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1、第一节第一节 概论概论n n定义：外科感染是指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发症的感染。这类感染临床多见，需注意防治。分类n n（一）按病菌种类和病变性质分：n n（二）按病程区分：n n（三）按发生条件分：病因 机会性感染、二重感染、院内感染等外科感染n n章志量按病菌种类分n n、非特异性感染（化脓性或一般性感染）常见致病菌：金葡菌、乙型溶血性链球菌、大肠杆菌、拟杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等。可共同致病n n、特异性感染 指分类一般性感染以外的细菌或真菌等：结核杆菌、破伤风、产气荚膜梭菌、白念珠菌、新型隐球菌等按病情进展分n n1、急性感染：病变进展快，一般3周内。非特异性感染
2、分类多属此类n n2、慢性感染：病变持续2个月以上。如结核n n3、亚急性感染：介于急性与慢性之间，由急性感染迁延而来，亦可由于病毒毒力弱但耐药或抵抗力差所致病源与宿主的防御n n（一）病菌的致病因素（一）病菌的致病因素1 1、粘附因子、荚膜、粘附因子、荚膜2 2、胞外酶、外毒素、内毒素、胞外酶、外毒素、内毒素n n（二）人体受感染的原因（二）人体受感染的原因1 1、局部情况：、局部情况：皮肤粘膜缺损皮肤粘膜缺损管腔管腔阻塞阻塞血循障碍血循障碍先有其它病变先有其它病变2 2、全身抗感染力降低：消耗性疾病、全身抗感染力降低：消耗性疾病、激素、放化疗、营养不良、低蛋白血激素、放化疗、营养不良、低蛋
3、白血症、症、AIDSAIDS3 3、条件性感染、条件性感染n n宿主的抗感染免疫1、天然免疫 (1)宿主屏障 (2)吞噬细胞和自然杀伤细胞 (3)补体 (4)细胞因子2、获等性免疫 (1)T细胞免疫应答 (2)B细胞免疫应答 (3)免疫记忆与与宿宿主主防防御御病病原原体体致致病病病理n n（一）非特异性感染 酶及毒素作用，炎性细胞及补体等的参与n n病变的演变：1、炎症好转2、局部化脓3、炎症扩展4、转为慢性炎症病理n n（二）非特异性感染1、结核：形成独特的浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿2、破伤风、气性坏疽：起病急，前者致肌痉挛，局部炎症少；后者组织水肿产气，病变 3、真菌感染：形成
4、肉芽肿、出现溃疡、脓肿、空洞诊断n n(一)临床检查 (二)实验室检查：白细胞计数及分类 病原体的鉴定（三）影像检查 主要用于内在感染的诊断预防n n（一）防止病原微生物侵入 1、实施卫生管理；2、正确处理创口n n（二）支持机体的抗感染能力 1、改善营养状况 2、治疗原发病；3、使用特异性免疫 4、合理使用抗菌药物（三）切断病原菌传播环节治疗n n(一)局部处理 1、保护局部，避免扩散。2、理疗与外用药物 3、手术治疗n n(二)抗感染药物的应用：根据菌种选择n n(三)改善全身状况第二节第二节浅部化脓性感染浅部化脓性感染疖胸前壁疖胸前壁疖疖n n单个毛囊及周围组织的急性化脓性感染，金萄菌多
5、见n n临床表现：发于皮肤，红肿热痛表现，其中心可有脓头，破后可愈。亦有无头疖，破溃较迟，需设法促使脓液排出下腰及臀部多个散在疖肿，中央下腰及臀部多个散在疖肿，中央有白色脓头。有白色脓头。无头疖无头疖无头疖无头疖n n诊断：表现明显，诊断较易n n鉴别诊断：1.痤疮合并感染：顶端有凝脂。2.粉瘤合并感染：病变较久，表皮正常。3.痈：病变范围大n n防治：1.初期：理疗外敷。2.成脓后：剔出脓栓，出脓后敷利凡诺等。3.应用抗生素。痈n n指邻近多个毛囊及周围组织的急性化脓性感染，以金萄菌多见n n临床表现：中老年多见。初起为红肿，可见数个脓点，继之红肿扩大，脓点增大增多，中心处坏死。项背部多见n
6、 n诊断：诊断较容易皮下急性蜂窝织炎皮下急性蜂窝织炎n n指疏松结缔组织的急性感染，发于人体各部，乙型溶血性链球菌、金萄菌多见n n临床表现：1.一般性皮下蜂窝织炎 2.新生儿皮下坏疽 3.老年人皮下坏疽 4.颌下急性蜂窝织炎 5.产气性皮下蜂窝织炎n n一般性皮下蜂窝织炎 先有病损或感染，发病时伴恶寒发热，局部肿痛，边缘不清，淋巴结肿大n n新生儿皮下坏疽 背臀部多见，患儿发热、不进乳或昏睡，皮肤发红、质地变硬并扩大，中央变软起水泡，严重时皮肤坏死破溃n n老年人皮下坏疽 背部或侧卧着床处红肿痛，伴发热，全身不适，继之变暗波动感，穿刺有脓n n颌下急性蜂窝织炎 源于口腔或面部，口腔者易阻塞通
7、气，颌下、口底肿胀；面部者红肿热痛，全身反应重产气性皮下蜂窝织炎n n病菌为厌氧菌，炎症仅在皮下层，初期同一般性皮下蜂窝织炎，但进展快，且有捻发音n n诊断 根据病史及化验易于诊断n n鉴别诊断1.1.硬皮病：皮肤不红，体温不热2.2.小儿急性咽炎：颌下肿胀较轻，咽部发红明显3.3.气性坏疽：伤及肌肉，运动障碍，细菌培养确诊n n防治：注意卫生，选择有效药物，局部切开引流。对证支持治疗。丹毒n n皮内淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭所致。常先有皮损如癣、溃疡n n临床表现：恶寒发热、全身不适；多见下肢、面部；皮肤发红、灼热、痛、微隆、界清；邻近淋巴可大，反复发作可致“象皮肿”n n治疗：应用抗菌
8、药物丹毒 丝虫病 淋巴管阻塞淋巴淤滞象皮肿第三节第三节 手部急性化脓性感染手部急性化脓性感染甲沟炎和指头炎n n临床表现 甲沟炎：一侧甲沟皮下，红肿痛波动感扩至另侧，疼痛加剧指头炎 指头炎：手指末节，轻度肿红剌痛跳痛，伴全身症状疼痛减轻，皮色变白破溃，可伴骨髓炎 n n治疗 掌侧化脓性腱鞘炎、掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎、深间隙感染滑囊炎、深间隙感染临床表现n n一、化脓性腱鞘炎：疼痛，肿胀以中、近节为主，关节轻屈n n二、化脓性滑囊炎：桡侧拇肿胀不能伸，中节及大鱼际触痛；尺侧小指肿、环指半屈，小鱼际触痛n n三、化脓性深间隙感染：虎口肿、痛，示拇微屈，伸则痛，掌心变平治疗n n一、化脓性腱鞘炎：
9、n n二、化脓性滑囊炎：治疗n n三、化脓性深间隙感染：治疗n n三、化脓性深间隙感染：第四节第四节全身性外科感染全身性外科感染n n脓毒症 有全身性炎症反应表现，体温呼吸等明显改变n n菌血症 是脓毒症的一种，血中检出病原菌，但不指一过性的如拨牙n n病因 致病菌多、毒力强、抵抗力低临床表现n n主要表现：寒战高热或低温；头昏主要表现：寒战高热或低温；头昏头痛呕吐甚至谵妄；心率快、脉细、头痛呕吐甚至谵妄；心率快、脉细、呼吸急；肝脾大呼吸急；肝脾大n n实验室检查：白细胞高、左移、幼实验室检查：白细胞高、左移、幼稚型；酸中毒、溶血；培养有细菌稚型；酸中毒、溶血；培养有细菌1.1.革兰氏阳性菌：
10、多见于痈、蜂窝织炎。革兰氏阳性菌：多见于痈、蜂窝织炎。可有或无寒战，稽留热可有或无寒战，稽留热/弛张热，面弛张热，面红肢暖，谵妄红肢暖，谵妄/昏迷，可出现转移性昏迷，可出现转移性脓肿脓肿临床表现n n主要表现：寒战高热或低温；头昏主要表现：寒战高热或低温；头昏头痛呕吐甚至谵妄；心率快、脉细、头痛呕吐甚至谵妄；心率快、脉细、呼吸急；肝脾大呼吸急；肝脾大n n实验室检查：白细胞高、左移、幼实验室检查：白细胞高、左移、幼稚型；酸中毒、溶血；培养有细菌稚型；酸中毒、溶血；培养有细菌1.1.革兰氏阳性菌：多见于痈、蜂窝织炎。革兰氏阳性菌：多见于痈、蜂窝织炎。可有或无寒战，稽留热可有或无寒战，稽留热/弛张
11、热，面弛张热，面红肢暖，谵妄红肢暖，谵妄/昏迷，可出现转移性昏迷，可出现转移性脓肿脓肿临床表现2.革兰氏阴性菌：多见于胆道、尿路、肠道、烧伤。突起寒战，间歇热，严重可体温不升，四肢冷、发绀、少尿，白细胞可减少，休克出现早，时间长。3.真菌：多为二重感染。突起寒热(39.540)，迅速恶化、休克，血中出现晚幼粒、中幼粒诊断与治疗n n诊断：原发感染灶临床表现，结合实验室检查（细菌培养）n n治疗：1.1.原发感染灶处理 清除坏死物，消灭死腔，脓肿引流2.2.抗菌药 早期联用足量，根据洁果凋整3.3.支持治疗 补充血容，纠正低蛋白4.4.对症处理第五节第五节有芽孢厌氧菌感染有芽孢厌氧菌感染破伤风n
12、 n病因病理 破伤风梭菌 缺氧环境 芽孢繁殖体外毒素-痉挛毒素、溶血毒素n n临床表现 潜伏6-12日 肌紧张性收缩，阵发性痉挛：张口国难“苦笑”面容“角弓反张”面唇青紫、通气困难。可因声光触、饮水诱发，间隙不等，神志清楚诊断n n根据临床表现诊断n n鉴别诊断1.1.化脓性脑膜炎：有“角弓反张”无阵挛，有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐、神志可不清，脑脊液、血像异常2.2.狂犬病：动物咬伤史，吞咽肌抽搐为主n n预防：早期清创人工免疫自动免疫：类毒素 第一次：0.5ml 第二次：0.5ml 4-8周 第三次：0.5ml 0.5-1年 加强：0.5ml 每5年 伤后：0.5ml被动免疫：抗毒素150
13、0-3000n n治疗1.1.处理伤口2.2.抗毒素：早期中和游离毒素3.3.避免声、光剌激：镇静解痉药物4.4.防治并发症：窒息、肺部感染，骨折、舌咬伤，必要时气管切开、辅助呼吸5.5.支持治疗：高热、高蛋白、高维生素药物，水电平衡气性坏疽n n病因：梭状芽孢杆菌（产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌、溶组织杆菌）致肌坏死、肌炎，进展快，预后重，常混合感染n n病理生理：产生外毒素、酶产气、水肿筋膜下压力增加压迫微血管组织缺血缺氧坏死n n临床表现：伤后1-4天，病情突然恶化、烦燥、皮肤口唇变白、脉速、体温上升 自诉伤肢沉重，持续加重，裂痛，并向上下扩展，大量渗出，伤口有气泡、恶臭、捻发音，皮肤
14、呈大理石花纹。X线示软组织间积气诊断与鉴别诊断n n要求早期诊断，依靠局部体征、涂片检查、X线n n鉴别诊断：1.1.其它手术误伤致组织间积气：无全身中毒症状2.2.部份产气菌感染：不易在组织间积聚，无臭3.3.链球菌蜂窝织炎：病情发展慢，全身症状轻n n预防 尽早彻底清创、深部伤口敞开引流、筋膜下压力大者切开n n治疗1.1.急症清创：广泛多处切开、必要时截肢2.2.应用抗生素：大剂量青霉素，大环内酯类、硝咪唑类3.3.高压氧4.4.支持疗法：输血，水电平衡第六节外科应用抗菌药原则适应证n n较重感染如蜂窝织炎、丹毒、手部感染、骨髓炎等就使用，n n一般性感染不用n n特异性感染选用有效抗菌药n n严重污染损伤、开放性损伤、高危手术可预防性用药(术前1小时滴入，手术时间长可术中加用一次)药物选择与使用n n分泌物的细菌培养+药敏n n结合感染部位、局部体征、病情选择n n根据药物的组织分布能力选择n n婴幼儿、老年人酌情加减剂量