《外科急腹症》PPT课件.ppt

《《外科急腹症》PPT课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《外科急腹症》PPT课件.ppt（40页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。

1、急腹症的特点急腹症的特点：发病率高、发病率高、起病突然；起病突然；病情危重；病情危重；诊断困难；诊断困难；病因复杂，常涉及到病因复杂，常涉及到 内、外、妇、儿等各科许多疾病。内、外、妇、儿等各科许多疾病。病情进展病情进展变化快；变化快；误诊误治、后果严重误诊误治、后果严重。早期诊断早期诊断重要性！重要性！详细病史详细病史 细心体检细心体检 必要的辅助检查必要的辅助检查 实验室检查（三大常规、淀粉酶、分实验室检查（三大常规、淀粉酶、分 泌物检查等）泌物检查等）X X线、线、B B超、超、CT CT、内镜、腹腔穿刺等、内镜、腹腔穿刺等 综合分析判断：综合分析判断：鉴别诊断鉴别诊断 今日讨论以下五个

2、问题：各科急腹症的特点（内科、外科的 鉴别）外科急腹症的诊断方法 外科急腹症的处理原则 老年人腹痛 急腹症致命的指征一、各科急腹症的特点内科急腹症的特点内科急腹症的特点一般先发热或先呕吐，然后才腹痛。伴有发热，一般先发热或先呕吐，然后才腹痛。伴有发热，咳嗽，胸痛，气促，腹泻等症状。咳嗽，胸痛，气促，腹泻等症状。腹痛或压痛部位不固定，程度较轻，无明显腹腹痛或压痛部位不固定，程度较轻，无明显腹肌紧张。肌紧张。查体或化验，查体或化验，X X线，心电图等检查可明确疾病线，心电图等检查可明确疾病诊断。诊断。一、各科急腹症的特点妇产科急腹症的特点妇产科急腹症的特点以下腹部或盆腔内痛为主。以下腹部或盆腔内痛

3、为主。常伴有白带增多，阴道流血，或有停经史，月常伴有白带增多，阴道流血，或有停经史，月经不规则，或与月经周期有关。经不规则，或与月经周期有关。妇科检查可明确疾病诊断。妇科检查可明确疾病诊断。一、各科急腹症的特点外科急腹症的特点外科急腹症的特点一般先有腹痛，后出现发热等伴随症状。一般先有腹痛，后出现发热等伴随症状。腹痛或压痛部位较固定，程度重。腹痛或压痛部位较固定，程度重。可伴有腹部肿块或其他外科特征性体征及辅助可伴有腹部肿块或其他外科特征性体征及辅助检查表现。检查表现。内科急腹症外科急腹症病因病变在腹部消化道腔内，不侵犯腹膜，或由腹外脏器病变反射至腹内腹内由炎症、梗阻、穿孔、出血、狭窄等发病急

4、骤 或亚急性 急骤前驱症状多有一般无腹痛由重到轻由含糊不定到部位固定由轻到重，由含糊到明显，由局限到弥漫全身症状先于腹痛出现后于腹痛出现体温先于腹痛或同时升高后于腹痛升高呕吐吐水样或不消化食物吐胆汁或粪便（肠梗阻）腹泻不消化、水样、血性、黏液便，与呕吐同时存在少发生（盆腔脓肿、直肠里急后重可），不伴吐便秘常无常有压痛+一、各科急腹症的特点内科急腹症外科急腹症肌紧张+腹膜刺激征演变间歇、减轻或消失持续进行其他部位体征常有无腹腔穿刺常阴性渗出性、脓性、血性白细胞计数正常或轻度增加常显著增加针刺穴位效应可以缓解甚至治愈不缓解肌注解痉药效应明确的缓解或消失痊愈不缓解或暂时缓解短期观察多数腹痛逐渐消失，

5、而其他内科症状逐渐明显腹痛随病变逐渐加重一、各科急腹症的特点二、外科急腹症的诊断方法二、外科急腹症的诊断方法 1.详细病史 2.细心体检 3.辅助检查 4.综合分析判断（鉴别诊断）心电图腹部X线平片血尿淀粉酶尿妊娠试验 外伤史、既往病史、月经史、饮食等 二、外科急腹症的诊断方法二、外科急腹症的诊断方法二、外科急腹症的诊断方法二、外科急腹症的诊断方法1.详细病史 腹痛腹痛：发病诱因：油腻食物发病诱因：油腻食物胆道疾病胆道疾病 暴食饮酒暴食饮酒胰腺疾病胰腺疾病 饱食后饱食后溃疡病穿孔溃疡病穿孔 剧烈运动剧烈运动肠扭转肠扭转发病部位：部位与发病部位：部位与病变病理病变病理及及解剖解剖相关相关 全腹全

6、腹脏器破裂穿孔脏器破裂穿孔 转移性转移性急性阑尾炎急性阑尾炎 放射性：肩背部放射性：肩背部肝胆胰病肝胆胰病 腰部腰部泌尿结石泌尿结石 二、外科急腹症的诊断方法二、外科急腹症的诊断方法二、外科急腹症的诊断方法二、外科急腹症的诊断方法1.详细病史 右上腹痛：右上腹痛：十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎 急性阻塞性化脓性胆管炎、胆石症急性阻塞性化脓性胆管炎、胆石症 右肾结石、急性胰腺炎右肾结石、急性胰腺炎左上腹痛：左上腹痛：胃溃疡、穿孔、胰腺炎、结肠炎、心绞痛胃溃疡、穿孔、胰腺炎、结肠炎、心绞痛剑突下痛：剑突下痛：胃、十二指肠溃疡穿孔、急性胃炎胃、十二指肠溃疡穿孔、急性胃炎 胃

7、痉挛、急性梗阻性化脓性胆管炎胃痉挛、急性梗阻性化脓性胆管炎 急性胆囊炎、胆石症急性胆囊炎、胆石症 急性阑尾炎早期、心绞痛急性阑尾炎早期、心绞痛发病部位发病部位 二、外科急腹症的诊断方法二、外科急腹症的诊断方法二、外科急腹症的诊断方法二、外科急腹症的诊断方法1.详细病史 脐周痛：急性肠梗阻、肠痉挛、肠扭转脐周痛：急性肠梗阻、肠痉挛、肠扭转 急性肠系膜动脉栓塞急性肠系膜动脉栓塞 急性阑尾炎早期急性阑尾炎早期 输尿管结石、急性腹膜炎输尿管结石、急性腹膜炎右下腹痛：急性阑尾炎、肠套叠、右输尿管结石右下腹痛：急性阑尾炎、肠套叠、右输尿管结石 回盲部疾病、卵巢囊肿扭转、宫外孕回盲部疾病、卵巢囊肿扭转、宫外

8、孕 黄体滤泡破裂黄体滤泡破裂左下腹痛：乙状结肠扭转、细菌性痢疾左下腹痛：乙状结肠扭转、细菌性痢疾 左输尿管结石、卵巢囊肿扭转、宫外孕左输尿管结石、卵巢囊肿扭转、宫外孕 黄体滤泡破裂黄体滤泡破裂耻骨上痛：乙状结肠扭转，急性膀胱炎、膀胱结石耻骨上痛：乙状结肠扭转，急性膀胱炎、膀胱结石 发病部位发病部位 二、外科急腹症的诊断方法二、外科急腹症的诊断方法二、外科急腹症的诊断方法二、外科急腹症的诊断方法 发病部位发病部位注意腹腔以外的疾病引起的腹痛！右下肺炎、胸膜炎可通过胸6-腰1神经分支引起右侧上、下腹部疼痛，而误诊为急性胆囊炎或急性阑尾炎1.详细病史 腹痛部位腹痛部位最常见的部位：最常见的部位：右下

9、腹、右上腹、脐上右下腹、右上腹、脐上注意：腹痛范围越大提示病情越重！注意：腹痛范围越大提示病情越重！二、外科急腹症的诊断方法二、外科急腹症的诊断方法二、外科急腹症的诊断方法二、外科急腹症的诊断方法 发病急缓：缓慢发病急缓：缓慢加重：炎性病变加重：炎性病变 突发突发恶化：脏器破裂、扭转、绞窄恶化：脏器破裂、扭转、绞窄疼痛性质：持续性、钝痛、隐痛疼痛性质：持续性、钝痛、隐痛炎症炎症 阵发性、绞痛、剧痛阵发性、绞痛、剧痛痉挛结石、阻塞痉挛结石、阻塞 持续性阵发加重持续性阵发加重炎症、梗阻炎症、梗阻疼痛程度：轻度疼痛程度：轻度炎症炎症 重度重度痉挛、梗阻、扭转、嵌顿、缺血、痉挛、梗阻、扭转、嵌顿、缺血

10、、化学刺激化学刺激 绞痛绞痛结石结石 刀割样痛刀割样痛化学刺激化学刺激1.详细病史 二、外科急腹症的诊断方法二、外科急腹症的诊断方法二、外科急腹症的诊断方法二、外科急腹症的诊断方法 厌食厌食小儿急性阑尾炎小儿急性阑尾炎恶心、呕吐恶心、呕吐常见于消化道疾病常见于消化道疾病 急性阑尾炎、急性胃肠炎、小肠梗阻急性阑尾炎、急性胃肠炎、小肠梗阻 咖啡样吐物咖啡样吐物出血出血胃扩张胃扩张排气排便停止排气排便停止机械性肠梗阻机械性肠梗阻水样便水样便急性胃肠炎急性胃肠炎粘液便里急后重粘液便里急后重急性痢疾急性痢疾小儿腹泻果酱便小儿腹泻果酱便肠套叠肠套叠臭味血便臭味血便急性坏死性肠炎急性坏死性肠炎伴随症状伴随症

11、状1.详细病史 二、外科急腹症的诊断方法二、外科急腹症的诊断方法二、外科急腹症的诊断方法二、外科急腹症的诊断方法伴随症状伴随症状寒战高热、黄疸寒战高热、黄疸 急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎贫血、休克贫血、休克出血出血黄疸黄疸肝、胆、胰头疾病肝、胆、胰头疾病尿急、尿频、尿痛、血尿尿急、尿频、尿痛、血尿 泌尿系疾病泌尿系疾病月经停止月经停止宫外孕宫外孕月经中期月经中期卵巢囊肿及黄体破裂卵巢囊肿及黄体破裂1.详细病史 二、外科急腹症的诊断方法二、外科急腹症的诊断方法二、外科急腹症的诊断方法二、外科急腹症的诊断方法2.体格检查 全身：全身：全身：全身：神志、表情、体位、面色、粘膜、呼吸、

12、心率、巩膜、皮肤、体温神志、表情、体位、面色、粘膜、呼吸、心率、巩膜、皮肤、体温神志、表情、体位、面色、粘膜、呼吸、心率、巩膜、皮肤、体温神志、表情、体位、面色、粘膜、呼吸、心率、巩膜、皮肤、体温腹部望诊：腹部望诊：腹部望诊：腹部望诊：腹型、腹式呼吸、胃肠型、蠕动波、腹壁皮肤及静脉腹型、腹式呼吸、胃肠型、蠕动波、腹壁皮肤及静脉腹型、腹式呼吸、胃肠型、蠕动波、腹壁皮肤及静脉腹型、腹式呼吸、胃肠型、蠕动波、腹壁皮肤及静脉腹部触诊腹部触诊 最主要检查方法！腹壁软硬度腹壁软硬度触痛触痛压痛压痛病变部位病变部位病变部位病变部位肌紧张肌紧张腹膜炎体征：轻度腹膜炎体征：轻度腹膜炎体征：轻度腹膜炎体征：轻度早

13、期炎症、出血早期炎症、出血早期炎症、出血早期炎症、出血 明显明显明显明显细菌感染炎症细菌感染炎症细菌感染炎症细菌感染炎症 高度高度板样硬板样硬化学刺激化学刺激反跳痛反跳痛腹膜反应腹膜反应腹膜反应腹膜反应肝、脾肿物肝、脾肿物异常搏动异常搏动血管瘤血管瘤血管瘤血管瘤 二、外科急腹症的诊断方法二、外科急腹症的诊断方法二、外科急腹症的诊断方法二、外科急腹症的诊断方法2.体格检查 腹部叩诊腹部叩诊 肝浊音界：缩小肝浊音界：缩小肝浊音界：缩小肝浊音界：缩小气腹征气腹征气腹征气腹征 移动性浊音移动性浊音移动性浊音移动性浊音腹腔积液腹腔积液腹腔积液腹腔积液 鼓音鼓音鼓音鼓音肠腔胀气肠腔胀气肠腔胀气肠腔胀气腹部

14、听诊腹部听诊 肠鸣音：活跃、高调、气过水声肠鸣音：活跃、高调、气过水声肠鸣音：活跃、高调、气过水声肠鸣音：活跃、高调、气过水声 机械肠梗阻机械肠梗阻机械肠梗阻机械肠梗阻 消失消失消失消失麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻 血管杂音：血管瘤血管杂音：血管瘤血管杂音：血管瘤血管杂音：血管瘤直肠指诊直肠指诊应重视！应重视！肛门松弛度肛门松弛度 直肠温度直肠温度 肿物肿物 触痛触痛 指套分泌物及血迹指套分泌物及血迹二、外科急腹症的诊断方法二、外科急腹症的诊断方法二、外科急腹症的诊断方法二、外科急腹症的诊断方法3.辅助检查 实验室检查（三大常规、淀粉酶、分 泌物检查等）X线、B超、CT、内

15、镜、腹腔穿刺等线检查线检查重要重要 腹部立位片：腹部立位片：膈下游离气体膈下游离气体气腹气腹 多个液气平多个液气平肠梗阻肠梗阻 结石影结石影结石症结石症 膈肌位置膈肌位置腹腔压力腹腔压力 超检查超检查普遍常用普遍常用 肝、胆、胰、脾、肾肝、胆、胰、脾、肾肝、胆、胰、脾、肾肝、胆、胰、脾、肾损伤破裂损伤破裂损伤破裂损伤破裂 病理改变病理改变病理改变病理改变 腹腔积液腹腔积液腹腔积液腹腔积液积血、积液积血、积液积血、积液积血、积液 二、外科急腹症的诊断方法二、外科急腹症的诊断方法二、外科急腹症的诊断方法二、外科急腹症的诊断方法3.辅助检查 胃肠减压胃肠减压作诊断及治疗。急性胃扩张用胃肠插管减压是有

16、效的治疗。十二指肠引流对胆道感染有诊断价值。对幽 门梗阻胃潴留患者，则既可作诊断又可作治 疗用。部分粘连性肠梗阻及早期胃急性穿孔患者，胃肠减压是必需的治疗。可作术前、术后的胃肠减压 二、外科急腹症的诊断方法二、外科急腹症的诊断方法二、外科急腹症的诊断方法二、外科急腹症的诊断方法4.综合分析判断（鉴别诊断）（一）首先判断有无外科急腹症（一）首先判断有无外科急腹症？(1)腹痛起病较急，腹痛多先于发热或呕吐。(2)腹痛较重，且腹痛部位明确，有固定的压痛点，患者多 “拒按”。(3)常伴腹膜刺激征：腹痛区压痛、腹肌紧张和反跳痛，是外腹痛区压痛、腹肌紧张和反跳痛，是外 科急腹症特有体征。科急腹症特有体征。

17、（但除外少数肾绞痛、肺炎、冠心病 和腹壁创伤）。(4)腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音不正常，肠鸣音亢进或消失。更支持外科急腹症。外科急腹症的特点 二、外科急腹症的诊断方法二、外科急腹症的诊断方法二、外科急腹症的诊断方法二、外科急腹症的诊断方法（二）其次是判断外科急腹症的性质，是属于炎症、梗阻还是出血所致，也是确定腹痛的病因。4.综合分析判断（鉴别诊断）1.急性炎症性疾病共同特点有：(1)一般起病较急，腹痛为持续性。(2)常有腹膜刺激征，可出现压痛、反跳痛和腹肌紧张（腹膜刺激征）。(3)全身中毒症状的出现：T、P、白血球升高等。二、外科急腹症的诊断方法二、外科急腹症的诊断方法二、外科急腹症的诊断方法

18、二、外科急腹症的诊断方法4.综合分析判断（鉴别诊断）2.急性穿孔性疾病共同特点有：(1)发病突然，呈突然持续性腹痛。(2)腹痛剧烈呈刀割样，腹痛开始即在病变所在部位，迅速扩展至全腹。(4)肠音减弱或消失（“安静腹”）。(3)出现腹膜刺激征：压痛+腹肌紧+反跳痛。(5)腹部X线检查可见膈下游离气体。(6)诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。二、外科急腹症的诊断方法二、外科急腹症的诊断方法二、外科急腹症的诊断方法二、外科急腹症的诊断方法4.综合分析判断（鉴别诊断）3.急性梗阻性疾病共同特点有：(1)起病急骤，开始症状即剧烈(3)多伴有呕吐，早期为反射性，晚期为逆流性 脏器梗阻所特有的征象：l如肠梗阻时

19、，可有肠鸣音亢或气过水声。l胆道梗阻时，可伴畏寒、发热、黄疸。(2)腹痛为典型绞痛，有间歇期，呈阵发性加剧(4)化验室检查、X线及B超检查可提供诊断依据。二、外科急腹症的诊断方法二、外科急腹症的诊断方法二、外科急腹症的诊断方法二、外科急腹症的诊断方法4.综合分析判断（鉴别诊断）4.腹腔内出血疾病共同表现有：(1)有呕血、便血等；腹内出血可有外伤，女性有停经史(3)并可出现出血性休克征象和移动性浊音；(2)为持续性钝痛，腹膜刺激征较轻；(4)红细胞计数和血经蛋白呈进行性下降；(5)诊断性腹腔穿刺（或阴道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。二、外科急腹症的诊断方法二、外科急腹症的诊断方法二、外科急腹症的

20、诊断方法二、外科急腹症的诊断方法4.综合分析判断（鉴别诊断）（三）最后是估计或确定发病的部位和（或）器（三）最后是估计或确定发病的部位和（或）器 官及病情严重程度官及病情严重程度 根据腹痛起始部位和阳性体征部位。根据病变的某些特征而判断。右下腹转移性腹痛伴右下腹固定压痛多为阑尾炎。脐周阵发性腹痛伴肠鸣音亢进及气过水声，提示：肠梗阻。配合必要的特殊检查，如化验、X线、B超。三种绞痛鉴别点三种绞痛鉴别点常伴有尿频等症状，可见血尿腰部、同腹股沟、外生殖器及大腿内侧放射肾绞痛可有黄疸、发冷、发热或胆囊胀大右上腹或剑突下，放射至右肩部胆绞痛常伴有肠管亢进，有时可见蠕动波脐周围肠绞痛 其它特点其它特点 疼

21、痛部位疼痛部位类 别三、外科急腹症的处理原则三三 禁禁 禁饮食禁饮食 禁用止痛药（吗啡、杜冷丁等）禁用止痛药（吗啡、杜冷丁等）禁止使用泻药或灌肠禁止使用泻药或灌肠三、外科急腹症的处理原则四四 抗抗 抗休克（创伤性、感染性抗休克（创伤性、感染性 和失血性休克）和失血性休克）抗感染抗感染 （感染性急腹症）（感染性急腹症）抗失水抗失水 （纠正水、电解（纠正水、电解 质和酸碱平衡）质和酸碱平衡）抗腹胀抗腹胀胃肠减压胃肠减压三、外科急腹症的处理原则手术五原则手术五原则 选择恰当手术切口选择恰当手术切口 系统探查腹腔脏器系统探查腹腔脏器防止腹腔继续被污染防止腹腔继续被污染控制出血控制出血选择合适麻醉选择合

22、适麻醉三、外科急腹症的处理原则外科急腹症手术时机的选择外科急腹症手术时机的选择（一）需要立即手术：（一）需要立即手术：腹部贯通伤腹部贯通伤 腹部闭合伤并血腹和休克或弥漫性腹膜炎腹部闭合伤并血腹和休克或弥漫性腹膜炎 特殊类型急性阑尾炎特殊类型急性阑尾炎 绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻 重症胆管炎重症胆管炎 急性胆囊炎、胆管炎并穿孔急性胆囊炎、胆管炎并穿孔 消化道穿孔并弥漫性腹膜炎消化道穿孔并弥漫性腹膜炎 急性重症胰腺炎出现高热、腹肌紧张或低血压等并发症急性重症胰腺炎出现高热、腹肌紧张或低血压等并发症 三、外科急腹症的处理原则（二）可在严密观察下行非手术治疗或充分术前准备（二）可在严密观察下行非手术治疗

23、或充分术前准备 腹部闭合伤，腹部闭合伤，B B超确诊治为肝、脾、肾轻度裂伤且无明显腹腔积超确诊治为肝、脾、肾轻度裂伤且无明显腹腔积血或腹膜炎表现血或腹膜炎表现 一般类型急性阑尾炎一般类型急性阑尾炎 急性单纯性机械性肠梗阻急性单纯性机械性肠梗阻 急性胆囊炎、胆管炎急性胆囊炎、胆管炎 消化性溃疡空腹穿孔或小穿孔已闭合，腹膜炎局限消化性溃疡空腹穿孔或小穿孔已闭合，腹膜炎局限 术后吻合口、缝合口漏，腹膜炎局限且引流通畅术后吻合口、缝合口漏，腹膜炎局限且引流通畅 原发性腹膜炎原发性腹膜炎 腹腔、肝脏单个脓肿，脓腔较小，急性胰腺炎未发生严重并发症腹腔、肝脏单个脓肿，脓腔较小，急性胰腺炎未发生严重并发症 大

24、肠癌所致的慢性肠梗阻大肠癌所致的慢性肠梗阻 三、外科急腹症的处理原则（三）一般不需要手术的外科急腹症（三）一般不需要手术的外科急腹症 麻痹性肠梗一般不宜手术，但高度肠胀气有可能造 成肠壁坏死、穿孔者应手术减压。蛔虫、粪块所致的急性肠梗阻。腹膜后血肿无进行性失血表现。四、四、老年人腹痛老年人腹痛高危！高危！（1）感觉迟钝，腹痛、压痛不如年轻人敏感。）感觉迟钝，腹痛、压痛不如年轻人敏感。（6）诊断胃肠炎应采取排除法）诊断胃肠炎应采取排除法年轻人也应如此年轻人也应如此。（3）易发生生命体征异常；死亡率随年龄递增）易发生生命体征异常；死亡率随年龄递增。（2）急性腹膜炎：无腹膜刺激征、无发热、无白细胞增

25、高）急性腹膜炎：无腹膜刺激征、无发热、无白细胞增高。（5）基础病多，如呼吸、心血管及神经系统疾患）基础病多，如呼吸、心血管及神经系统疾患。（4）易发生主动脉、肠系膜等致命性疾病）易发生主动脉、肠系膜等致命性疾病。非特异性腹痛非特异性腹痛（1）多见于20-30岁女性，可见各年龄组。定义：详细病史、体检及影像，仍不能确诊。定义：详细病史、体检及影像，仍不能确诊。（2）只有压痛，WBC最高可达28.0109/L。（3）但腹部X线检查无特殊异常。（4）病理生理不明。（5）注意：注意：不要轻易诊断为“胃炎”、“胃肠炎”等。应 嘱咐1-2天内复查，如有病情变化及时复诊。五、急腹症致命的指征（七大生命体征）

26、五、急腹症致命的指征（七大生命体征）（1）脉搏：）脉搏：130-140次/分;40次/分（2）收缩压：）收缩压：90mmHg（5）意识：）意识：嗜睡、谵妄嗜睡、谵妄（3）呼吸：）呼吸：30-40次/分；9次/分（4）体温：）体温：41；36 36（6）尿量：）尿量：200ml/8h;200ml/24h;（7）血氧饱和度：）血氧饱和度：90%小结小结1.急腹症包括各科疾病，早期诊断非常重要。2.要首先考虑常见病及多发病。3.要注意腹腔外疾病引起的腹痛。4.必要时及时会诊（科室会诊及院外会诊）。5.要重视腹部X线平片检查及胃肠减压。6.要掌握好手术指征，有急性腹膜炎时应特别 重视。7.手术的原则:简单、有效，挽救生命。8.老年人腹痛应特别重视！莘县第二人民医院鸟瞰图莘县第二人民医院鸟瞰图