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1、CRRTCRRT的相关知识青大附院心外ICU 胡文鹏什么是CRRTCRRT？n Continuous Renal Replacement Therapy缩写，即连续肾脏替代疗法n相关概念：是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续，缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。n最新定义：CRRT是指每日持续24小时或目标持续24小时的替代受损肾脏功能的体外血液净化治疗CRRTCRRT适应症肾脏疾病肾脏疾病 1.急性肾衰(ARF)1）ARF合并高钾血症、酸中毒、肺水肿2）ARF合并心力衰竭3）ARF合并脑水肿4）ARF合并高分解代谢5）ARF合并ARDS6）血流动力学不稳定7）心脏外科手术后8）心肌梗死
2、9）脓毒症CRRTCRRT适应症2.慢性肾衰维持性血液透析1）急性肺水肿2）血流动力学不稳定3.少尿患者而又需要大量补液时1）全静脉营养2）各种药物治疗CRRTCRRT适应症4.慢性液体潴留1）肾性水肿2）腹水5.酸碱和电解质紊乱1）代谢性酸中毒2）代谢性碱中毒3）低钠血症4）高钠血症5）高钾血症CRRTCRRT适应症二、非肾脏疾病1.全身炎症反应综合征2.多器官功能障碍综合征3.急性呼吸窘迫综合征4.挤压综合征5.乳酸酸中毒6.急性坏死性胰腺炎7.心肺旁路8.慢性心力衰竭9.肝性脑病10.药物或毒物中毒CRRTCRRT治疗目标临床应用目标临床应用目标：清除体内过多水分，清除体内代谢废物、毒物
3、，纠正水电解质紊乱，确保营养支持，促进肾功能恢复及清除各种细胞因子、炎症介质。CRRTCRRT治疗原理n弥散 n对流 n吸附 CRRTCRRT治疗原理n弥散 在溶液中溶质总是从浓度高的部位向浓度低部位移动，它是依靠浓度梯度差进行物质移动的过程。小分子物质 NaCl 尿素 肌酐 磷酸 尿酸 葡萄糖溶质直径小于半透膜直径 溶质可自由通过CRRTCRRT治疗原理n对流 指在溶液中溶剂随压力梯度差移动，而溶质（小）不受其分子量和浓度梯度的影响随溶剂移动方向而移动的过程。（有些溶质直径大于半透膜直径，为了达到半透膜两侧浓度平衡，溶剂发生移动）CRRTCRRT治疗原理n吸附 通过正负电荷的相互作用或范德华
4、力和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附。在血透中，选择性地吸附于透析膜表面，使这些致病物质被清除，从而达到治疗目的。特殊分子(炎症介质、细胞因子、内毒素)n有些半透膜带有吸附特性CRRTCRRT治疗原理透析器（滤柱）机制机制清除物质清除物质弥散(diffusion)小分子物质(尿素、肌酐、Na+、K+)对流(convection)小分子物质,中分子物质,大分子物质吸附(adsorption)特殊分子(炎症介质、细胞因子、内毒素)常见模式SCUF连续缓慢滤过缓慢对流过量的液体过量的液体 CVVH连续静静脉血液滤过对流用于对流清除过量中用于对流清除过量中/大大分子废物，和平衡电解质、分子废物，和平衡
5、电解质、酸酸/碱和过量液体碱和过量液体CVVHD连续静静脉血液透析弥散 用于弥散清除过量小分用于弥散清除过量小分子废物，和平衡电解质、子废物，和平衡电解质、酸酸/碱和过量液体碱和过量液体CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过弥散+对流用于弥散清除过量小分子用于弥散清除过量小分子废物，清除中废物，清除中/大分子，大分子，以及平衡电解质、酸以及平衡电解质、酸/碱碱和过量液体和过量液体SCUFSCUFn缓慢超滤n不需置换液n清除溶质有限CVVHCVVHn目前最常用的临床治疗方法之一n目标:通过对流清除溶质和安全清除体内液体CVVHCVVH前稀释vsvs后稀释n前稀释：肝素用量少 出血发生率低 滤器使用
6、时间长。滤过液中溶质浓度低于血浆，置换液用量大。n后稀释：血液与滤过液中溶质的浓度基本相等，节省置换液用量，容易发生凝血。CVVHDCVVHDn反向流动弥散作用n需要透析液，不需置换液n对小分子的清除高于CVVH，但对中大分子溶质的清除不如CVVHCVVHDCVVHDCVVHDFCVVHDFn对流+弥散n需要置换液和透析液n对大、中、小分子物质清除能力100ml/min100ml/min）无有效降低无有效降低 应在应在15min15min内更换配套或停止治疗内更换配套或停止治疗TMP TMP P P增高滤器正在阻塞中滤器正在阻塞中 （比最初数值）（比最初数值）TMPTMP增加的幅度增加的幅度1
7、50mmHg150mmHgP P增加的幅度增加的幅度100mmHg100mmHgTMPTMP太高：太高：+350mmHg+350mmHg TMPTMP过度：过度：+450mmHg+450mmHg（滤膜最高可接受的跨膜压）（滤膜最高可接受的跨膜压）CRRTCRRT结束下机确认病人病情备好回血用无菌盐水脱开动脉端,连接无菌盐水，封闭动脉管路,将管路中残留的血液回至体内回血完毕卸下管道仪器维护CRRTCRRT导管护理n静脉置管护理 妥善固定，妥善固定，敷料定时时更换，严格无菌操作。敷料定时时更换，严格无菌操作。每次血滤前用空针吸尽导管内含有肝素的血液，再用生理盐水冲洗管每次血滤前用空针吸尽导管内含有
8、肝素的血液，再用生理盐水冲洗管道，确保通畅；道，确保通畅；治疗结束后，先用治疗结束后，先用NS20ml快速冲净管路中残留血液，然后采用正压快速冲净管路中残留血液，然后采用正压法肝素封管，（法肝素封管，（NS3ml+肝素肝素2ml）各腔管路分别快速注入）各腔管路分别快速注入1.21.4mL，并应定期采用肝素生理盐水给血管导管进行正压冲洗；，并应定期采用肝素生理盐水给血管导管进行正压冲洗；下次下次治疗前，务必回抽管内的肝素治疗前，务必回抽管内的肝素外脱的导管，禁止再次插入体内；不应经由留置的血滤用血管导管采外脱的导管，禁止再次插入体内；不应经由留置的血滤用血管导管采血和输液血和输液。让我们一起努力，心外让我们一起努力，心外ICUICU明天会更好！明天会更好！