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1、临床病例分析PCI术后支架内血栓形成及预防术后支架内血栓形成及预防ARC 对支架血栓的定义对支架血栓的定义1 month1 year急性急性1天天1个月个月1天天-1个月个月早期血栓早期血栓 1 个月个月晚晚期血栓晚晚期血栓 1年年 0 天天 到到1天天 急性支架血栓急性支架血栓 1天天 到到1个月个月 亚急性支架血栓亚急性支架血栓 1个月个月 到到1年年 晚期支架血栓晚期支架血栓 1年年 晚晚期支架血栓晚晚期支架血栓Cutlip D et al.Circulation.2007;115:2344-2351 DES与与BMS相比支架的内皮化延迟相比支架的内皮化延迟支架血栓早期停用抗血小板药物的
2、危险因素(6个月内)UA血栓血栓糖尿病糖尿病未受保护的未受保护的左主干左主干分叉病变分叉病变肾衰肾衰Prior brachy Rx过早停用抗过早停用抗血小板药物血小板药物发生率发生率(%)Iakovou et al.JAMA.2005;293:2126.总体支架血栓发生率总体支架血栓发生率=1.3%(P=0.09,N=2229)PREMIER登记研究显示：登记研究显示：早期停用氯吡格雷，患者死亡率增加早期停用氯吡格雷，患者死亡率增加早期停用氯吡格雷，患者死亡率增加早期停用氯吡格雷，患者死亡率增加月月Spertus JA et al.Circulation.2006;113:2803-2809
3、早期停用氯吡格雷与死亡率增加有关早期停用氯吡格雷与死亡率增加有关(7.5%vs 0.7%,p0.0001)停用氯吡格雷停用氯吡格雷持续使用氯吡格雷持续使用氯吡格雷P0.01P0.01死亡率死亡率持续用药的人数持续用药的人数停止用药的人数停止用药的人数月月月月BASKET-LATEBasel Stent Cost-effectiveness Trial Late Thrombotic Events 药物支架成本药物支架成本-效果研究效果研究 迟发性血栓事件研究迟发性血栓事件研究n=502*氯吡格雷氯吡格雷ASABASKET-LATE研究研究*:药物支架包括药物支架包括Cypher和和Taxus支
4、架两组支架两组PCI 术后术后6个月个月 无无 事件者事件者n=746使用使用DES者者 使用使用BMS者者6个月个月 12个月个月 停止使用氯吡格雷停止使用氯吡格雷n=244n=826PCI BASKETBASKET-LATEChristoph Kaiser,et al.Lancet 2005;366:92129J.Am.Coll.Cardiol.,2006,48(1),CS7-CS8 BASKET:BASKET:比较比较BMSBMS与与DES 6DES 6个月内的临床效果个月内的临床效果 BASKET-LATE:BASKET-LATE:对对6 6个月内无事件发生的患者停用氯吡格雷后，进一步
5、随访个月内无事件发生的患者停用氯吡格雷后，进一步随访1212个月个月研究背景研究背景BASKET 是一项比较裸支架（是一项比较裸支架（BMS）与药物支架（）与药物支架（DES）的临床效果和经济学效益的）的临床效果和经济学效益的随机对照研究。随机对照研究。826例PCI患者随机分入BMS组(281例),Cypher支架(264例)和 Taxus支架(281例)所有患者均接受6个月的氯吡格雷治疗，同时应用 ASA、调脂剂.术后术后6个月内：个月内：DES 组的主要终点事件组的主要终点事件(心血管死亡心血管死亡/MI/TVR)*的发生率明显低于的发生率明显低于BMS组（组（7.2 vs.12.1，p
6、=0.02）BASKET-LATE:6个月后个月后停用氯吡格雷（停用氯吡格雷（PCIPCI后后7-187-18月）月）DES组心源性死亡心梗的发生率明显升高BASKET-LATE:大多数事件由血栓引起大多数事件由血栓引起与血栓相关的事件与血栓相关的事件BASKET-LATE 结论结论停用氯吡格雷之后停用氯吡格雷之后,在药物支架患者中心梗和猝死的发生率高于在药物支架患者中心梗和猝死的发生率高于裸金属支架裸金属支架在药物支架组中在药物支架组中迟发支架内血栓相关事件的迟发支架内血栓相关事件的发生率是裸支架的发生率是裸支架的 2-3倍倍.停用氯吡格雷后一年停用氯吡格雷后一年,仍有事件发生仍有事件发生
7、在临床实际操作中在临床实际操作中,药物支架患者可以多避免药物支架患者可以多避免 5 起靶血管血运重建。起靶血管血运重建。但如果术后但如果术后6个月停用氯吡格雷，可能反而增加个月停用氯吡格雷，可能反而增加 3.3 起迟发的死亡或起迟发的死亡或MI。BASKET-LATE 结果提示：对植入药物支架的患者，仅使用结果提示：对植入药物支架的患者，仅使用6个月的个月的氯吡格雷是不够的氯吡格雷是不够的.“BASKET-LATE 的研究设计提供了一个很好的机会的研究设计提供了一个很好的机会,让我们斟酌支架植让我们斟酌支架植入后入后6个月停用氯吡格雷的做法个月停用氯吡格雷的做法.这个研究将延长药物涂层支架植入
8、后氯这个研究将延长药物涂层支架植入后氯吡格雷的用药时间吡格雷的用药时间.仅对近仅对近100个患者进行了研究个患者进行了研究,不能断言不能断言,但这些数据的确令人但这些数据的确令人 瞩目瞩目.许多许多介入医生正在采用介入医生正在采用 氯吡格雷氯吡格雷2年的给药方法以预防与药物涂层支架植入年的给药方法以预防与药物涂层支架植入相关的支架内血栓形成相关的支架内血栓形成.”Christopher Cannon MDStaff cardiologistBrigham and Womens HospitalBoston,MA2006年ACC专题讨论会专家相关言论专家观点专家观点“在在BASKET LATEB
9、ASKET LATE研究中研究中,血栓形成相关的心梗和猝死在植入药物涂层支血栓形成相关的心梗和猝死在植入药物涂层支架的患者中的发生率高于裸金属支架；架的患者中的发生率高于裸金属支架；当采用药物涂层支架时当采用药物涂层支架时,氯吡格氯吡格雷可能应维持应用雷可能应维持应用18-2418-24个月个月。任何。任何1 1年内做过支架的患者都应该使用氯年内做过支架的患者都应该使用氯吡格雷阿司匹林。既往有脑血管疾病史吡格雷阿司匹林。既往有脑血管疾病史/复发的患者，可能多个血管复发的患者，可能多个血管床受影响，需要使用联合氯吡格雷阿司匹林治疗。床受影响，需要使用联合氯吡格雷阿司匹林治疗。”Valentin
10、Fuster MDDirector,Cardiovascular InstituteMount Sinai Medical CenterNew York,NYDES后后双重抗血小板治疗多久为最佳？双重抗血小板治疗多久为最佳？至少1年1年以上?终身?药物支架后应用氯吡格雷的长期临床效益药物支架后应用氯吡格雷的长期临床效益Eisenstein,JAMA.2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179)DES至少使用至少使用6个月氯吡格雷的患者，长期死亡率个月氯吡格雷的患者，长期死亡率/MI低于未用者低于未用者Eisenstein,JAMA.2007;297:(d
11、oi:10.1001/jama.297.2.joc60179)药物支架后应用氯吡格雷的长期临床效益药物支架后应用氯吡格雷的长期临床效益DES至少使用至少使用12个月氯吡格雷的患者，长期死亡率个月氯吡格雷的患者，长期死亡率/MI低于未用者低于未用者Circulation.2007;115:813-818这项建议强调，药物洗脱支架植入后双重抗血小板治疗这项建议强调，药物洗脱支架植入后双重抗血小板治疗这项建议强调，药物洗脱支架植入后双重抗血小板治疗这项建议强调，药物洗脱支架植入后双重抗血小板治疗至少至少至少至少持续持续持续持续1212个月个月个月个月的重要性的重要性的重要性的重要性200720072
12、007年美国心脏协会、美国心脏病学院、心血管血管造影和介年美国心脏协会、美国心脏病学院、心血管血管造影和介年美国心脏协会、美国心脏病学院、心血管血管造影和介入学会、美国外科学院和美国牙科协会以及美国医师协会代表入学会、美国外科学院和美国牙科协会以及美国医师协会代表入学会、美国外科学院和美国牙科协会以及美国医师协会代表联合推出的科学建议联合推出的科学建议联合推出的科学建议2007年年AHA/ACC NSTE-ACS 指南指南2007年年ACC/AHA重点更新的重点更新的PCI指南指南I IIa IIb III置入置入BMS的患者，阿司匹林的患者，阿司匹林162325mg应至少持应至少持续续1个月
13、，然后维持剂量个月，然后维持剂量75162mg.氯吡格雷氯吡格雷75mg/天应天应至少使用至少使用1个月，最好持续个月，最好持续1年。年。所有置入所有置入DES的的PCI患者，氯吡格雷患者，氯吡格雷75mg/天应天应至少至少持续使用持续使用12个月。个月。B BB B支架植入支架植入支架植入支架植入(特别是特别是特别是特别是DES)DES)后后后后双重抗血小板治疗至少持续双重抗血小板治疗至少持续双重抗血小板治疗至少持续双重抗血小板治疗至少持续1212个月个月个月个月置入置入DES的患者，可以考虑延长氯吡格雷治疗的患者，可以考虑延长氯吡格雷治疗超过超过1年年 C C2007年年ACC/AHA重点
14、更新的重点更新的PCI指南指南新！新！新！新！所有患者立即给予所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持剂量治疗。维持剂量治疗。除非有极高出血风险，否则除非有极高出血风险，否则应维应维持使用持使用12个月个月A A2007年年ESC NSTE-ACS指南指南 CONCLUSIONLong-term efficacy of DES is persistent and the safety of DES is confirmed by meta-analysis based on patients level Late stent thrombosi
15、s after DES implantation has emerged as a concerning entity Indication for DES stenting Proper dual antiplatelet therapy,at least 1yearFor high risk patients or lesions,dual antiplatelet therapy may be longer than 1 yearThank youSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVn
16、Zq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3
17、F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiU
18、lXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMdPhSkWkWnZq$u*x
19、-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMd
20、PgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&
21、v)z0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%u(y+B3B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H
22、8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWn
23、Zq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZrZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0
24、C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfR
25、iUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXoXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u
26、(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7Ja
27、MePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq!t*w*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmY
28、p!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E
29、6H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePh
30、TkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhQhTlWo#r%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&
31、w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0