎症损伤有关主要与免疫炎症损伤有关X4.高血压、大量蛋白尿、高血脂等促进高血压、大量蛋白尿、高血脂等促进病 理X多种病理类型多种病理类型 系膜增生性（IgA及非IgA）系膜毛细血管性 膜性肾病 局灶节段性肾小球硬化X最
5、终转化成硬化性肾小球肾炎最终转化成硬化性肾小球肾炎临床表现X起病缓慢、隐匿起病缓慢、隐匿X蛋白尿、血尿、高血压、水肿蛋白尿、血尿、高血压、水肿X肾功能减退肾功能减退X有急性发作倾向有急性发作倾向X发展为慢性肾功能衰竭发展为慢性肾功能衰竭X乏力、疲倦、腰酸痛、纳差，水肿、贫血乏力、疲倦、腰酸痛、纳差，水肿、贫血实验室检查X尿异常：蛋白尿、红细胞、管型等尿异常：蛋白尿、红细胞、管型等X肾功能异常：肾功能异常：BUN，Scr增高，增高，Ccr降低降低X可因感染、劳累、血压增高或用肾毒性药物可因感染、劳累、血压增高或用肾毒性药物而急剧恶化而急剧恶化 诊断标准X尿化验异常，水肿及高血压病史达尿化验异常，
6、水肿及高血压病史达1年以上年以上X除外继发性肾炎及遗传性肾炎除外继发性肾炎及遗传性肾炎X不到不到1年者年者 呈急性肾炎综合征 仅表现中度蛋白尿及轻、中度水肿X需行肾活检需行肾活检鉴别诊断X 1.隐匿性肾小球肾炎：无症状性血尿、蛋白隐匿性肾小球肾炎：无症状性血尿、蛋白尿。无水肿、高血压、肾功能损害。病理改尿。无水肿、高血压、肾功能损害。病理改变多较轻变多较轻X 2.急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎X 3.原发性高血压肾损害原发性高血压肾损害X 4.继发性肾炎（继发性肾炎（SLE）X 5.遗传性肾炎遗传性肾炎 如如Alport综合征综合征 治 疗X1.限制限制食物中食物中蛋白蛋白及及磷磷入量入量X2.
7、积极控制高血压积极控制高血压 ACEIARBCCB利尿剂X3.应用血小板解聚药应用血小板解聚药X4.糖皮质激素和细胞毒药物糖皮质激素和细胞毒药物 根据病理类型，尿蛋白，肾功能等决定X5.对症处理对症处理抗感染、纠正水电解质和酸碱失衡、清除体内毒素X6.避免加重肾损害的因素避免加重肾损害的因素第十三节 急性肾盂肾炎定义X尿路感染是指由细菌直接侵袭尿路引起的非尿路感染是指由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染特异性感染X包括上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿包括上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎）路感染（主要是膀胱炎、尿道炎）病 因X病原：细菌、病毒、衣原体、支原体等，革
8、病原：细菌、病毒、衣原体、支原体等，革兰阴性肠道杆菌占绝大多数，其中大肠杆菌兰阴性肠道杆菌占绝大多数，其中大肠杆菌约占约占70%，其次是腐生葡萄球菌，少数是肺，其次是腐生葡萄球菌，少数是肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌等革炎克雷伯杆菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌和少数革兰阳性球菌兰阴性杆菌和少数革兰阳性球菌X最常见的致病菌为肠道革兰阴性杆菌。最常见的致病菌为肠道革兰阴性杆菌。大肠大肠杆菌杆菌占占70%以上。多见于初发及单纯尿路感以上。多见于初发及单纯尿路感染染X铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后，厌铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后，厌氧菌感染偶可发生于复杂性尿路感染氧菌感染偶可发
9、生于复杂性尿路感染X多次尿细菌培养阴性而尿中有较多白细胞，多次尿细菌培养阴性而尿中有较多白细胞，抗菌素治疗不佳，应注意衣原体或真菌等其抗菌素治疗不佳，应注意衣原体或真菌等其他微生物感染他微生物感染发病机制X一、感染途径一、感染途径 上行（逆行）上行（逆行）：肾盂肾炎可能与输尿管返流有关血行：常发生于原先已有严重尿路梗阻或机体免疫能力极差者，多为金葡菌、大肠杆菌淋巴道：极其少见直接：很少见X二、机体抗病能力二、机体抗病能力尿路通畅时尿液的冲洗前列腺液杀菌尿路黏膜分泌IgG、IgA及吞噬细胞杀菌尿液pH低及高张或过于低张 X 三、易感因素三、易感因素尿路梗阻：器质性，功能性尿路畸形和结构异常 肾发
10、育不良尿路器械检查机体抵抗力下降遗传因素其他易感因素：尿道口周围、女性生殖器官炎症、妊娠与分娩、膀胱输尿管反流、前列腺炎及医源性因素等X四、细菌致病力：四、细菌致病力：X细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力临床表现X全身症状全身症状：起病急，畏寒、：起病急，畏寒、发热发热、头痛等、头痛等X泌尿系统症状泌尿系统症状：膀胱刺激征膀胱刺激征，腰痛腰痛，肾区叩肾区叩击痛击痛，脊肋点角压痛，输尿管、膀胱区压痛，脊肋点角压痛，输尿管、膀胱区压痛X尿液变化：浑浊，脓尿、血尿尿液变化：浑浊，脓尿、血尿X少数：发热中毒症状，胃肠紊乱，血尿，隐少数：发热中毒症状，胃肠紊乱，血尿，隐匿匿
11、X肾浓缩功能可下降肾浓缩功能可下降实验室和其他检查 X尿常规：尿常规：Pre-WBC管型，管型，BLD增加，少数肉增加，少数肉眼血尿。眼血尿。WBC5/HP X尿细菌学检查尿细菌学检查X其他实验室检查其他实验室检查 血白细胞，N核左移。尿细菌学检查X标本收集（中段尿、导尿、穿刺）标本收集（中段尿、导尿、穿刺）X尿细菌定量培养尿细菌定量培养X尿涂片镜检细菌（尿涂片镜检细菌（1/油镜）油镜）X化学性检查（化学性检查（NIT）影像学检查X女性静脉肾盂造影（女性静脉肾盂造影（IVP）适应证：再发尿感；）适应证：再发尿感；疑复杂尿感；有肾盂肾炎临床证据；少见细疑复杂尿感；有肾盂肾炎临床证据；少见细菌；妊
12、娠期曾有菌尿或尿感；持续尿感，治菌；妊娠期曾有菌尿或尿感；持续尿感，治疗差疗差X男性首次尿感亦应做男性首次尿感亦应做IVPX排尿期膀胱排尿期膀胱-输尿管返流检查输尿管返流检查X逆行肾盂造影逆行肾盂造影诊断标准X以以真性细菌尿真性细菌尿为准绳为准绳X真性细菌尿定义：排除假阳性的前提下，膀真性细菌尿定义：排除假阳性的前提下，膀胱穿刺定性培养有细菌生长；清洁中段尿定胱穿刺定性培养有细菌生长；清洁中段尿定量培养量培养105/mlX女性尿路刺激症状严重，白细胞尿，培养女性尿路刺激症状严重，白细胞尿，培养102/ml可拟诊可拟诊鉴别诊断X全身感染性疾病全身感染性疾病 X慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎X肾结核肾结
13、核 X尿道综合征（感染性，非感染性）尿道综合征（感染性，非感染性）治 疗X可用于治疗尿路感染的抗生素有可用于治疗尿路感染的抗生素有:青霉素类青霉素类(如氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、氧哌嗪青霉如氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素素)、复方新诺明、复方新诺明(SMZCO)、头孢霉素类、喹、头孢霉素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、亚胺硫霉素、氨曲南诺酮类、氨基糖苷类、亚胺硫霉素、氨曲南等等X肾盂肾炎抗菌药尿、血浓度均要高，且最好肾盂肾炎抗菌药尿、血浓度均要高，且最好用杀菌药用杀菌药X一般在无尿培养结果和药敏试验结果之前，一般在无尿培养结果和药敏试验结果之前，宜选用宜选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素对革兰阴
14、性杆菌有效的抗生素，因尿，因尿感大多数由大肠杆菌等革兰阴性杆菌引起，感大多数由大肠杆菌等革兰阴性杆菌引起，尤其是首发尿感，多数可以治愈。如治疗尤其是首发尿感，多数可以治愈。如治疗3天，天，症状无改善，则应按药敏试验结果来选药症状无改善，则应按药敏试验结果来选药X1.轻型急性肾盂肾炎：用药轻型急性肾盂肾炎：用药72h（3天）未显天）未显效，根据药敏更改效，根据药敏更改X2.较严重的肾盂肾炎：发热较严重的肾盂肾炎：发热38.5、血白细、血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者胞升高等全身感染中毒症状较明显者多为多为复杂性肾盂肾炎，致病菌常为耐药复杂性肾盂肾炎，致病菌常为耐药G-杆菌，杆菌，宜宜im或
15、或iv用药。当临床症状好转，热退用药。当临床症状好转，热退72h后，后，可考虑改为口服有效抗生素完成可考虑改为口服有效抗生素完成2周疗程周疗程X3.重症肾盂肾炎：寒战、高热、血白细胞显重症肾盂肾炎：寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严重的全身感染中毒症状，著增高、核左移等严重的全身感染中毒症状，低血压、呼吸性碱中毒，疑为低血压、呼吸性碱中毒，疑为G-细菌败血症。细菌败血症。多为复杂性尿感，耐药多为复杂性尿感，耐药G-杆菌。联合用药：杆菌。联合用药：半合成广谱半合成广谱PG，氨基糖苷类抗生素，氨基糖苷类抗生素，3代头代头孢。在病情允许时尽快做尿路影像学检查以孢。在病情允许时尽快做尿路影像学检
16、查以确定有无尿路梗阻确定有无尿路梗阻预 后 X急性非感染性尿感急性非感染性尿感 90%可治愈可治愈X急性复杂性尿感治愈率低除非纠正了易感急性复杂性尿感治愈率低除非纠正了易感因素，否则很难治愈，超过半数于治疗后仍因素，否则很难治愈，超过半数于治疗后仍持续有细菌尿或经常复发持续有细菌尿或经常复发X演变为慢性肾盂肾炎演变为慢性肾盂肾炎预 防 X多饮水、勤排尿多饮水、勤排尿X注意阴部清洁注意阴部清洁X尽量避免使用尿路器械尽量避免使用尿路器械X去除易感原因，与性生活有关的反复发作去除易感原因，与性生活有关的反复发作尿感，性生活后排尿，服药尿感，性生活后排尿，服药X膀胱膀胱-输尿管反流患者，要养成输尿管反
17、流患者，要养成“二次排尿二次排尿”的习惯的习惯第十四节 急性肾衰竭概 述X急性肾衰竭指各种原因引起的肾功能在短时急性肾衰竭指各种原因引起的肾功能在短时间内（几小时至几周）内突然下降而出现的间内（几小时至几周）内突然下降而出现的临床综合征临床综合征分类X广义急性肾衰竭：广义急性肾衰竭：肾前性肾性肾后性X狭义急性肾衰竭：狭义急性肾衰竭：X急性肾小管坏死急性肾小管坏死病 因X、肾前性急性肾衰：、肾前性急性肾衰：X 肾脏血液灌注急剧减少，肾脏本身无器质肾脏血液灌注急剧减少，肾脏本身无器质性病变性病变X 常见原因：常见原因：(1)血容量不足 (2)心输出量减少（充血性心衰)(3)肝肾综合征 (4)血管床
18、容量的扩张(过敏性休克)X、肾性急性肾衰竭、肾性急性肾衰竭X、肾后性急性肾衰竭、肾后性急性肾衰竭X急性尿路梗阻X 常见原因：输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、腹膜输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤X可逆性，如及时解除梗阻，肾功能可恢复临床表现X(一一)起始期起始期X 遭受导致遭受导致ATN的病因：低血压、缺血、的病因：低血压、缺血、脓毒血症和肾毒素等，但尚未发生明显的肾脓毒血症和肾毒素等，但尚未发生明显的肾实质损伤实质损伤X 此阶段此阶段ARF是可以预防的是可以预防的X(二二)维持期维持期X典型为典型为714天，也可短至几天，长至天，也可
19、短至几天，长至周周X出现出现少尿少尿，尿量在，尿量在400ml/d以下以下、临床表现X消化系统恶心，呕吐消化系统恶心，呕吐X呼吸系统呼吸困难，憋气呼吸系统呼吸困难，憋气X循环系统高血压，心力衰竭循环系统高血压，心力衰竭X神经系统意识障碍，抽搐神经系统意识障碍，抽搐X血液系统出血倾向血液系统出血倾向X感染感染X多器官功能衰竭死亡率高达多器官功能衰竭死亡率高达70、代谢紊乱X（1）氮质血症）氮质血症X，尿少 蛋白质代谢产物排出X 原始病因(创伤、烧伤)组织分解X 血中非蛋白氮增高X 呕吐、腹泻、昏迷X（2）代谢性酸中毒）代谢性酸中毒a体内分解代谢，酸性代谢产物生成b尿少，酸性物质排出c肾脏排酸保碱
20、能力X 具有进行性、不易纠正的特点，酸中毒可具有进行性、不易纠正的特点，酸中毒可抑制心血管系统和中枢神经系统，并能促进抑制心血管系统和中枢神经系统，并能促进高钾血症的发生高钾血症的发生X（3）高钾血症）高钾血症X少尿期最严重的并发症，少尿少尿期最严重的并发症，少尿期一周内主要死因期一周内主要死因X原因：原因：a.钾排出减少b.组织损伤，细胞分解代谢增强、缺氧、酸中毒、钾从细胞内释出c.低血钠时，远曲小管钠钾交换减少X（4）水中毒）水中毒Xa.肾排水减少肾排水减少Xb.ADH分泌增多分泌增多Xc.体内分解代谢加强，内生水增多，水潴留体内分解代谢加强，内生水增多，水潴留Xd.治疗不当，如输入葡萄糖
21、溶液过多治疗不当，如输入葡萄糖溶液过多X(三三)恢复期恢复期及时正确的治疗，肾小管上皮细胞再生、修及时正确的治疗，肾小管上皮细胞再生、修复，出现复，出现多尿多尿，昼夜排尿，昼夜排尿35LX但在多尿期的早期，因但在多尿期的早期，因GFR仍仍，因而仍存在，因而仍存在氮质血症、代谢性酸中毒、高钾血症；在后氮质血症、代谢性酸中毒、高钾血症；在后期，因尿量明显增多，可伴脱水、低钾、低期，因尿量明显增多，可伴脱水、低钾、低钠钠实验室检查X（一）血液检查（一）血液检查（1）轻、中度贫血（2）血肌酐和尿素氮进行性上升，血肌酐平均每日增加 44.2mol/L（3）血清钾5.5mmol/L（4）血pH 值7.35
22、（5）血碳酸氢根20mmol/LX（二）尿液检查（二）尿液检查尿蛋白+尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型尿比重降低，多1.015尿渗透浓度350mmol/L尿钠增高，2060mmol/LX（三）影像学检查（三）影像学检查尿路超声l 对排除尿路梗阻和慢性肾衰竭很有帮助 KUBIVPCT、MRI放射性核素检查肾血管造影（四）肾活检X重要的诊断手段重要的诊断手段X 在排除了肾前性及在排除了肾前性及肾后性原因后，没有肾后性原因后，没有明确致病原因（肾缺明确致病原因（肾缺血或肾毒素）的肾性血或肾毒素）的肾性ARF都有肾活检指征都有肾活检指征诊断与鉴别诊断X急性肾衰竭诊断标准：急性肾衰竭诊断
23、标准：X 血肌酐绝对值每日平均增加血肌酐绝对值每日平均增加44.2mol/L,或或88.4mol/L；或在；或在2472小时内血肌酐值小时内血肌酐值相对增加相对增加25%100%X急性肾小管坏死：急性肾小管坏死：原发病因（肾缺血、肾毒素）肾功能进行性减退临床表现及相关实验室检查鉴别诊断X（一）（一）ATN与肾前性少尿鉴别与肾前性少尿鉴别1.补液试验（+）,支持肾前性少尿2.血浆尿素氮与肌酐的比值：正常值为1015:1,肾前性少尿时可达20:1或更高3.尿液诊断指标：见后表X（二）（二）ATN与肾后性尿路梗阻鉴别与肾后性尿路梗阻鉴别X肾后性尿路梗阻特点：肾后性尿路梗阻特点：1.导致梗阻的原发病（
24、结石、肿瘤、前列腺肥大等）2.突发尿量减少或与无尿交替3.肾绞痛，胁腹或下腹部疼痛4.肾区叩击痛阳性5.超声显像和X线检查等可帮助确诊 X（三）（三）ATN与其他肾性与其他肾性ARF鉴别鉴别X 肾性肾性ARF还可见于急进性肾小球肾炎、狼还可见于急进性肾小球肾炎、狼疮肾炎、急性间质性肾炎、系统性血管炎等疮肾炎、急性间质性肾炎、系统性血管炎等治 疗X（一）纠正可逆的病因，预防额外的损伤（一）纠正可逆的病因，预防额外的损伤积极治疗原发病，消除导致或加重的因素 快速准确地补充血容量，维持足够的有效循环血量防止和纠正低灌注状态，避免使用肾毒性药物X（二）维持体液平衡（二）维持体液平衡X补液量显性失液量非
25、显性失液量补液量显性失液量非显性失液量内生水量内生水量X估算：进液量尿量估算：进液量尿量mlX（三）饮食和营养（三）饮食和营养碳水化合物、脂肪为主蛋白质限制为0.8g（kgd）尽可能减少钠、钾、氯的摄入量（四）纠正高钾血症X血钾血钾6.5mmolL10葡萄糖酸钙20ml 稀释后 iv5碳酸氢钠100ml iv drip50葡萄糖50ml+胰岛素10u iv drip口服离子交换树脂透析X（五）代谢性酸中毒（五）代谢性酸中毒X当当HCO3-15mmol，可予，可予 5碳酸氢钠碳酸氢钠100250ml静滴静滴X严重酸中毒，应立即透析严重酸中毒，应立即透析X（六）控制感染（六）控制感染X尽早使用抗生
26、素尽早使用抗生素X根据药敏试验选用肾毒性低的药物根据药敏试验选用肾毒性低的药物X按内生肌酐清除率调整用药剂量按内生肌酐清除率调整用药剂量X（七）心力衰竭（七）心力衰竭X患者对利尿剂反应较差患者对利尿剂反应较差X对洋地黄制剂疗效较差，易发生洋地黄中毒对洋地黄制剂疗效较差，易发生洋地黄中毒X药物以扩血管为主，减轻心脏前负荷药物以扩血管为主，减轻心脏前负荷X容量负荷过重的心衰最有效治疗是透析容量负荷过重的心衰最有效治疗是透析X（八）透析疗法（八）透析疗法X透析方式：透析方式：间歇性血液透析（IHD）腹膜透析（PD）连续性肾脏替代治疗（CRRT）紧急透析指征：X（1）药物不能控制的高血钾）药物不能控制
27、的高血钾(6.5mmol/L)X（2）药物不能控制的水潴留、少尿、无尿、）药物不能控制的水潴留、少尿、无尿、高度浮肿高度浮肿 伴有心、肺水肿和脑水肿伴有心、肺水肿和脑水肿X（3）药物不能控制的高血压）药物不能控制的高血压X（4）药物不能纠正的代谢性酸中毒）药物不能纠正的代谢性酸中毒(pH7.2)X（5）并发尿毒症性心包炎、消化道出血、中）并发尿毒症性心包炎、消化道出血、中枢神经系统症状枢神经系统症状(神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神症状搐、精神症状)X（九）多尿期的治疗（九）多尿期的治疗X 多尿期开始数日内，肾功能尚未恢复，多尿期开始数日内，肾功能尚未恢复，仍需按少尿期原则处理；尿量明显增多以后，仍需按少尿期原则处理；尿量明显增多以后，需注意水、电解质失调的监测，及时纠正水需注意水、电解质失调的监测，及时纠正水钠缺失和低钾血症钠缺失和低钾血症X（十）恢复期的治疗（十）恢复期的治疗X 主要是加强病人的调养，定期监测肾功主要是加强病人的调养，定期监测肾功能，避免使用肾毒性药物能，避免使用肾毒性药物Thanks！