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1、六、个 案 小明小明(男，男，1616岁，高岁，高2 2）有一个兄弟姊妹多的大家庭。）有一个兄弟姊妹多的大家庭。有个哥哥吸毒，几个都是中途辍学。有个哥哥吸毒，几个都是中途辍学。-父母的教育程度不高，靠做小买卖养家糊口。父母的教育程度不高，靠做小买卖养家糊口。-如果孩子有了问题父亲只会用打骂的方式处理如果孩子有了问题父亲只会用打骂的方式处理-小明寄托在一个表兄家里读书。被丰富的城市生活所吸引，小明寄托在一个表兄家里读书。被丰富的城市生活所吸引，经常和同学放学后在街上、娱乐场所流连经常和同学放学后在街上、娱乐场所流连.-高高1 1时加入了一个黑社会组织，逐渐变成时加入了一个黑社会组织，逐渐变成“大
2、哥大哥”，在学，在学校横行霸道，欺负弱同学。校横行霸道，欺负弱同学。.-小明头脑灵活小明头脑灵活,能说会道，老师和同学拿他也没有办法，能说会道，老师和同学拿他也没有办法，打架、斗殴和争女朋友成了小明的生活目标。打架、斗殴和争女朋友成了小明的生活目标。研 究“人情境人情境”强调人际关系强调人际关系,以及个人与家庭、以及个人与家庭、学校、同伴、各种场所等不同社会组合的互动学校、同伴、各种场所等不同社会组合的互动作用。社会心理治疗法看重环境对他的影响和作用。社会心理治疗法看重环境对他的影响和人对环境的反应。人对环境的反应。社工在与小明建立信任的专业关系后，便引导他社工在与小明建立信任的专业关系后，便
3、引导他描述他的家庭、童年经历和同伴关系等，以便观察和描述他的家庭、童年经历和同伴关系等，以便观察和了解他与其他系统之间的互动。了解他与其他系统之间的互动。探索描述宣泄有助于心理社会研究和诊断探索描述宣泄有助于心理社会研究和诊断的价值。的价值。小明多次描述他在学校中的事件，他都机灵地利用了同伴小明多次描述他在学校中的事件，他都机灵地利用了同伴而逃脱他的责任。而逃脱他的责任。社工观察到他没有知己朋友，别人对他只是采取一种利用社工观察到他没有知己朋友，别人对他只是采取一种利用的态度与他交往，也经常背后提防他的暗箭。的态度与他交往，也经常背后提防他的暗箭。小明是表面上风光、内心孤独的人。小明是表面上风
4、光、内心孤独的人。学校老师对他都十分地不满，他的支持系统都不理想。学校老师对他都十分地不满，他的支持系统都不理想。小明受早年经验的影响小明受早年经验的影响.他觉得他的父母和兄弟都因为他觉得他的父母和兄弟都因为“没有出息没有出息”而过着清贫拮据的生活。有时候因为子女多，父母甚至要向亲朋好友借而过着清贫拮据的生活。有时候因为子女多，父母甚至要向亲朋好友借钱度日。钱度日。当小明长大之后便决心要以当小明长大之后便决心要以“出人头地出人头地”的方法的方法,消除以前被人帮助消除以前被人帮助的形象。因此他在学校和黑社会中充当老大的地位，正好满足了他的需的形象。因此他在学校和黑社会中充当老大的地位，正好满足了
5、他的需要。要。小明自从离开家人之后，在表兄家里居住，虽然表兄关心他，但上小明自从离开家人之后，在表兄家里居住，虽然表兄关心他，但上班早出晚归，很少接近他班早出晚归，很少接近他,在缺乏支持系统的情况下，小明经常流连外面，在缺乏支持系统的情况下，小明经常流连外面，也经常帮助那些被人欺负的青少年。也经常帮助那些被人欺负的青少年。小明住在黑社会聚集的地方。小明住在黑社会聚集的地方。诊 断根据根据社会心理研究观察所社会心理研究观察所得的资料，推断出小明正得的资料，推断出小明正处于一个功能脆弱的家庭系统，黑势力充斥的社区处于一个功能脆弱的家庭系统，黑势力充斥的社区环境和阿谀奉承而没有真实情感的同伴系统中。
6、环境和阿谀奉承而没有真实情感的同伴系统中。从从心理动态诊断的角度心理动态诊断的角度来看，小明内心没有一套内来看，小明内心没有一套内化的道德标准，他也不大重视其行为带来的后果，化的道德标准，他也不大重视其行为带来的后果，因此，每当他遇到压力时便使用防御机制来保护自因此，每当他遇到压力时便使用防御机制来保护自己。己。从从原因诊断的角度原因诊断的角度来看，坎坷的童年曾为他带来一来看，坎坷的童年曾为他带来一些贫困和苦楚，为了改变童年的困境，小明以些贫困和苦楚，为了改变童年的困境，小明以“出出人头地人头地”的心态充当黑社会老大的威风来弥补自己的心态充当黑社会老大的威风来弥补自己的自卑感，由此诊断小明是的
7、自卑感，由此诊断小明是“问题青年问题青年”小明正处于小明正处于“建立自我建立自我”的心理发展阶段，疏于的心理发展阶段，疏于父母的管教，又缺乏兄弟姐妹良好的示范，他认父母的管教，又缺乏兄弟姐妹良好的示范，他认同黑社会的势力是很容易的，这种认同感给他带同黑社会的势力是很容易的，这种认同感给他带来了安全感和目标。来了安全感和目标。心理社会治疗法诊断小明的潜力。心理社会治疗法诊断小明的潜力。小明聪明，有想出国的梦想，他的判断能力、意志力、小明聪明，有想出国的梦想，他的判断能力、意志力、学习能力都较好，加上他的表兄和帮助他的社工，小明学习能力都较好，加上他的表兄和帮助他的社工，小明有资源改变他的现状。有
8、资源改变他的现状。为了建立治疗的目标和契约，社工和小明商讨对问为了建立治疗的目标和契约，社工和小明商讨对问题的看法和制定他愿意处理的问题。小明开始对面对自题的看法和制定他愿意处理的问题。小明开始对面对自己的问题有所回避，社工便按照他的意愿逐步推进。己的问题有所回避，社工便按照他的意愿逐步推进。最后，两个人定下每星期面谈一次的时间和地点。最后，两个人定下每星期面谈一次的时间和地点。注意：在适当的时候征得小明的同意，接触小注意：在适当的时候征得小明的同意，接触小明的家人和老师。明的家人和老师。治 疗 目 标减低小明的焦虑和不安减低小明的焦虑和不安通过各种技巧与他建立有信任的专业关系，以便他积通过各
9、种技巧与他建立有信任的专业关系，以便他积极地参与个案过程。极地参与个案过程。减低小明减低小明“人情境人情境”系统的功能失调系统的功能失调尽量疏离不良同伴的关系和减少与他们的影响，增强老尽量疏离不良同伴的关系和减少与他们的影响，增强老师对他的了解和接受，增强他和弟妹的关系等。师对他的了解和接受，增强他和弟妹的关系等。-增强小明的自我实现满足感增强小明的自我实现满足感提供正面的方法使他不以非法的途径去发挥自己的才能和提供正面的方法使他不以非法的途径去发挥自己的才能和潜质潜质-增强小明的自我适应技巧提供学习增强小明的自我适应技巧提供学习辨别是非、控制情绪和本我动机的机会，加强超我的发辨别是非、控制情
10、绪和本我动机的机会，加强超我的发展等展等-改善环境改善环境迁离与黑社会混杂的居住地，以便改善环境对小明的负迁离与黑社会混杂的居住地，以便改善环境对小明的负面影响。面影响。治 疗 过 程在整个个案过程中社工应用了多种治疗技术。在整个个案过程中社工应用了多种治疗技术。以支持和探索描述宣泄等非反映技巧来与小明以支持和探索描述宣泄等非反映技巧来与小明建立关系。建立关系。用引导方式使小明通过自己的思考和感受以反映讨用引导方式使小明通过自己的思考和感受以反映讨论来了解自己的处境、行为模式和人格发展的历程。论来了解自己的处境、行为模式和人格发展的历程。以一些直接影响的技巧来助长或消减他的一些行为以一些直接影
11、响的技巧来助长或消减他的一些行为.用各种间接治疗来改善他的环境。用各种间接治疗来改善他的环境。以探索描述宣泄处理小明的防御机制小明经常用否认和合理化的防御机制来逃小明经常用否认和合理化的防御机制来逃避自己的问题，在建立信任的专业关系之后，避自己的问题，在建立信任的专业关系之后，社工便以反映讨论与他进行对内疚的讨论。因社工便以反映讨论与他进行对内疚的讨论。因为内疚会使小明更积极地为自己的行为负责。为内疚会使小明更积极地为自己的行为负责。社工据此现在小明正视自己的所作所为，社工据此现在小明正视自己的所作所为，从中学习如何去关照别人的需要和建立自控能从中学习如何去关照别人的需要和建立自控能力。力。小
12、明似乎对自己的问题没有多大的认识，他小明似乎对自己的问题没有多大的认识，他的行为和他想出人头地和出国是背道而驰的。为了的行为和他想出人头地和出国是背道而驰的。为了避免小明应用防御机制，社工以问题诱发小明进行避免小明应用防御机制，社工以问题诱发小明进行自省自省。社工：社工：小明，你这么希望出国升学，不知道外国大学需要小明，你这么希望出国升学，不知道外国大学需要什么入学条件和推荐书呢？什么入学条件和推荐书呢？小明：小明：我想成绩要好，品行我想成绩要好，品行也要良好吧。也要良好吧。社工：社工：那么，你的条件怎么样呢？那么，你的条件怎么样呢？小明：小明：成绩还可以，不过我的操行分就不太理想了。成绩还可
13、以，不过我的操行分就不太理想了。以“人情况”反映讨论来协助自我反省 他的几个好朋友都因违反校规而被开除；由于他的几个好朋友都因违反校规而被开除；由于没有学校愿意接受操行不良的学生，他们只能在茶没有学校愿意接受操行不良的学生，他们只能在茶楼工作。楼工作。社工：社工：你的好朋友阿强和阿明他们离开学校后做什么呢？你的好朋友阿强和阿明他们离开学校后做什么呢？小明：小明：他们在茶楼卖烟，没有学校要他们了。他们在茶楼卖烟，没有学校要他们了。社工：社工：你如果继续在学校惹是生非的话你如果继续在学校惹是生非的话,不知道后果会怎么不知道后果会怎么样？样？小明：小明：恐怕我也会被赶出学校恐怕我也会被赶出学校我现在
14、有一次大过我现在有一次大过,二次小二次小过。过。社工：社工：你是说你可能会像他们一样失去升学的机会，出国的梦你是说你可能会像他们一样失去升学的机会，出国的梦想也会破灭哦。想也会破灭哦。以反映技巧协助小明了解其自己的决定会为自己和别人带来什么后果学校里那些随从小明同伴的友情对他很重要。学校里那些随从小明同伴的友情对他很重要。虽然小明有想离开他们的念头，但他要一个人虽然小明有想离开他们的念头，但他要一个人独自面对问题也是很难的。社工用了强调的技独自面对问题也是很难的。社工用了强调的技巧表示重视他的想法，让他逐步决定要走的路。巧表示重视他的想法，让他逐步决定要走的路。社工：社工：你说与那些损友为伍，
15、只会增加老师讨厌你，其你说与那些损友为伍，只会增加老师讨厌你，其 实，你仍然很重视老师对你的看法，也想与他们疏实，你仍然很重视老师对你的看法，也想与他们疏 远，是吗？远，是吗？以不同强度的直接影响处理小明和不良同伴的关系以不同强度的直接影响处理小明和不良同伴的关系 小明喜欢在街上玩游戏，经常会与黑社会的人接触，社工应用坚持的技巧提出事情的严重性，建议他多参加体育活动，并指出他应停止与外界黑社会交往。开始，小明不愿意，但支持性的专业关系使小明感受到社工的真诚和实在，小明加入了学校乒乓球队。社工接触了小明的表兄。表兄对小明的情况不了解，社工引导他理解小明的处境，在他们经济状况有所好转时，安排他们搬
16、离原来的住处，小明逐渐与原来的损友减少了来往。同时，表兄也放弃了晚上的兼职工作，在家陪伴小明。老师对小明的态度也很重要。社工在征得小明的同意之后，在学校开设了一个讨论会，将小明的困难和需要和老师们作了客观的分析，协助老师们以客观的态度去了解小明的问题的原因，随着小明行为的好转，老师对他的态度也积极许多。校方的支持增加了小明的信心。间接治疗间接治疗 在班主任的帮助下，小明担任了班上运动俱乐部的负责人。通过这个社会规范接纳的角色，他的潜能得到进一步的发挥。在正规中实现他出人头地的念头。结 案 第一年社工与小明每星期见一次面，有时是两次。第一年社工与小明每星期见一次面，有时是两次。第二年小明的行为有
17、时好转，自控能力有了显著进步，第二年小明的行为有时好转，自控能力有了显著进步，社工和小明每两次星期见面一次。在最后半年，社工与小社工和小明每两次星期见面一次。在最后半年，社工与小明每个月面谈一次。重点在于巩固他的行为和了解他的进明每个月面谈一次。重点在于巩固他的行为和了解他的进步。步。小明是一个聪明的学生，有高的领悟力，学校和家庭的小明是一个聪明的学生，有高的领悟力，学校和家庭的支持系统强化下，小明的道德标准逐步内化，行为规范。支持系统强化下，小明的道德标准逐步内化，行为规范。研究诊断治疗联结的过程在整个个案中持续地交替进研究诊断治疗联结的过程在整个个案中持续地交替进行。社工、小明和社会资源对
18、问题的了解，是本个案成功行。社工、小明和社会资源对问题的了解，是本个案成功的关键的关键。个案过程一、开始接触一、开始接触关心小明的老师推荐到学校社工处。关心小明的老师推荐到学校社工处。小明与社工接触时怒气冲冲为自己的所作所为做辩小明与社工接触时怒气冲冲为自己的所作所为做辩护，认为学校老师不但不信任他，许多人对他有偏见。护，认为学校老师不但不信任他，许多人对他有偏见。而他的问题不在他，在于老师保守的头脑和落后的制度。而他的问题不在他，在于老师保守的头脑和落后的制度。他知道自己可能被开除，也明白自己只能上较差的他知道自己可能被开除，也明白自己只能上较差的大学。但他很想有一天出国留学。大学。但他很想
19、有一天出国留学。他期望社工为他出气，纠正老师的偏见让他安心学他期望社工为他出气，纠正老师的偏见让他安心学习习.但同时有矛盾地强调他不向见社工，也不需要任何但同时有矛盾地强调他不向见社工，也不需要任何帮助，他是被迫来的。帮助，他是被迫来的。社工从老师处了解到他的背景，认为小明被社工从老师处了解到他的背景，认为小明被推荐来推荐来“求助求助”的焦虑和付出的勇气。的焦虑和付出的勇气。社工知道他的角色容易引起小明的移情社工知道他的角色容易引起小明的移情:小明小明对老师所代表的权威和惩罚的感受可能会投射到对老师所代表的权威和惩罚的感受可能会投射到社工。社工。小明偏差行为也在他自己内心留下不安和内小明偏差行
20、为也在他自己内心留下不安和内疚，对社工产生戒心和抗拒。疚，对社工产生戒心和抗拒。为了减低小明的焦虑，为了减低小明的焦虑，建立信任的专业关系建立信任的专业关系是开始接触时最重要的一环。是开始接触时最重要的一环。社工采用了社工采用了“支持支持”、“探索描述宣探索描述宣泄泄”两个非反映的沟通技巧，了解小明的真实情两个非反映的沟通技巧，了解小明的真实情况和建立关系。况和建立关系。社工耐心地倾听小明的表达，表情和语调流社工耐心地倾听小明的表达，表情和语调流露愿意被露愿意被了解和接纳的态度了解和接纳的态度。鼓励性的气氛鼓励性的气氛让小明逐步减除他的戒心，以让小明逐步减除他的戒心，以较开放的心情谈论他过去的
21、经历和感受。较开放的心情谈论他过去的经历和感受。自由的宣泄给小明起到了情绪的疏导作用。自由的宣泄给小明起到了情绪的疏导作用。他从来没有如此详细叙述过自己多年的经历和他从来没有如此详细叙述过自己多年的经历和感受，社工基于心理社会治疗法对人的尊重，感受，社工基于心理社会治疗法对人的尊重，没有因他的行为而对他产生批评的态度，由此，没有因他的行为而对他产生批评的态度，由此，鼓励小明面对自己的感受和积极地计划自己的鼓励小明面对自己的感受和积极地计划自己的打算。打算。案例作业题：根据以下个案的基本资料，运用心理社会治疗模式对该个案进行问题分析与制订计划。一、基本资料 陈某，男，1981年10月出生，大学肄
22、业，未婚。家住徐汇区村4号。父亲在2001年离家出走（原因不明）。之后3个月左右，其母亲（下岗工人，享受低保）和邻居开始同居。且其母亲经常与同居者在麻将桌上搭台骗取钱财。二、背景资料 案主从小品学兼优，是父母的骄傲，也是邻居羡慕的对象。父母也一直相处融洽，一家三口日子过得不错。由于2001年案主父亲的突然出走和不久后母亲与邻居同居且合伙骗取钱财，案主遭受了多重打击，丧失了奋发向上的动力，没有继续进行大专学习而导致肄业。大学肄业之后，他又无法找到合适工作。在家里与奶奶相处起来关系又十分紧张，经常争吵。从案主需要看，问题症结在于思想。要想彻底解决案主的问题实从案主需要看，问题症结在于思想。要想彻底
23、解决案主的问题实现现“助人自助助人自助”。社工就不仅仅安慰案主，而应该通过对案主提。社工就不仅仅安慰案主，而应该通过对案主提供情绪支持，使他清楚意识到所面临的问题所在，并有下决心改供情绪支持，使他清楚意识到所面临的问题所在，并有下决心改变自己这种心理状态的勇气和自觉。帮助案主通过发挥自身变自己这种心理状态的勇气和自觉。帮助案主通过发挥自身“主主观能动性观能动性”的作用来改变自己。的作用来改变自己。案主受到一连串打击，其案主受到一连串打击，其“心理防御机制心理防御机制”自动进行了应激反自动进行了应激反应：退缩（以逃避困难的方式寻求安全。如，案主产生自卑心理；应：退缩（以逃避困难的方式寻求安全。如
24、，案主产生自卑心理；自认为没有能力解决问题，导致大学肄业），压抑（尽量忘记对自认为没有能力解决问题，导致大学肄业），压抑（尽量忘记对他而言是痛苦或威胁的事情；如，在人前总是表现出活泼，乐观，他而言是痛苦或威胁的事情；如，在人前总是表现出活泼，乐观，开朗的样子，但内心却十分孤独和自卑），违背（指通过违背行开朗的样子，但内心却十分孤独和自卑），违背（指通过违背行为来获得注意和提高自尊程度；如，案主一直是品学兼优的好学为来获得注意和提高自尊程度；如，案主一直是品学兼优的好学生，在发生一连串家庭变故之后，开始自暴自弃，放弃学业，品生，在发生一连串家庭变故之后，开始自暴自弃，放弃学业，品行也开始向不良方
25、向发展，这可以看作是对父母地报复，也可以行也开始向不良方向发展，这可以看作是对父母地报复，也可以看作是潜意识里用来唤起父母注意的一种方式。），转移（指将看作是潜意识里用来唤起父母注意的一种方式。），转移（指将愤怒和不满转移到其他对象身上；如，经常与奶奶争吵，一方面愤怒和不满转移到其他对象身上；如，经常与奶奶争吵，一方面可能是个性关系，另一方面也有可能是将痛苦转嫁和发泄的一种可能是个性关系，另一方面也有可能是将痛苦转嫁和发泄的一种无意识行为。）无意识行为。）小强的问题关键是低下和不稳定的自我概念，产生了“身份危机”不敢肯定自己是个什么样的人，也不能接纳自己。父亲对他的恶劣态度和母亲的过度保护，使
26、其感到自己是一个没有价值和不能自立的人，他一直以低下的自我概念行事，容易放弃，怕做决定，认为自己是一个能力很低的人，他的自我概念对他的行为、思想和情绪都有很大的负面影响。个个 案案 背景背景 小强是小强是2323岁的青年，高中学历，患有小儿麻岁的青年，高中学历，患有小儿麻痹症，走路一拐一拐的。痹症，走路一拐一拐的。1717岁开始工作，从事了多种工作，岁开始工作，从事了多种工作，但一直没有满意的工作，他为自己没有稳定工作而烦恼，但一直没有满意的工作，他为自己没有稳定工作而烦恼，因不能供养自己，被家人视为寄生虫。他的父亲脾气暴躁，因不能供养自己，被家人视为寄生虫。他的父亲脾气暴躁，母亲对他很关心，
27、但经常在他面前抱怨家里的事情，他感母亲对他很关心，但经常在他面前抱怨家里的事情，他感到家里没有温暖。到家里没有温暖。他开始是就业的问题。小强没有知心朋友，感到生活他开始是就业的问题。小强没有知心朋友，感到生活乏味，不知道自己的生存价值和意义，对人充满了怨恨，乏味，不知道自己的生存价值和意义，对人充满了怨恨，表现出极端的悲观和失落。表现出极端的悲观和失落。个案个案 初期初期 小强第一次面谈时，悲凉的神情给社工留下了深刻的印小强第一次面谈时，悲凉的神情给社工留下了深刻的印象。说话声音很小，语气忧郁，模棱两可，回避社工的眼象。说话声音很小，语气忧郁，模棱两可，回避社工的眼神，表现出无可奈何和羞愧的神
28、情。个案初期小强是一个神，表现出无可奈何和羞愧的神情。个案初期小强是一个充满怨恨和愤怒的人，因为他基本心理需求被爱、被接充满怨恨和愤怒的人，因为他基本心理需求被爱、被接纳和安全感没有得到满足，纳和安全感没有得到满足，社工通过开放式的坐姿、全神贯注的倾听、适当地反社工通过开放式的坐姿、全神贯注的倾听、适当地反映他的观点和感受，使案主意识到被人了解和接纳，促使映他的观点和感受，使案主意识到被人了解和接纳，促使其表达心中的愿望和困惑，社工表达案主的期望做一个其表达心中的愿望和困惑，社工表达案主的期望做一个喜欢自己和可以在他人面前抬起头的人，使小强对社工有喜欢自己和可以在他人面前抬起头的人，使小强对社
29、工有了信任。了信任。在个案过程中社工协助小强重建一个较为积极和统在个案过程中社工协助小强重建一个较为积极和统合的自我概念，使他能够接纳自己，减少自我矛盾，合的自我概念，使他能够接纳自己，减少自我矛盾，成为一个表里一致，能发挥自己潜能的人成为一个表里一致，能发挥自己潜能的人.社工建立一社工建立一个安全和无威胁的气氛，使小强能够清楚地感受到社个安全和无威胁的气氛，使小强能够清楚地感受到社工对他的真诚、无条件的接纳和同感。工对他的真诚、无条件的接纳和同感。社工协助小强重建一个较为积极和统合的自我概社工协助小强重建一个较为积极和统合的自我概念，使他能够接纳自己，欣赏自己，减少自我矛盾，念，使他能够接纳
30、自己，欣赏自己，减少自我矛盾，成为一个表里一致，能发挥自己潜能的人。成为一个表里一致，能发挥自己潜能的人。社工没有否定和指责小强的看法和感受。也没有社工没有否定和指责小强的看法和感受。也没有过多地了解他的过去，而是关注在面谈时小强的表现，过多地了解他的过去，而是关注在面谈时小强的表现，以及他和社工此时此刻的关系。以及他和社工此时此刻的关系。社工在适当的时候分享个人的感受和见解，使小社工在适当的时候分享个人的感受和见解，使小强感到他是一个真诚，不戴面具的人，分享打破了两强感到他是一个真诚，不戴面具的人，分享打破了两个人的心理障碍，彼此的接触更加深入，社工也做为个人的心理障碍，彼此的接触更加深入，
31、社工也做为一个示范，使小强学习到与人交往的技巧。一个示范，使小强学习到与人交往的技巧。社工促使小强发泄心中的情绪，而不是刻意分析社工促使小强发泄心中的情绪，而不是刻意分析他的问题或找出解决问题的方法，社工相信小强澄清了自他的问题或找出解决问题的方法，社工相信小强澄清了自己的感受后，他便能知道问题的原因和解决办法。己的感受后，他便能知道问题的原因和解决办法。在个案后期，小强的情绪有所波动，但自我意识较为在个案后期，小强的情绪有所波动，但自我意识较为稳定，并且学习了与人交往的技巧，有了较好的自表能力。稳定，并且学习了与人交往的技巧，有了较好的自表能力。人格A-B-C理论 Case：非理性信念对情绪
32、的的影响：非理性信念对情绪的的影响 案例一案例一 徐某，男，徐某，男，3636岁，某学院工厂的技术厂长，岁，某学院工厂的技术厂长，4 4个月前左眼视力下降，去医院检查时医生说有个月前左眼视力下降，去医院检查时医生说有“恶性病变恶性病变”可能，顿感情绪紧张、失眠，后虽查可能，顿感情绪紧张、失眠，后虽查明疾病为视网膜陈旧出血，并非恶性，但因医生明疾病为视网膜陈旧出血，并非恶性，但因医生表示无法恢复视力，出现抑郁、疲乏无力，认为表示无法恢复视力，出现抑郁、疲乏无力，认为今后无法工作，整日愁眉苦脸、呆坐、兴趣索然。今后无法工作，整日愁眉苦脸、呆坐、兴趣索然。曾在某医院诊治近曾在某医院诊治近4 4个月，
33、诊断为个月，诊断为“抑郁症抑郁症”，先，先后服用阿密替林、多塞平等药物，仍无好转，更后服用阿密替林、多塞平等药物，仍无好转，更感失望，认为病已无法治好，萌生自杀念头，前感失望，认为病已无法治好，萌生自杀念头，前耒咨询。耒咨询。治疗的第一阶段（治疗的第一阶段（1313次会次会谈）谈）首次会谈 重点在于进行临床评估，特别是详细询问抑郁发生发展的过程。通过了解未发现轻躁狂证据，会谈时发现有抑郁、自责，并有自杀念头，无幻觉、妄想等精神病性症状。贝克抑郁自评量表(BDI)评分为27分。考虑为“非精神病性单相抑郁症”伴有显著焦虑，适宜采用认知治疗。但急需处理的是自杀危机。为了缓和焦虑，教进行性肌肉放松训练
34、，作为家庭作业每天练习。23次会谈的要点导入认知治疗原理和过程的说明。告诉患者：治疗过程完成之前还要准备承受一定的痛苦。说明情绪与认知、行为的相互关系。抑郁与负性想法、适应不良的行为互相影响。強调认知治疗的“自助”性质，要求患者积极参与。强调“解铃还须系铃人”原则。布置情绪监测作业、问题排列表、促进活动性作业。识别和检验负性自动想法(2)T:（问其妻）您觉得他现在能不能参加考试？CW:（摇摇头）恐怕不行。T:那么，有没有其他机会或补救办法？CW:导师原耒很希望吸收他读在职研究生，要他帮助做点工作。所以导师说如果这次因病不能通过，可以破例同意几个月后再重考一次。T:好。这说明如果这次考得不行，还
35、有机会。假定您现在不复习就去考试，估计能考多少成绩？C:恐怕只有5060分。识别和改变功能失调性假设(1)C:我对事情的估计过于悲观，常容易想消极方面。T:确实如此。您刚耒就诊时说自己的病不会好转甚至想自杀，考研究生时认为一定会失败，虽然这些预测都已证明和事实不符，但给我们的提示是您对自己的评价似乎采用了一种“完美主义”的标准。是不是这样？C:嗯，我是有这种倾向，总要完美无缺。T:做事要求高标准，这是好的。但我们不能把它绝对化，因为世界上不存在绝对完美的人和事物。“人无完人”，每个人都会有缺陷或弱点，您同意吗？识别和改变功能失调性假设(2)C:对，看来这是我的关键问題。怎么办呢？T:采取完美主
36、义态度，就会对自己的缺陷不满意，表现得很敏感。不管做什么事情，都容易想到消极方面，引起挫折的预感，做事之前就会担心失败，这就是您消极预测产生的根源。学会接受自己的缺陷和弱点，改变完美主义态度，这是一个带有根本性质的问题。您也可采用对付负性自动想法的方法对付它。然后找出比较合理的替代信念，即保留有利方面而无不利后果，在日常生活中反复实践。治疗第四阶段(21次会谈)结束与随访夫妻同来表示感谢，觉得病已治愈，已能正常学习，担任原厂长工作。半年后，其父耒告：患者数月内开发了许多新技术项目，被晋升为总工程师。识别和检验负性自动想法(3)T:T:好。我的想法和你们有点儿不同，您不妨去参加这好。我的想法和你
37、们有点儿不同，您不妨去参加这次考试。轻松一些，能复习多少就复习多少。如果次考试。轻松一些，能复习多少就复习多少。如果考试通过了，那很好，说明您的知识掌握得不错，考试通过了，那很好，说明您的知识掌握得不错，并不像您现在预测的那样。如果考得不好，也不要并不像您现在预测的那样。如果考得不好，也不要紧，因为还有机会再考。甚至即使考得不好，这个紧，因为还有机会再考。甚至即使考得不好，这个情况对您了解自己也有价值。可以让您了解自己的情况对您了解自己也有价值。可以让您了解自己的能力受抑郁症的影响有多大，您看是不是？我们以能力受抑郁症的影响有多大，您看是不是？我们以前讨论时曾说过抑郁症患者常有负性自动想法，前
38、讨论时曾说过抑郁症患者常有负性自动想法，虽然它并无足够证据，但抑郁患者常相信它是虽然它并无足够证据，但抑郁患者常相信它是真实的真实的。识别和检验负性自动想法(4)(T:)您现在认为您现在认为“考试一定会失败考试一定会失败”的预断就的预断就是这种情况，它使您情绪不良、紧张不安，是这种情况，它使您情绪不良、紧张不安，是不是？认知治疗就是要帮助您认识这种负是不是？认知治疗就是要帮助您认识这种负性自动想法，然后对这种想法是否符合真实性自动想法，然后对这种想法是否符合真实情况再进行检验。您看我们把这次考试当作情况再进行检验。您看我们把这次考试当作对您的预断的一次检验，好不好？对您的预断的一次检验，好不好
39、？治疗第二阶段评论(1)识别负性自动想法常用识别负性自动想法常用ABCABC系列方法，系列方法，向患者说明负性自动想法特征、认知三联向患者说明负性自动想法特征、认知三联征。征。、辩论的具体方法、辩论的具体方法积极主动地、不断地向案主发问，对其不合理的信念积极主动地、不断地向案主发问，对其不合理的信念进行质疑。进行质疑。质疑式质疑式:社工直截了当地向案主的不合理信念发问社工直截了当地向案主的不合理信念发问.社社工需要不断努力借助与这种辩论过程的不断重复，使工需要不断努力借助与这种辩论过程的不断重复，使对方感到为自己的不合理信念辩护变的理屈词穷了对方感到为自己的不合理信念辩护变的理屈词穷了。技技
40、巧巧 案例练习 康某，女，32岁，在法国读博士后回国。称患抑郁症，在法国已用过多种抗抑郁药未治好，回沪已用怡诺思(文拉法辛缓释剂)近6个月效果也不好。只是心情稍好，自杀想法少了。但还是没有兴趣，没有精力，什么事也不想做，只想睡觉。还有头痛。“我觉得脑子坏了，没有工作能力了”，“我的丈夫总是责怪我，他认为我没病，就是不想工作。”由于患者存在明显消极认知，故建议她试试认知行为治疗。治疗过程简要介绍 （2）说明ABC原理和过程后，患者愿意尝试。由于负性自动想法已辨明，故直接挑战：C：我觉得我没有能力做任何事，我的大学同学都有很好的工作，生活都比我好，我都不敢见他们。T：一个博士后的人认为自己没有能力
41、说不过去吧，您的论文是怎么通过的呢？C：我认为论文做得不好，但导师认为可以，答辩后就通过了。T：那么，您不觉得您的要求太高了吗？（引入三联征、负性自动想法的说明及与抑郁情绪的关系）治疗过程简要介绍 （3）由于其夫对她的抑郁症不理解，常常对她责备，夫妻情绪互相影响，故安排一次会谈。告诉其夫，抑郁症需要帮助，“您的理解、鼓励是十分重要的”。患者将医生的话作为和其夫争论的武器，模糊了治疗焦点，及时指出并要求查找自己的认知歪曲。要求患者努力完成三栏作业，不断识别、挑战负性自动想法。治疗过程简要介绍（4）第15次会谈：（患者已无不适，仍诉无力）T：您尝试找过工作吗？C：我知道上海工作不容易找，我一直在读
42、书，没有工作经验，恐怕人家不会要我。如果人家不要，我更加无颜去面对同学了。T：看来您也很在乎别人如何看您。这个问题也要解决。您认为妨碍您去工作的主要困难是什么？治疗过程简要介绍（5）C：我不知道是不是以前服三环类抗抑郁药把脑子吃坏了？T：您服三环类药是很久以前的事，这类药副作用大一些，但决不会把大脑损坏。恐怕您是恐惧心理作怪，不敢去找工作。您不活动，不做事，您就觉得做不了任何事，您也就更没有自信，情绪也不会好，打破这个恶性循环是非常重要的。我以为您应给自己一个机会，试试自己的工作能力怎样，先试试容易做的工作，以后可以再申请难些的工作。治疗过程简要介绍（6）在完成15次会谈后，患者鼓起勇气向三家
43、公司发出求职信，三家公司都要聘用她，她选择一家，情绪好转。患者来信说明情况，同意结束治疗。案例作业求助者女性，求助者女性，3636岁，自幼在重男轻女的环境中岁，自幼在重男轻女的环境中长大，性格要强，身体健康。从长大，性格要强，身体健康。从20042004年丈夫检年丈夫检查出有轻型肝硬化后，出现焦虑症状，抑郁症查出有轻型肝硬化后，出现焦虑症状，抑郁症状和不典型的强迫行为，内心感觉矛盾与痛苦，状和不典型的强迫行为，内心感觉矛盾与痛苦，伴随头晕、面色苍白、双手发抖、出汗、心慌、伴随头晕、面色苍白、双手发抖、出汗、心慌、失眠多梦等躯体状况，干扰了工作、生活秩序，失眠多梦等躯体状况，干扰了工作、生活秩序
44、，主动求治。经观察法、谈话法、史料分析法，主动求治。经观察法、谈话法、史料分析法，广泛收集资料信息，又经广泛收集资料信息，又经EPQ,SCL90EPQ,SCL90症状量表症状量表的测试，加上个案工作者的综合判断，在排除的测试，加上个案工作者的综合判断，在排除重性精神病，区分其他心理障碍类别，比较神重性精神病，区分其他心理障碍类别，比较神经症的符合条件下，诊断为焦虑性神经症。针经症的符合条件下，诊断为焦虑性神经症。针对求助者的问题，采用理性情绪疗法的理念与对求助者的问题，采用理性情绪疗法的理念与方法，确立了治疗目标及治疗方案。通过实施方法，确立了治疗目标及治疗方案。通过实施5 5次理性情绪疗法完
45、成治疗目标。个案结束时，次理性情绪疗法完成治疗目标。个案结束时，焦虑症状基本解决，社会功能恢复，并能够主焦虑症状基本解决，社会功能恢复，并能够主动进行自我探索和自我分析咨询效果求助者及动进行自我探索和自我分析咨询效果求助者及家人满意，个案工作者满意。家人满意，个案工作者满意。案主资料李李*，女，女，3636，某大学中文系本科，某大学中文系本科 ,某市船某市船务公司档案员；身高、体态正常，无重大躯务公司档案员；身高、体态正常，无重大躯体疾病史；家庭无精神疾病历史；自由恋爱，体疾病史；家庭无精神疾病历史；自由恋爱，婚前父母不接纳丈夫，从小生活在重男轻女婚前父母不接纳丈夫，从小生活在重男轻女的家庭氛
46、围中。自称从小性格要强，的家庭氛围中。自称从小性格要强，5 5岁时，岁时，妈妈做鱼，让自己单独去买酱油，回家路上，妈妈做鱼，让自己单独去买酱油，回家路上，摔了一下，打了瓶子，父亲骂她摔了一下，打了瓶子，父亲骂她“女孩子就女孩子就是没有用是没有用”，自己很害怕；上一年级时，有，自己很害怕；上一年级时，有一回自己带男同学回家吃饭，父亲很高兴，一回自己带男同学回家吃饭，父亲很高兴，直夸男孩子吃饭的样子真可爱，大口大口生直夸男孩子吃饭的样子真可爱，大口大口生龙活虎的，不象女孩子细嚼慢咽，还吃不了龙活虎的，不象女孩子细嚼慢咽，还吃不了多少，自己羡慕男孩子的吃饭样子，但不服多少，自己羡慕男孩子的吃饭样子，
47、但不服气；小学里自己的成绩都很好，父亲会当自气；小学里自己的成绩都很好，父亲会当自己面跟人讲，我闺女跟儿子没两样，一定能己面跟人讲，我闺女跟儿子没两样，一定能上大学，将来一定有出息，自己心里高兴；上大学，将来一定有出息，自己心里高兴；中学时成绩不好，产生自卑情绪；高中毕业中学时成绩不好，产生自卑情绪；高中毕业后，如愿考上大学，大学期间有一次组织爬后，如愿考上大学，大学期间有一次组织爬泰山，两次想加入男同学的活动小组遭拒绝，泰山，两次想加入男同学的活动小组遭拒绝，他们嫌弃我的个子矮，自己难受的哭了；他们嫌弃我的个子矮，自己难受的哭了；大学毕业找了三回工作，人家都说自己的文笔不错、长的也很好，可惜
48、是女的个子又矮，就不要，气得够戗；后来在一家船务公司办公室做一般的档案管理工作，现在的丈夫是自由恋爱而结婚，当时就觉得只要对自己好就行了。因长相，工作都一般，父母严厉反对，一直到生育了下一代后才接纳；1996年，生了一个男孩子。儿子一年级时，有一次被儿子一个问题给“问住了”，自己只好瞎懵了一通，儿子虽被骗过，可自己心里觉得对不起儿子，真是觉得女人没有用；一年前，刚被提升的丈夫在一次体检被检查出患有轻度肝硬化，自己无法接受这个事实，经常出现头晕、面色苍白、双手发抖、出汗、心慌、失眠多梦等。六个多月前开始，总是害怕丈夫在她上班的时间会死在家里，而后每天早晨一起床就开始提心吊胆，恐惧不安，在单位什么
49、都干不下去，成天在办公室走来走去。还经常往家里打电话确认，虽然医生说自己丈夫的病情没有那么糟糕，只要治疗得当还是可以控制病情的，但始终控制不住，最近因为弄错了档案被领导找去谈话，建议她来做个案辅导，自己也觉得应该看看，于是前来咨询。案例一：强迫症案例一：强迫症 小艾在一家医院当护士。小艾在一家医院当护士。8 8个月前，姨妈患癌症去世，个月前，姨妈患癌症去世，她非常伤心。此后，小艾老担心在医院上班会被传她非常伤心。此后，小艾老担心在医院上班会被传染上癌细胞患癌症。每次下班后，总是反复地洗手染上癌细胞患癌症。每次下班后，总是反复地洗手1010多次。回到家，需换掉所有的衣服和鞋，多次。回到家，需换掉
50、所有的衣服和鞋，“避免避免把癌细胞带回家把癌细胞带回家”。尽管科里的医生告诉她，癌症。尽管科里的医生告诉她，癌症并不是通过传染致病，但小艾就是不放心。后来发并不是通过传染致病，但小艾就是不放心。后来发展到在医院不坐别人坐过的椅子，别人不小心碰到展到在医院不坐别人坐过的椅子，别人不小心碰到了她，她就会不停地洗手，直到认为洗干净为止。了她，她就会不停地洗手，直到认为洗干净为止。每天如此每天如此“清洁清洁”花去了小艾大量的时间，使她疲花去了小艾大量的时间，使她疲惫不堪，严重影响了工作，科主任严厉地批语闻她，惫不堪，严重影响了工作，科主任严厉地批语闻她，家里的老公也怨声载道，小艾感到很委屈，但就是家里